MEDISON.RU - УЗД-моніторинг химиолучевого лікування хворих на рак шийки матки - Мінько Б.А.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Актуальність складної і багатопланової проблеми раку шийки матки обумовлена ​​високими показниками захворюваності та незадовільними результатами лікування, особливо місцево-поширених форм захворювання. Щорічно в Російській Федерації захворює 12000 і вмирає не менше 6000 жінок від раку шийки матки [1]. Значні труднощі лікування хворих місцево-поширеними формами захворювання, питома вага яких зростає в останні роки, диктують необхідність розробки нових підходів до терапії. Важливим компонентом комбінованого химиолучевого лікування є застосування сучасних методів моніторингу для своєчасної корекції планів лікування хворих і оцінки ефективності лікувальних заходів. Першорядне значення в діагностиці раку шийки матки має клінічне обстеження, доповнене спеціальними методами дослідження з обов'язковим гістологічним підтвердженням діагнозу [2].

У випадках розвинувся раку для точного визначення стадії захворювання, крім огляду в дзеркалах і бімануального обстеження, використовують ультразвуковий метод дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ), радіонуклідні методи дослідження. Однак, незважаючи на високу діагностичну значимість сучасних променевих методів, досить складно отримати повний обсяг необхідної інформації про характер місцевих змін тканин при раку шийки матки, ступеня васкуляризації пухлини, а також про функціональний стан оточуючих органів [3].

Найбільш поширеним і інформативним методом дослідження при захворюваннях органів малого таза у жінок є УЗД. Трансабдомінальне УЗД через наповнений сечовий міхур дозволяє впевнено діагностувати більшість захворювань матки і придатків [4]. Великими діагностичними можливостями в оцінці тканин досліджуваних органів має трансвагинальное дослідження. При цьому доступі з'являється можливість чітко візуалізувати навіть дрібні фіброматозні вузли шиї і тіла матки, аденоміоз, оцінювати стан ендометрія, цервікального каналу та стінок піхви, а також зміни яєчників і в більшості випадків маткових труб. З метою безпечної діагностики поширених пухлин шийки матки краще використовувати трансректальний доступ (ТРУЗІ), який якісно практично не відрізняється від трансвагинального дослідження. Застосування інтракорпоральних методик підвищує точність ехографії при раку шийки матки в оцінці розмірів пухлини і глибини її інвазії в центральні відділи, особливо при ізоехогенние і змішаної ехогенності формах пухлини [5].

Використання сучасних ультразвукових апаратів з отриманням зображень високої якості дозволяє проводити уточнюючу діагностику доброякісних поліпів цервікального каналу розмірами, що перевищують 0,5 см і карциноми шийки матки стадій T1a і T1б. Висока інформативність, простота проведення, можливість багаторазового повторення забезпечують УЗД пріоритет серед інших методів візуалізації в визначенні стадії захворювання і при моніторингу в процесі проведеного лікування. За допомогою УЗД у хворих на рак шийки матки проводять оцінку зміни форми, ехоструктури, визначають її розміри і обсяг, уточнюють взаємовідношення шийки матки з тілом матки і піхвою. Оцінюють ступінь поширення пухлини в навколишню клітковину, суміжні органи або метастатичні зміни в регіонарних лімфатичних вузлах, печінці, заочеревинномупросторі, що в цілому забезпечує достатньо точне визначення стадії пухлинного процесу [6].

Додаткову діагностичну інформацію про характер патологічних змін органів малого таза у жінок можна отримати при оцінці кровотоку в маткових і яєчникових артеріях при використанні імпульсної доплерографії [7].

З клінічної точки зору при местнораспространенном раку шийки матки велике значення має характер його внутрішньоорганного кровопостачання, ступінь якого можливо оцінити з застосуванням нових ультразвукових методик, зокрема, кольоровому і енергетичному допплеровском картировании ( КДК і ЕК) в поєднанні з тривимірною реконструкцією зображень. Чітка візуалізація дрібних судин шийки матки можлива при використанні енергетичного допплерівського картування . Застосування тривимірної реконструкції в режимі енергетичного допплерівського картування дозволяє отримувати більш насичену судинами картину, візуалізувати всю судинну систему шийки матки і виявляти зони патологічного росту.

