Особливості туберкульозу у дітей в? XXI столітті, досягнення і перспективи в області профілактики і діагностики

1. Висновок

Туберкульоз - це широко поширене в світі інфекційне захворювання. За даними ВООЗ, близько третини населення земної кулі інфіковано M. tuberculosis. Велика частина інфікованих людей переносять латентні форми туберкульозу. Активація латентної інфекції відбувається в умовах імунодефіцитного стану (стрес, голодування, тривала глюкокортикоїдних терапія, ВІЛ-інфекція та ін.). У свою чергу, збудник інфекції - мікобактерія туберкульозу - сприяє подальшому поглибленню імунодефіцитного стану [1]. Все це призводить до збереження проблеми туберкульозу, незважаючи на всі проведені заходи в боротьбі з цією інфекцією. Близько 1 млн хворих - діти у віці до 15 років, або 11% від усіх нових випадків захворювання. У різних країнах на частку дітей припадає від 3% до 25% загального числа хворих на туберкульоз [15].

Захворюваність дітей на туберкульоз вважається важливим прогностичним епідеміологічним показником, що відображає загальну епідемічну ситуацію з туберкульозу в регіоні. Це пов'язано з тим, що туберкульоз у дітей виникає найчастіше безпосередньо після контакту з джерелом інфекції. Загальновідомо, що боротьба з туберкульозом ґрунтується на трьох принципах: по-перше, баскому коні й ранньому встановленні діагнозу; по-друге, негайне початку ефективного лікування, яке повинно моніторувати до кінця, і, по-третє, припинення передачі інфекції. Без вирішення цих проблем впоратися з поширенням інфекції неможливо. Так що ж відбувається з туберкульозом в даний час в Росії? Яка епідемічна ситуація? І що нового з'явилося в наукових дослідженнях у фтизіопедіатра? Цим питанням присвячено дане дослідження.

Метою цієї роботи було визначити особливості туберкульозу у дітей в Росії в даний час, намітити нові підходи до профілактики та раннього виявлення туберкульозу.

В даний час активно використовуються у фтизіатрії нові науково-технічні досягнення для ранньої діагностики захворювання: комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, імунологічні тести in vivo і in vitro, прискорені методи бактеріологічного підтвердження туберкульозу. Це сприяє поліпшенню роботи по ранньому виявленню захворювання. Однак необхідно подолання об'єктивних труднощів, пов'язаних з правильною інтерпретацією одержуваних даних, що безпосередньо впливає на показники захворюваності на туберкульоз дітей.

Одним з найбільш складних питань, які нам необхідно було вирішити, - це з'ясувати справжню епідемічну ситуацію з туберкульозу в країні і визначити фактори, на неї впливають. Для цього проведено аналіз епідеміологічних показників з туберкульозу (джерела: форми Федерального статистичного спостереження № 8 і № 33, форми № 1 та № 4) в період з 1990 по 2015 рр. в цілому по Російській Федерації.

Реєстрована захворюваність на туберкульоз дітей 0-14 років за даний період мала значні коливання: на першому етапі відзначено зростання більш ніж удвічі до 2002 року (з 9,4 до 19,1 на 100 тис. Дитячого населення). У наступні п'ять років показник захворюваності практично перестав змінюватися, відзначалися лише невеликі коливання в межах 16,2-16,4 на 100 тис. В межах 95% довірчого інтервалу. До 2008 р захворюваність знизилася до 15,3 на 100 тис. Дитячого населення. Наступні два роки знову відзначено стабільне збільшення показника реєстрованої захворюваності дітей на туберкульоз з 14,6 в 2009 р до 16,6 на 100 тис. Дітей у 2012 р (3688 вперше виявлених дітей 0-14 років). Лише в наступні роки відзначена чітка тенденція до зменшення числа виявлених дітей з локальними формами туберкульозу.

