дивертикули стравоходу

Для виявлення дивертикула стравоходу, його локалізації, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування, необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис гастроскопії, рентгена стравоходу і шлунка з барієм, бажано УЗД органів черевної порожнини, необхідно вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Дивертикул стравоходу - це випинання підслизового шару і слизової оболонки стінки стравоходу через дефект його м'язової оболонки.

Перший опис дивертикулів стравоходу зробив англійським анатом Ludlow (1764). Наш російський вчений Рокитанський (1840) розділив всі стравоходу дивертикули на пульсіонние і тракційні і описав епібронхіальние дивертикули. Німецький вчений Zenker (1877) дав характеристику стравохідно-глоткових дивертикула.

Дивертикули бувають вродженими і набутими (зустрічаються набагато частіше), останні виникають в результаті запальних змін в стінці органу і оточуючих тканинах.

Рис.1 Розташування дивертикулів стравоходу (1 лівий головний бронх, 2 перибронхіальних дивертикул, 3 трахея, 4 нижній констриктор глотки, 5 дивертикул Ценкера, 6 правий головний бронх, 7 стравохід, 8- Епіфренальний дивертикул, 9 діафрагма, 10 черевна частина стравоходу).

За своїм походженням вони можуть бути Пульсіонние (в основі - підвищення тиску в просвіті органу з подальшим випинанням підслизового шару і слизової оболонки) і тракційними (запальний пери процес навколо стравоходу тягне його стінку на себе з утворенням випинання).

Залежно від локалізації дивертикули стравоходу поділяються на (Рис. 1):
- глоткової-стравоходу (так звані дивертикули Ценкера),
- епібронхіальние (розташовуються в середньому відділі стравоходу, в районі біфуркації - найбільш часта локалізація)
- епіфренальние (розташовуються над діафрагмою).

Дивертикули спостерігаються частіше після 50 років, в основному у чоловіків.

Глоткової - стравохідний (ценкеровський) дивертикул.

Основне значення в патогенезі освіті цього виду дивертикулів має ахалазія (не здатність до розслаблення) перстневидно-глоткової мускулатури, в результаті відбувається порушення розкриття верхнього стравохідного сфінктера у відповідь на ковтання. Надмірне внутрішньопросвітний тиск виштовхує підслизовий шар в утворився м'язовий дефект. Далі дивертикул спускається вниз між задньою стінкою стравоходу і хребтом. Внутрішня поверхня дивертикулу покрита слизовою оболонкою, на ній можуть бути поверхневі ерозії, вогнища запалення і рубці.

Клініка і діагностика глоткової - стравохідного дивертикула.

Невеликі дивертикули виявляються почуттям першіння в горлі, сухим кашлем, відчуттям стороннього тіла, підвищеним слиновиділенням. При наповненні його їжею може розвиватися порушення ковтання (дисфагія). На шиї може з'являтися випинання, особливо при відведенні голови назад. У міру збільшення розмірів дивертикула з'являється спонтанний закид неперетравленої їжі з просвіту дивертикулу в стравохід. В результаті здавлювання трахеї може з'являтися утруднення дихання, а при стисненні поворотного нерва поява осиплости голосу. При тривалій затримці їжі в дивертикулі з'являється гнильний запах з рота. Всі ці прояви приводять до порушення харчування і втрати ваги.

Пучков К.В., Іванов В.В. та ін. Технологія дозованого ЛІГІР електротермічного впливу на етапах лапароскопічних операцій: монографія. - М .: ІД Медпрактика, 2005. - 176 с

Пучков К.В., Баків В.С., Іванов В.В. Симультанні лапароскопічні оперативні втручання в хірургії та гінекології: Монографія. - М .: ІД Медпрактика, 2005. - 168 с.

Пучков К.В., Родіченко Д.С. Ручний шов в ендоскопічної хірургії: монографія. - М .: Медпрактика, 2004. - 140 с.

Ценкеровський дивертикули можуть ускладнюватися розвитком дивертикулита (запалення стінки), далі флегмоной шиї, медіастинітом, розвитком стравохідного свища і т. Д. Регургітація (закид) і аспірація (попадання в дихальні шляхи) вмісту дивертикула призводять до хронічних бронхітів, повторних пневмоній, абсцесів легких. Може виникнути кровотеча з ерозованою слизової оболонки дивертикула, розвиток в ньому поліпів і раку слизової.

Діагностика дивертикулів Ценкера.

Глоткової-стравоходу дивертикули іноді можна виявити при огляді та пальпації шиї. Випинання має м'яку консистенцію, зменшується при натисканні, після прийому води при перкусії над ним можна визначити шум плескоту.