Відомо, що рак шийки матки в залежності від гістологічної будови пухлини може характеризуватися як гіпер- так і гіповаскулярізаціей. Однак при будь-якому вигляді пухлинного ураження відбувається новоутворення патологічних судин зі зміненою інтиму. Макроскопічно для пухлинних судин характерно патологічне розгалуження, різний калібр, звивистою хід, сліпі кишені замість кінцевих артеріол. Комплексна ультразвукова діагностика раку шийки матки з використанням сучасних методик дозволяє точно оцінити ступінь і характер васкуляризації пухлини, а це значною мірою визначає лікарську тактику на всіх етапах лікування.

Метою цього дослідження було визначення можливостей ультразвукової ангіографії з використанням енергетичного допплерівського картування і тривимірної реконструкції зображення в оцінці ефективності комбінованого химиолучевого лікування раку шийки матки.

матеріали та методи

УЗД виконувались на цифровому ультразвуковому апараті SonoАce-8000 фірми Medison. Для вивчення тривимірних ехограм ми використовували програму 3D VIEW 3,4, яка володіє високою функціональністю і дозволяє поєднувати окремі режими зображень. При первинному зверненні і наступному спостереженні в процесі лікування 25 хворих були обстежені за певною програмою з використанням новітніх ультразвукових методик.

На першому етапі після попереднього природного наповнення сечового міхура виконувалося трансабдоминальное УЗД датчиком 3,5 МГц. Це дозволяло оцінити стан паренхіматозних органів, сечовивідних шляхів, заочеревинного простору і органів малого тазу. Проводили детальний огляд шийки матки, визначали її розміри і обсяг, оцінювали взаємовідношення з оточуючими органами і тканинами, відзначали наявність або відсутність вільної рідини. Особливу увагу звертали на стан клубових і парааортальних лімфатичних вузлів.

На другому етапі всім хворим виконували ТРУЗІ конвексним внутрішньопорожнинних датчиком з частотою 7,5 МГц. Для оцінки ступеня васкуляризації шийки матки використовували методики УЗ-ангіографії з тривимірною реконструкцією судин, зображення яких було отримано в режимі енергетичного допплерівського картування. Дослідження виконували методом "вільної" руки, для чого виробляли плавне і рівномірний обертальний руху датчика навколо своєї осі в довільно обраному напрямку на кут 50-70 °. Рівномірний переміщення датчика в період сканування забезпечувало отримання серії вихідних ехограм у вигляді паралельних зрізів області подальшої реконструкції і виключало можливі артефакти. У більшості хворих після автоматичного конвертування шийки матки її судинна мережа могла бути візуалізувати в єдиному об'ємному блоці.

Для поліпшення якості одержуваного зображення в процесі аналізу застосовували різні алгоритми його обробки. Підбирали оптимальну інтенсивність режиму енергетичного допплерівського картування з одночасним використанням режимів прозорою або поверхневої візуалізації. Поєднання різних режимів всочетаніі зі збільшенням або зменшенням прозорості дозволяло виділити найбільш інформативні зображення, що характеризують зміни шийки матки і ступінь її патологічної васкуляризації. Надалі проводили пошарове дослідження об'ємного блоку з максимально точною оцінкою стану кровопостачання шийки матки, про який судили за кількістю і формою візуалізуються дрібних судин. Використання функції електронного скальпеля дозволяло виділяти з об'ємного блоку окремі частини шийки матки і отримувати наочне уявлення про їх внутрішню структуру і характер неоангіоархітектонікі. При оцінці просторового розподілу судин шийки матки вивчали їх тривимірне зображення під різними кутами зору або з використанням кінопетлі.

З метою об'єктивізації відомостей про зміну ступеня васкуляризації шийки матки у всіх хворих при УЗ-ангіографії проводили побудова гістограм окремо вибраних областей шийки матки з використанням амплітудної оцінки акустичних параметрів відбитих ехогафіческіх сигналів, виражених в децибелах. Цю функцію не дозволяло кількісно оцінити навіть незначні зміни ступеня васкуляризації пухлини при динамічному спостереженні за хворими в процесі лікування.

Висновок про динаміку регресії обсягу пухлини і зміні ступеня її васкуляризації під впливом химиолучевого лікування у обстежених хворих давали на підставі вивчення ультразвукових зображень, одержуваних на всіх етапах дослідження. Використання системи архівування дозволяло окремі зображення фіксувати у вигляді графічних файлів, а також створювати індивідуальну карту пацієнта. В процесі моніторування хворих на рак шийки матки при повторних ультразвукових дослідженнях знову одержувані ехограми порівнювали з попередніми.