Вивчення вікової динаміки захворюваності на туберкульоз дітей виявило наступні факти: в структурі захворілих переважали діти 5-6 років, що пов'язано, як правило, з найбільш якісним профілактичним обстеженням перед вступом до школи та необхідністю відбору дітей для ревакцинації БЦЖ. Даний факт підтверджується особливістю перебігу туберкульозу у дітей на тлі якісної вакцинопрофілактики з нахилом до «самолікування» і подальшим формуванням дрібних петрификатов в лімфатичних вузлах і легеневої тканини при недостатньо якісних профілактичних оглядах дитячого населення. Діти з залишковими посттуберкулезнимі змінами виявляються тільки щодо позитивної чутливості до туберкуліну при пробі з 2 ТО туберкуліну стандартного туберкуліну та інших імунологічних методах діагностики. В цілому по країні щорічно реєструється близько 1500 дітей 0-14 років із залишковими посттуберкулезнимі змінами. Однак в останні чотири роки відзначена тенденція до збільшення числа таких дітей (що можна пояснити поліпшенням роботи фтизіатрів щодо виявлення туберкульозу з використанням інноваційних технологій). Тільки в 2015 р виявлено 2776 дітей з туберкульозом в фазі зворотного розвитку (рис.).

Таким чином, вивчення офіційних державних статистичних показників з туберкульозу у дітей за останні два десятиліття показало, що якщо на першому етапі збільшення числа хворих дітей можна було пояснити тільки погіршенням економічних умов в країні, то в подальшому на тлі зниження показників захворюваності дорослого населення триваюче збільшення числа як виявлених хворих дітей з активним процесом, так і з туберкульозом в фазі зворотного розвитку (з посттуберкулезнимі петрифікати) не може характеризується ать епідеміологічну ситуацію в країні, а більше свідчить про дефекти роботи при скринінгових обстеженнях дитячого населення на туберкульоз.

У Росії останні 60 років існує єдина схема виявлення туберкульозу у дітей шляхом скринінгового обстеження всього дитячого населення методом туберкулінодіагностики з подальшим обстеженням у фтизіатра тільки осіб з позитивними результатами на 2 ТО стандартного туберкуліну як групи ризику по захворюванню. Дані діти спостерігаються у фтизіатра протягом року і отримують специфічну хіміопрофілактику. На етапах впровадження цієї схеми в поєднанні з появою протитуберкульозних препаратів, широко розвиненою системою ізоляції і тривалого лікування дорослих хворих на туберкульоз спостерігалося щорічне зниження показників захворюваності на туберкульоз в країні. В подальшому, при появі нових факторів ризику, що сприяють поширенню туберкульозу в країні (поява ВІЛ, туберкульозу з множинною лікарською стійкістю, збільшення числа осіб з аутоімунними та алергічними захворюваннями та ін.), Дана схема скринінгу дитячого населення на туберкульоз не дозволяла своєчасно і якісно проводити протитуберкульозну роботу.

З усього вищевикладеного випливає, що туберкульоз у дітей і підлітків в сучасних умовах залишається серйозною проблемою. Зберігаються високі показники захворюваності, особливо в групах ризику по туберкульозу, вимагають як перегляду існуючих принципів формування груп ризику, так і серйозної корекції всієї системи протитуберкульозної допомоги дітям і підліткам.

Розвиток генної інженерії, імунології, алергології, молекулярної біології в кінці минулого століття дозволило розшифрувати механізм проби Манту. Було встановлено, що туберкулін є сумарний екстракт антигенів M. tuberculosis, це визначає низький рівень специфічності проби. Виявити антигени, властиві тільки M. tuberculosis, вдалося після завершення дослідження з первинної структурі її генома [20]. Після того як поруч досліджень в галузі молекулярної біології у мікобактерій були встановлені гени, делеговані у мікобактерій вакцинного штаму M. bovis (BCG), область RD1, і специфічні відносно мікобактерій туберкульозу, були отримані відповідні білки, зокрема, ESAT-6 і CFP -10. При використанні рекомбінантних антигенів ESAT-6 і CFP-10, специфічно присутніх в M. tuberculosis, але відсутніх у M. bovis (BCG) і у більшості непатогенних мікобактерій, були створені тести для діагностики туберкульозної інфекції. За останні 7 років в практику протитуберкульозної служби впроваджені тести QuantiFERON (QFT), T-SPOT.TB, засновані на застосуванні Т-клітин, їх продукції інтерферону-γg (IGRA - Interferon-Gamma Release Assays) [16-19].