Основним методом діагностики є контрастне рентгенологічне дослідження, яке встановлює наявність дивертикула, ширину шийки, тривалість затримки в ньому барію, ступінь порушення прохідності стравоходу, ознаки розвитку в дивертикулі поліпа і раку, формування стравохідно-бронхіального і стравохідно-медіастинальної свищів. Фіброендоскопічні дослідження дає можливість встановити наявність дивертикула, виявити виразка його слизової оболонки, наявність кровотечі, діагностувати поліп або рак в дивертикулі. У зв'язку з високим ризиком перфорації дивертикулу стравоходу езофагоскопію треба проводити з великою обережністю.

Оптимально виконати езофагоманометріі - дослідження стравохідної моторики. Пацієнтам з коронарними симптомами проводять консультацію кардіолога, дослідження ЕКГ, холтерівське моніторування, ЕхоКГ.

Диференціальна діагностика дивертикулу стравоходу проводиться з ГЕРБ, езофагоспазмом, грижею стравохідного отвору діафрагми, стриктура стравоходу, ахалазії кардії, рак стравоходу, кістою середостіння, стенокардією, ІХС.

Лікування дивертикулів стравоходу

При невеликих розмірах дивертикулів, відсутності ускладнень, абсолютних протипоказання до хірургічного лікування проводять консервативну терапію, спрямовану на профілактику затримки харчових мас в дивертикулі і зменшення можливості розвитку дивертикулита.

Консервативна терапія включає дотримання режиму харчування і дієти. Їжа повинна бути теплою, протертою, не дратує слизову оболонку. Бажано приймати їжу дрібними порціями, до 6 разів на добу. Після кожного прийому їжі хворий випиває до 100-200 мл мінеральної води або іншої підігрітою рідини і проводить постуральний дренаж дивертикула (дренаж положенням тіла). При наявності езофагіту додаються медикаментозна терапія.

Хірургічне лікування глоткової - стравохідних (ценкеровський) дивертикулів.

Показання до хірургічного лікування такі: ускладнення (перфорація, пенетрація, кровотеча, стеноз стравоходу, рак, розвиток свищів), великі дивертикули, ускладнені хоча б короткочасної затримкою в них харчових мас, тривала затримка їжі в дивертикулі незалежно від його розмірів. Чи не ефективність консервативної терапії.

Суть хірургічного лікування полягає в повному видаленні дивертикула (відсікання від стравоходу, з наступним ушиванням стінки органу) - дівертікулектоміі: виділяють дивертикул з навколишніх тканин до шийки, виробляють міотомія, січуть його і вшивають отвір в стінці стравоходу.

Глоткової-стравоходу дивертикули ми виділяємо з шийного доступу. Косметичний розріз шкіри проводимо в проекції переднього краю лівої грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Мобілізуємо ліву частку щитовидної залози, відводимо її медіально, судинно-нервовий пучок - латерально. Перед операцією в стравохід вводять товстий зонд, що значно полегшує проведення хірургічного лікування дивертикулів стравоходу. Потім виконуємо екстрамукозную езофагоміотомію довжиною кілька сантиметрів, стежачи за тим, щоб були пересічені всі волокна m. cricopharyngeus (крікофарінгеальная міотомія). Дивертикул виділяємо до шийки і прошиває його підставу ендоскопічним сшивающим апаратом EndoGia-30 (Швейцарія). Препарат відправляємо на патогістологічне дослідження. Загальна тривалість перебування в клініці 2-3 дня. Харчуватися можна через 1-2 дня.

епіфренальние дивертикули

Епіфренальние дивертикули, зазвичай пульсіонние, розташовуються по задній або правої стінці стравоходу на 2-11 см вище діафрагми. Дивертикули мають кулясту або грибовидную форму. Провідне значення в освіті епіфренальние дивертикулів мають такі фактори: слабкість м'язової стінки, підвищення внутрішньо-стравохідного тиску і тиску харчової грудки на слабкі ділянки стінки стравоходу. Слабкість м'язової оболонки може вродженою чи набутою. Підвищення внутрішньо-стравохідного тиску виникає внаслідок некоординованою перистальтики стравоходу і його нижнього сфінктера.

Симптоми і клінічні прояви епіфренальние дивертикулів

Майже половина епіфренальние дивертикулів виявляються випадково, як рентгенологічна знахідка. Зазвичай це дивертикули діаметром до 2-3 см. При епіфренальние дивертикулах пацієнти скаржаться на відчуття тяжкості, біль в нижній частині грудини або в області мечоподібного відростка, прогресуючому порушенні ковтання. У частини хворих спостерігаються аерофагія, гнильний запах з рота, відрижка старої розклалася їжею. У деяких випадках можуть виникати напади бронхіальної астми, стенокардії. Виразність симптомів захворювання залежить від розмірів дивертикула і ступеня його наповнення харчовими масами.