Результати дослідження

Ехографіческі з використанням методик УЗ-ангіографії і тривимірної реконструкції зображень були обстежені 25 пацієнток з гістологічно верифікованим діагнозом - рак шийки матки, що проходили лікування у відділенні радіохірургічною гінекології ЦНІРРІ МОЗ РФ (кер. Професор В.Л. Винокуров). Середній вік пацієнток склав 54,9. З них у віці до 35 років були 4 жінки. В результаті комплексного клінічного та променевого обстеження хворих при первинному зверненні рак II стадії встановлений у 4 пацієнток, III - у 8 хворих. Розподіл пацієнток за стадіями захворювання було наступним: Ib - 1, IIа-b - 4, IIIа-b - 8, IV - 2. Обсяг шийки матки до початку лікування варіював від 21 до 106 см³, в середньому 48 см³. При I стадії середній обсяг склав 17,3 см³, II - 44 см³, III - 46 см³, IV - 69 см³.

За гістологічною структурою плоскоклітинний незроговілий рак виявлено у 18 пацієнток, у 6 - плоскоклітинний зроговілий рак і у 1 хворий виявлено аденокарцинома. Екзофітна форма зростання спостерігалася в 8 (32%) випадках, інфільтративна - в 7 (28%) і у 10 (40%) пацієнток - змішана форма росту. Параметральну варіант поширення пухлини визначався у 8 (32%), параметральной-вагінальний - у 10 (40%), матково-параметральну - у 3 (12%), параметральной-вагінально-матковий - у 4 (16%) жінок.

При аналізі ехоструктури в режимі сірої шкали при раку шийки матки Іа стадії патогномонічні ультразвукові критерії були відсутні. Починаючи з Ib стадії, в структурі шийки матки визначався первинний пухлинний осередок переважно гіпоехогенної структури, неправильної форми з нерівними нечіткими контурами.

У нашому дослідженні при використанні режиму енергетичного допплерівського картування пухлинний кровотік виявлено в 22 (88%) випадках і характеризувався наявністю хаотично розташованих, з різною інтенсивністю забарвлення колірних локусів як в центрі, так і по периферії пухлини. Гіперваскулярний тип кровотоку визначався у 15 обстежуваних, помірно васкулярний - у 7 і гіповаскулярний - у 3.

Всі хворі отримували комбіноване хіміопроменеве лікування, яке на першому етапі включало реґіонарну внутрішньоартеріальну хіміотерапію з емболізація внутрішніх клубових або маткових артерій з обох сторін, і на другому етапі - комбіновану променеву терапію (СЛТ). Рентгеноендоваскулярна оклюзія живлять пухлину судин була ефективним методом гемостазу при кровотечі у хворих з місцево-поширеним раком шийки матки. Виконання регионарной внутрішньоартеріальної хіміоемболізаціі в якості першого етапу лікування сприяло не тільки гемостазу, а й значного зменшення обсягу пухлини шийки матки, що створювало більш сприятливі умови для проведення СЛТ.

СЛТ проводилася в якості другого етапу химиолучевого лікування і складалася з двох компонентів: внутриполостного і дистанційного опромінення. Внутрішньопорожнинна променева терапія була основним компонентом поєднаної променевої терапії раку шийки матки і проводилася з метою опромінення первинного пухлинного вогнища на гамма-терапевтичному апараті АГАТ-ВУ з джерелом високої активності 60З. Опромінення виконувалося за загальноприйнятими схемами фракціонування разової поглинутої дози в точках А до сумарної осередкової дози до 49-50 Гр. Дистанційна променева терапія проводилася на гамма.терапевтіческом апараті РОКУС-М або прискорювачі високих енергій СЛ-75-5МТ в статичному режимі по 2-польної і 4-польної методикам при традиційному фракціонуванні дози і була призначена для впливу на область инфильтрированной пухлиною параметральной клітковини малого таза і зони регіонарного лімфогенного метастазування. Сумарна поглинена доза в параметральну відділах малого таза від дистанційного опромінення становила 40-46 Гр.

Комплексне УЗД проводилося за розробленим нами протоколу: до початку лікування, через 7-10 днів після проведення рентгеноендоваскулярна втручання, перед початком і в середині курсу СЛТ, в кінці химиолучевого лікування і через 1 міс після його закінчення.

Для оцінки ефективності проведеної терапії нами використовувалися такі критерії: обсяг шийки матки, см³, зміна ехоструктури пухлини, ступінь її васкуляризації, вираженість інфільтративних змін.

Мал. 1. Ехотомограмма шийки матки, трансабдоминальное сканування до і після лікування.

а) Рак шийки матки II стадії, неоднорідна, збільшена в обсязі шийка.