У 2008 р в НДІ молекулярної медицини ММА ім. І. М. Сеченова був розроблений новий препарат для аллергодиагностики туберкульозу - алерген туберкульозний рекомбінантний [11-14]. Являє собою рекомбінантний білок, що продукується генетично модифікованою культурою Escherichia coli BL 21 (DE3) / CFP-ESAT. Містить два пов'язаних між собою антигену - CFP-10 і ESAT-6, присутніх в вірулентних штамах M. tuberculosis і M. bovis. Ці антигени відсутні в штамах M. bovis (BCG), включаючи російський, з якого готуються вакцини туберкульозні - БЦЖ і БЦЖ-М. Тест впроваджений в роботу протитуберкульозної служби з 2009 р [6, 7]. Оцінка ефективності застосування алергену туберкульозного рекомбінантного в різних клінічних ситуаціях дозволила обгрунтувати можливість заміни традиційної туберкулінодіагностики на діагностику алергеном туберкульозним рекомбінантним при масовому скринінгу дітей і підлітків на туберкульозну інфекцію [2-5, 8, 12, 14].

Тому в Росії найбільш перспективним для проведення скринінгових обстежень населення на туберкульоз є даний інноваційний метод діагностики, який простий в постановці і не вимагає додаткових витрат на дороге лабораторне обладнання. За підсумками впровадження Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 29.10.2009 № 855 «Про внесення зміни до додатка № 4 до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 № 109» в 2010 р в 37 регіонах РФ, а з 2011 року в усіх регіонах країни даний інноваційний метод став використовуватися при діагностиці туберкульозу в умовах протитуберкульозної служби [10, 11].

З метою вивчення результатів впровадження проби з алергеном туберкульозним рекомбінантним як методу обстеження на наявність туберкульозного процесу в групах ризику нами проведено широкомасштабне ретроспективне суцільне спостереження в 65 територіях РФ з 2010 по 2012 рр. (N = 2 262 194). Вік пацієнтів становив від 0 до 17 років. Хворих на активний туберкульоз (I групи диспансерного обліку (ДДУ)) був 7 631 чоловік, пацієнтів з вперше виявленими залишковими посттуберкулезнимі змінами (III А ДДУ) 2573 чоловік, пацієнтів VI ДДУ - 595 129 осіб. Пацієнтів груп ризику на ділянці педіатра обстежено в 26 територіях РФ 154 418 осіб. У цю групу увійшли діти з хронічними неспецифічними захворюваннями (цукровий діабет, запальні захворювання органів дихання, сечовивідної системи і ін.). Вивчено результати проби з алергеном туберкульозним рекомбінантним і частота виявлення туберкульозу з використанням цього методу. Позитивні реакції склали від 10,8% до 14,1%. За цей період часу виявлення хворих на туберкульоз дітей за допомогою проби з алергеном туберкульозним рекомбінантним склало 0,2%. Виявлення туберкульозу з числа осіб з позитивними реакціями на проби з алергеном туберкульозним рекомбінантним склало в 2010 р 2,1%, в 2011 р - 1,3%, в 2012 р - 1,6% (табл. 1).

Таким чином, нами доведено, що впровадження нового інноваційного методу обстеження дітей з метою ідентифікації туберкульозної інфекції та виявлення локальних форм туберкульозу дає можливість формування на ділянці фтизіатра груп найвищого ризику захворювання на туберкульоз і забезпечує проведення ефективного профілактичного лікування серед осіб, що спостерігаються у фтизіатра в групах ризику . Отримані результати дали нам підставу необхідності подальшого впровадження проби з алергеном туберкульозним рекомбінантним в Росії як скринінгового методу обстеження на туберкульоз всього дитячого населення старше 8 років замість загальноприйнятої туберкулінодіагностики, що може дозволити скоротити непотрібні витрати на обстеження населення, значно підвищити якість діагностики туберкульозної інфекції і поліпшити ситуацію по захворюваності на туберкульоз в цілому.