Показання до оперативного втручання при епіфренальние дивертикулах не відрізняються від лікування дивертикулів Ценкера. Операція показана при ускладненнях: перфорація, пенетрація, кровотеча, стеноз стравоходу, рак, розвиток свищів, великі дивертикули, ускладнені хоча б короткочасної затримкою в них харчових мас, тривала затримка їжі в дивертикулі незалежно від його розмірів. Відсутність ефективності від консервативної терапії.

Дуже важливо! Особливістю мого підходу до вибору тактики лікування пацієнтів з дивертикулами стравоходу є більш раннє визначення показань до оперативного лікування лапароскопічним методом (через кілька проколів черевної стінки), не чекаючи розвитку ускладнень і не витрачаючи час на даремні консервативні методи лікування.

Зазвичай традиційний доступ, який використовує більшість клінік, до епіфренальние дивертикула - це виконання лівосторонньої торакотомії по VII - VIII межреберью.

В даний час в хірургії дивертикулів стравоходу все більшого поширення набувають методи їх видалення за допомогою відеоторакоскопічних або лапароскопічної (що ще менш травматично) технік.

Мій досвід лікування пацієнтів з дивертикулами стравоходу, становить понад 14 років. За цей час мені вдалося успішно лапароскопически прооперувати і вилікувати більше 100 пацієнтів.

Дуже важливо! На відміну від інших клінік я використовую малоінвазивний лапароскопічний доступ, який дозволяє без розтину плевральної порожнини виділити Епіфренальний дивертикул на відстані до 8-10 см від кардії, видалити його і надійно закрити рану стравоходу. Для цього підстава дивертикулу я прошиваю ендоскопічним сшивающим апаратом EndoGia-30 (Швейцарія), який дозволяє накладати 3-х рядний титановий шов.

Основою прецизійної техніки безкровного виділення дивертикулу з навколишніх тканин є використання системи дозованого лигирования судин LigaSure (Швейцарія).

Дуже важливо! Видалення дивертикулу стравоходу я завжди роблю під інтраопераційним контролем фіброезофагоскопія, це дозволяє під час операції (шляхом підсвічування) дати хірургу відмінний орієнтир в оточуючих тканинах і головне посікти дивертикул під подвійним візуальним контролем (лапароскопія і фіброізофагоскопія). Такий подвійний контроль, в свою чергу, гарантує повноту його висічення і відсутність звуження просвіту стравоходу після прошивання ніжки дивертикулу сшивающим апаратом.

У разі поєднання епіфренальние дивертикулів і ахалазії кардії, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічного рефлюкс-езофагіту я виконую одночасне симультанное хірургічне втручання: дівертікулектомію і корекцію ГПОД або кардіоміотомію у власній модифікації.

Пацієнт починає ходити на наступний день після операції, через 1-2 дня приймати їжу. Виписується на 3 добу, після контрольної рентгенографії грудної клітини.

Таким чином, чим раніше (до розвитку ускладнень) виконується оперативне втручання з приводу дивертикула стравоходу, тим краще результати лікування.

Глоткової - стравоходу дивертикули оперуються торакальним хірургом доступом на шиї, через косметичний розріз з використанням системи дозованого лигирования судин LigaSure (Швейцарія) для виділення дивертикулу і ендоскопічного зшиває апарату EndoGia-30 (Швейцарія), який дозволяє накладати безпечний 3-х рядний титановий шов на стінку стравоходу.

Мал. 2. Видалення дивертикулу стравоходу за допомогою ендоскопічного зшиває апарату лапароскопічним доступом.

Епіфренальние дивертикули (від 1 до 10 см від кардії) я оперую лапароскопічним способом через проколи, також використовуючи систему дозованого лигирования судин LigaSure (Швейцарія) для виділення дивертикулу і ендоскопічного зшиває апарату EndoGia-30 (Швейцарія) (Рис. 2). При цьому всі етапи виконую під подвійним візуальним контролем - лапароскопічним і фіброезофагоскопіческім з боку просвіту стравоходу.

Всі перераховані вище заходи дозволяють проводити хірургічні втручання при дивертикулах стравоходу надійно, з мінімальною кількістю ускладнень, з коротким терміном госпіталізації і швидким поверненням до нормального життя.

післяопераційне спостереження

Після операції на шкірі живота залишаються 3-4 розрізу довжиною по 5-10 мм. Пацієнти з першого дня починають вставати з ліжка, пити, а на другу добу приймати рідку теплу їжу. Виписка зі стаціонару проводиться на 3-4 день залежно від тяжкості захворювання. До роботи пацієнт може приступити через 2 - 3 тижні. Сувору дієту слід дотримуватися протягом півтора-двох місяців, більш м'яку - протягом 2-3 місяців. Далі, як правило, пацієнт веде звичайний спосіб життя - без медикаментів і дотримання дієти.

За бажанням пацієнтів, в клініці перед операцією можна пройти повне обстеження, для визначення оптимальної тактики лікування та вибору методу оперативного втручання.