б) Однорідна ізоехогенние шийка матки нормальних розмірів.

За даними УЗ-моніторингу після регіонарної внутрішньоартеріальної хіміоемболізаціі, виробленої в якості першого етапу химиолучевого лікування, у пацієнток був відзначений значний регрес пухлини шийки матки - зменшення її об'єму в середньому на 50% від початкового (рис. 1, 2). Суттєве зменшення кількості візуалізуються внутрішньопухлинне судин у відповідь на СЛТ констатовано у 16 ​​(64%) хворих. Загальний відсоток зменшення обсяг шийки матки після курсу СЛТ більше 50% відзначений у 15 (60%) хворих, менш 50% у 8 (32%), у 2 (8%) на тлі проведеного лікування спостерігалася негативна динаміка. У процесі і після закінчення курсу СЛТ визначалося зменшення ступеня інфільтративних змін. Структура пухлини візуалізувалася як неоднорідна з наявністю множинних гіперехогенних включень лінійної форми або ділянки підвищеної ехогенності, так званої зони "инициального" фіброзу. При оцінці васкуляризації визначалося зменшення кількості візуалізуються судин пухлинного вогнища аж до повного їх зникнення. У більшості хворих зменшення обсягу пухлини в процесі комбінованого химиолучевого лікування відбувалося паралельно і пропорційно зниженню ступеня її васкуляризації. В 1 випадку при наявності гіперваскулярізірованной пухлини виникла необхідність проведення повторної внутрішньоартеріальної хіміоемболізаціі в кінці лікування. В іншому спостереженні повторна внутрішньоартеріальна хіміоемболізація клубовихартерій у хворої була виконана за рецидив захворювання і наявності пухлини в культі матки.

Мал. 2. ТРУЗІ в режимі енергетичного доплера і тривимірна реконструкція судин шийки матки.

а) Гіперваскуляний характер пухлинного ураження.

б) 3-й день після двосторонньої внутрішньоартеріальної хіміоемболізаціі клубовихартерій.

в) У середині циклу поєднаної променевої терапії. Значне збіднення судинного малюнка.

г) Після лікування: судини шийки не візуалізується.

При оцінці акустичних параметрів інтенсивності сигналу шийки матки в динаміці на тлі проведеного лікування по виконаним гістограм з використанням режиму енергетичного допплерівського картування зменшення кількості візуалізуються судин супроводжувалося закономірним підвищенням інтенсивності сигналу, що могло бути виражено кількісно і відображало ступінь фіброзних змін і зниження васкуляризації. Індекс васкуляризації в наведеному клінічному прикладі за час лікування знизився з 5,25 до 0,47%.

Висновки

Проведене дослідження показує, що комплексне УЗД з використанням енергетичного допплерівського картування і подальшої тривимірної реконструкцією зображення є високоінформативним методом, який може бути використаний для моніторингу в процесі комбінованого химиолучевого лікування хворих на рак шийки матки, що дозволяє отримувати об'єктивну інформацію про динаміку регресу обсягу і ступеня зміни кровопостачання пухлини . Уточнена ехосеміотіка і ультразвукова ангіогафіческая картина раку шийки матки сприяє підвищенню якості діагностики при індивідуальній оцінці параметрів пухлинного процесу на всіх етапах проведеного лікування, в тому числі ефективності рентгеноендоваскулярна втручань, і дозволяє прогнозувати перебіг захворювання.

література

1. Злоякісні новоутворення в Росії в 1998 р (захворюваність і смертність) / Под ред. Чіссова В.І., Старинського В.В., Ременник Л.В. - М., 2000. - 284с.
2. Бохман Я.В. Керівництво по онкогінекології. Л .: Медицина, 1989. - 464с.
3. Зубарєв А.В. Діагностичний ультразвук. М .: Реальний час, 1999. - С.83-94.
4. Чекалова М.А., Зуєв В.М. Ультразвукова діагностика в онкогінекології. - М .: Російський лікар, 2004. - 92с.
5. Szantho A., Szabo I., Nemet J. et al. Transvaginal color Doppler for assesssment of uterine tumor vascularity // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol.4. - Suppl.1. - P.68.
6. Greco P., Cormio G., Vimercati A. et al. Transvaginal color Doppler sonography in predicting the response to chemotherapy in advanced cervical cancer // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol.9. N1. - P.49-52.
7. Федорова Е.В., Ліпман А.Д. Застосування кольорового допплерівського картування і допплерометрії в гінекології. - М .: Відар, 2002. - 100с.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.