З цією метою ми вивчили ефективність застосування для масової діагностики туберкульозної інфекції у дітей та підлітків шкірних проб Манту і з алергеном туберкульозним рекомбінантним в умовах загальної лікувальної мережі одного з регіонів країни (Ставропольського краю) і оцінили віддалені результати застосування алергену туберкульозного рекомбінантного для скринінгу туберкульозної інфекції. Період проведення дослідження 2011-2015 рр. Всі стадії дослідження відповідали законодавству РФ, схвалені комітетом з етики ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ Росії. Робота була фрагментом виконуваних в зазначеному закладі досліджень по темі: «Удосконалення протитуберкульозної допомоги в Росії», номер державної реєстрації 01.2.012.61655. Об'єктом дослідження були діти у віці від 8 до 17 років, учні шкіл міста Ставрополя. За період з 2012 по 2015 рр. пробами Манту та з алергеном туберкульозним рекомбінантним всього обстежено 97 634 особи. Нами також ретроспективно, суцільним методом, оцінені зміни чисельності та структури контингентів, які спостерігаються на одному фтизіатричної дільниці в протитуберкульозному диспансері при використанні різних схем иммунодиагностики туберкульозу у дітей старше 8 років. Всього на даній ділянці в 2011 р зареєстровані 9334 дитини віком від 0 до 17 років, в 2012 р - 10 352, в 2013 р - 10 337. На диспансерному обліку у фтизіатра в групах ризику захворювання на туберкульоз перебувають 437, 315 і 310 чоловік в 2011-2013 рр. відповідно. У 2011 р діти обстежувалися за традиційною методикою. При скринінгу з алергеном туберкульозним рекомбінантним в 2012 р нами обстежено 4745 школярів, в 2013 р - 4691.

Тривалість застосування скринінгу з алергеном туберкульозним рекомбінантним в умовах загальної лікувальної мережі в м Ставрополі становила чотири роки, що дозволило на закінчення нашого дослідження провести оцінку віддалених результатів застосування алергену туберкульозного рекомбінантного для скринінгу туберкульозної інфекції за страховими випадками пропуску локальних форм туберкульозу. За нашими даними, при переході на нову схему иммунодиагностики туберкульозу у школярів старше 8 років, зменшується загальна кількість дітей, які перебувають на диспансерному обліку у фтизіатра, з 4,6% всього дитячо-підліткового населення до 3%. Практично в три рази зменшилася кількість дітей у віці з 8 до 17 років, узятих під спостереження фтизіатра за результатами масового огляду. Якщо при роботі за традиційною методикою шоста група складалася в основному з VI А ДДУ (вперше інфіковані мікобактерією туберкульозу), то при діагностиці з алергеном туберкульозним рекомбінантним в поле зору фтизіатра потрапляють в 94,2% випадків давно інфіковані діти та підлітки. Фактично ми маємо справу з новою групою ризику захворювання на туберкульоз.

Оцінка результатів застосування алергену туберкульозного рекомбінантного для скринінгу туберкульозної інфекції в м Ставрополі в динаміці протягом чотирьох років показана в табл. 2. Число дітей у віці 8-17 років, позитивно реагують на зазначену пробу при проведенні масових обстежень, залишалося стабільним (коливання від 0,85% до 1,0% статистично не значимі). Число дітей у віці 8-17 років, узятих під диспансерне спостереження в групу ризику розвитку туберкульозу за результатами масових обстежень із застосуванням проби алергеном туберкульозним рекомбінантним, також стабільно.

Склад школярів рік від року змінюється. За час нашого дослідження щороку чверть дітей брали участь в скринінговому обстеженні вперше після досягнення шкільного віку. Захворювання на туберкульоз виявлялося лише у школярів, які беруть участь в скринінгу з алергеном туберкульозним рекомбінантним вперше. Всім школярам з позитивним результатом скринінгу було проведено контрольоване превентивне лікування. При цьому відзначено чітка тенденція до зменшення частки виявленої специфічної патології при застосуванні нової методики скринінгу протягом декількох років з 13,6% до 6,7%, р = 0,0216. Випадків пропуску локальних форм туберкульозу при оцінці віддалених результатів застосування алергену туберкульозного рекомбінантного для скринінгу туберкульозної інфекції по досягненню ними підліткового віку при флюорографічне обстеження виявлено не було.

Резюмуючі віщевікладене, можна сделать Висновок, что тріваюче зростання показніків з туберкульозу у дітей в России в останні роки з подалі зниженя до 2015 году состоялся Завдяк Впровадження Нових методик діагностики в дитячому віці в регіонах країни. Перехід на скринінг з алергеном туберкульозним рекомбінантним всього дитячого населення старше 8 років дозволяє поліпшити якість ранньої діагностики туберкульозу, сприяє більш повноцінному лікуванню різних проявів туберкульозної інфекції у дітей та підлітків і підвищенню ефективності протитуберкульозної допомоги дітям і підліткам в цілому.

Гострою проблемою в країні стає захворюваність дітей на туберкульоз і ВІЛ-інфекцією. Рівень поширення як туберкульозу, так і ВІЛ-інфекції серед дітей 0-14 років є відображенням напруженості епідеміологічної ситуації за даними захворювань. В цьому плані дуже важливі заходи по виявленню дітей, хворих як туберкульоз, так і ВІЛ-інфекцією, які перебувають в контакті.

Щорічно, згідно з формою № 61, в РФ реєструється від 720 до 800 вперше виявлених дітей 0-14 років, хворих на ВІЛ-інфекцію. Показник реєстрованої захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед дітей у віці 0-14 років становив в 2012 р 3,5 (95% ДІ 3,2 -3,7) на 100 тис. Дитячого населення (в 17,8 рази менше, ніж у осіб, старше 14 років - 62,0 на 100 тис.). При цьому потрібно зазначити значне перевищення (в сім разів) значення показника для дітей 0-7 років у порівнянні з віком 8-14 років: 5,6 (95% ДІ 5,2-6,0) і 0,8 (95% ДІ 0,6-1,0) відповідно.

Яку роль відіграє вогнище туберкульозної інфекції в розвитку туберкульозу у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію, ми спробували встановити на прикладі 166 дітей з поєднаною інфекцією у віці від 0 до 14 років, які увійшли в наше власне дослідження. У табл. 3 і 4 представлена ​​частота і характер встановлених контактів у дітей з туберкульозом і ВІЛ-інфекцією. Контакт з хворим на туберкульоз встановлено більш ніж у 70% дітей з поєднаною патологією.

У переважній більшості (90,8%) випадків хворі на туберкульоз діти з ВІЛ-інфекцією були з родинного (постійного) контакту, з них в 79% випадків туберкульоз хворіли на батьки. Причому джерелом зараження частіше були матері, ніж батьки: 36% проти 16% (p <0,05). Цей факт можна пояснити наявністю ВІЛ-інфекції переважно у матерів хворих на туберкульоз дітей, а ВІЛ-інфекція, як відомо, є потужним фактором ризику розвитку захворювання у осіб, інфікованих мікобактерією.

Таким чином, як виявилося, загальна біда для всіх дітей, хворих на туберкульоз (без ВІЛ-інфекції, з ВІЛ-інфекцією), - не тільки контакт з хворими на туберкульоз, а й дефекти диспансерного спостереження за дітьми в осередках інфекції.

Висновок

Проведений аналіз епідемічної ситуації в країні показав, що туберкульоз у дітей в даний час придбав відмінності в порівнянні з попередніми роками. Спостерігається чітка тенденція переважання малих його форм без ураження легеневої тканини і зі схильністю до мимовільного лікуванню. На цьому тлі з'явилися нові групи ризику по захворюванню і проблеми з лікуванням дітей з вогнищ, особливо з множинною лікарською стійкістю мікобактерії і ВІЛ-інфекцією, при зберігаються високі показники захворюваності дітей з вогнищ туберкульозної інфекції.

Досвід використання сучасних інноваційних діагностичних методик раннього виявлення туберкульозу та відбору груп ризику для проведення превентивного лікування і поглибленого обстеження в Росії показав високу ефективність і необхідність широкого впровадження. Пріоритетом має стати первинна вакцинопрофілактика в ранньому дитячому віці і активне виявлення туберкульозного процесу з використанням інноваційних діагностичних методів у дітей шкільного та підліткового віку. Скринінг з використанням алергену рекомбінантного для дитячого населення старше 8 років дозволяє вже на етапі загальної лікувальної мережі цілеспрямовано виділити групи найбільш високого ризику захворювання на туберкульоз.

За результатами даного широкомасштабного дослідження в Росії в даний час переглянуті підходи до раннього виявлення туберкульозу у дітей і профілактичному лікуванню дітей з груп високого ризику захворювання на туберкульоз, згідно з якими для лікування відібрані тільки найбільш загрозливі пацієнти. Видано Національні клінічні рекомендації з діагностики та лікування латентної туберкульозної інфекції в Росії і наказ МОЗ РФ № 951 [11].

Все вищевикладене обґрунтовує необхідність перегляду загальноприйнятих протитуберкульозних заходів як в загальній педіатричній службі, так і у фтизіатрів.

література

1. Аксьонова В. А. Інфікованість і захворюваність на туберкульоз дітей як показник загальної епідеміологічної ситуації з туберкульозу в Росії // Проблеми туб. 2002. № 1. С. 6-9.
2. Богданова Е. В. Вплив сімейного контакту на розвиток туберкульозу у дітей раннього та дошкільного віку // Проблеми. туб. 1997. № 4. С. 9-11.
3. Бармина Н. А., Баришнікова Л. А. Скринінгове обстеження дітей і підлітків III, IV і V груп здоров'я з застосуванням нового діагностичного тесту // Туберкульоз і хвороби легенів. 2015. № 5. С. 40-41.
4. Баришнікова Л. А., Сирітка І. І. Нові можливості організації раннього виявлення туберкульозу у підлітків // Туберкульоз і хвороби легенів. 2014. № 8. С. 19.
5. Долженко Є. М., Шейкіс Е. Г. та ін. Діагностичні можливості алергену туберкульозного рекомбінантного в скринінг-діагностики туберкульозної інфекції у дітей підліткового віку в Рязанській області // Туберкульоз і хвороби легенів. 2015. № 6. С. 31-36.
6. Кисельов В. І., Барановський П. М. Клінічні дослідження нового шкірного тесту «Діаскінтест» для діагностики туберкульозу // Проблеми туберкульозу та хвороб легенів. 2009. № 2. С. 11-16.
7. Шкірна проба з препаратом «Діаскінтест» - нові можливості ідентифікації туберкульозної інфекції / Под ред. акад. РАН і РАМН М. А. Пальцева. М .: ВАТ «Видавництво« Медицина », 2011. С. 40-96.
8. Ставицька Н. В., Молчанова Н. В., Дудченко Д. В., Дорошенкові А. Е. Оптимізація скринінгу туберкульозної інфекції у дітей // Туберкульоз і хвороби легенів. 2013. № 12. С. 59-64.
9. Овсянкина Е. С., Кобулашвілі М. Г. Клініко-епідеміологічна характеристика хворих на туберкульоз легень дітей з вогнищ туберкульозної інфекції. Матеріали VIII Російського з'їзду фтизіатрів. Тези доповідей. М., 2007. С. 260.
10. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 29.10. 2009 р N 855 «Про внесення зміни до додатка № 4 до наказу МОЗ України від 21.03. 2003 року № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в Російській Федерації».
11. Наказ Міністерства охорони здоров'я РФ від 29 грудня 2014 р № 951 «Про затвердження методичних рекомендацій щодо вдосконалення діагностики та лікування туберкульозу органів дихання».
12. Сокольская Е. А., Аксьонова В. А. Застосування в клінічній практиці у дітей і підлітків із хронічною неспецифічною патологією шкірного тесту «Діаскінтест» / Матеріали Всеросійської науково-практичної конференції «Удосконалення медичної допомоги хворим на туберкульоз». СПб, 2011. С. 381-382.
13. Старшинова А. А. Туберкульоз у дітей із сімейного вогнища інфекції (діагностика, клінічний перебіг і профілактика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб, 2013.
14. Слогоцкая Л. В. Ефективність шкірного тесту з алергеном туберкульозним, що містить рекомбінантний білок в діагностиці, виявленні та визначенні активності туберкульозної інфекції: Автореф. дис. д-ра мед. наук, М., 2011. 45 с.
15. Туберкульоз в Російській Федерації, 2012/2013/2014 рр .: аналітичний огляд статистичних показників з туберкульозу, використовуваних в Російській Федерації та в світі. М., 2015. 298 с.
16. Arend SA, Franken WP, Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008. V. 88. P. 249-261.
17. Brosch, R., Gordon SV, Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., Barrel BG, Cole ST Use of Mycobacterium tuberculosis H37 Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping , sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998. V. 66. Р. 2221-2229.
18. Harboe M., Oettinger T., Wiker HG, Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco -bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996. V. 64. Р. 16-22.
19. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane // Chest. 2007. V. 131. P. 1424-1434.
20. Cole S., Brosch R., Parkhill J. et al. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence // Nature. 1998. Vol. 393. P. 537-544.

В. А. Аксенова1, доктор медичних наук, професор
Н. І. Клевно, кандидат медичних наук
Н. Н. Моісеєва

ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf