MEDISON.RU - Біофізичний профіль плода в класичних публікаціях і сучасних рекомендаціях - Сафонова І.М.

УЗД сканер HS70

Точна і впевнена діагностика. Багатофункціональна ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.

Біофізичний профіль плода (БПП) - неінвазивний тест, що дозволяє оцінювати стан внутрішньоутробного плода та прогнозувати його антенатальную (або перинатальну) загибель [1].

Оцінка БПП - це сумарний результат двох способів моніторингу фетоплацентарної системи: ультразвукового (УЗ) і кардіотокографічного (КТГ):

• УЗ-моніторинг включає оцінку обсягу навколоплідної рідини, а також кількох типів рухової активності (генералізованих рухів тіла, дихальних рухів, м'язового тонусу) плода;
• КТГ-моніторинг дозволяє вивчати мінливість (варіабельність) серцевого ритму плода.

УЗ-сканування плода, плаценти і навколоплідної рідини проводиться в В-режимі та режимі реального часу, КТГ - за допомогою фетального кардіомонітор, інтегрованого з мікропроцесором для безперервного запису даних про частоту серцевих скорочень (ЧСС) плода.

Фізіологічні та патофізіологічні основи БПП

У відповідь на зниження оксигенації пуповинної крові виникає послідовність компенсаторних реакцій плода, пізніше змінюються декомпенсацією. Основна ідея біофізичного моніторингу - виявлення реакцій плода на метаболічні зрушення: ранніх або хронічних (у вигляді зменшення обсягу навколоплідної рідини), а також пізніх або гострих (у вигляді зниження різних складових рухової активності плода і реактивності серцевої діяльності).

У процесі формування центральної нервової системи (ЦНС) плода відбувається дозрівання регуляторних центрів, що відповідають за рухову активність, добові цикли, а також зміна ЧСС плода при його рухах.

Дозрівання рефлекторних функцій ЦНС плода відбувається поступово: перші загальні рухи тіла реєструються в 6 тижнів, перші дихальні рухи - в 12-14 тижнів, прискорення ЧСС в результаті рухів тіла (міокардіальний рефлекс), а також цикли сну і неспання формуються до 20-го тижня [2].

Фетальний міокардіальний рефлекс (МКР) проявляється прискоренням (акцелерации) ЧСС плода у відповідь на його ж власні спонтанні рухи. При ацидозі плода функції ЦНС, в тому числі і МКР пригнічуються, через що варіабельність серцевого ритму плода знижується. Виразність МКР характеризує компенсаторні можливості плода.

МКР, так само як і всі типи рухової активності плода, -проізводние діяльності різноманітних нервових регуляторних центрів (табл. 1). Таким чином, показники шкали БПП відображають функціональний стан ЦНС плода - системи, максимально чутливою до концентрації кисню.

Таблиця 1. Мозкові регуляторні центри та параметри біофізичної активності плода [3].

Мозкові центри Біофізична активність плода Довгастий мозок акцелерации ЧСС Дихальний центр Дихальні руху Кора головного мозку Загальні руху Підкіркові структури М'язовий тонус

В основі патогенезу зниження кількості амніотичної рідини при плацентарних порушеннях і зниженні оксигенації пуповинної крові лежить механізм перерозподілу і централізації кровообігу плода, в результаті чого розвивається ниркова ішемія і олигоурия плода. Оцінка обсягу навколоплідних вод - важливий аспект антенатального УЗ-моніторингу при високому ризику розвитку дистресу плода.

До 28 тижнів гестації формується система комплексних поведінкових моделей плода, яку називають "біофізичним профілем", або тестом фетального благополуччя (fetal well-being test) [2]. В акушерській практиці тест БПП набув широкого поширення завдяки Високоспецифічні і воспроизводимому відповідності рівню плодової рН крові, а також кореляція результатів тесту з оцінкою стану новонародженого за шкалою Апгар [4]. Це дозволяло ще на початку 1980-х рр. судити про стан внутрішньоутробного плода і прогнозувати результати вагітності [5].

КТГ критерії

КТГ плода часто проводиться як самостійний клінічний антенатальний або інтранатальний тест. Тест заснований на оцінці варіабельності фетальної серцевої діяльності як показника компенсаторних можливостей. При цьому використовуються спеціальні бальні шкали, що дозволяють описувати сумнівні, тривожні і патологічні ритми. Враховується амплітуда і частота коливань ЧСС, частота і амплітуда прискорень (Акселерація), реакцій ЧСС на сутички або штучні подразники (стресові тести). У ряді випадків про дистрес плода свідчить поява протилежних тенденцій зміни ЧСС - уповільнення (децелерації) серцевого ритму [6]. Кваліфікована комплексна оцінка КТГ вимагає обліку даних токографіческого каналу (записи скорочень матки), проведення дослідження тривалістю не менше 30 хв, а в сумнівних ситуаціях - до 60 хв, обліку добових біоритмів плода (поправок на періоди сну), вивчення амплітудних і частотних характеристик варіабельності серцевого ритму, автоматизованого комп'ютерного аналізу [3, 7].

У методику ж вивчення БПП плода включений єдиний критерій КТГ - результат нестрессового тесту (НСТ). Для нормального (реактивного) НСТ характерна наявність акцелерацій серцевих скорочень у відповідь на власні руху плода за рахунок нормального МКР. Якщо фізіологічні акцелерации відсутні, ритм ЧСС набуває рис монотонного (ареактівний НСТ).

Очевидно, що єдино вірним способом адекватного проведення НСТ для оцінки БПП є КТГ з застосуванням додаткового, актографіческого каналу, який реєструє спонтанні рухи плоду (рис. 1). Рекомендований час запису - 20 хв. Бальна оцінка НСТ заснована на підрахунку кількості акцелерацій за стандартний час спостереження [4, 8].

Мал. 1. Запис КТГ, нестрессовий тест. Верхній графік відображає варіабельність ЧСС, нижній графік - запис з актографіческого каналу (вагітна реєструє відчуваються нею руху плода).

а) варіабельність НСТ, характерний для нормальної реактивності серцевої діяльності плода, з наявністю прискорене (Акселерація) у відповідь на рухи.

б) ареактівное, монотонний, аваріабельний НСТ. ЧСС без акцелерацій, ризик дистресу і антенатальної загибелі плоду вкрай високий.

Ультразвукові критерії БПП

Їх аналіз вимагає позначення часу початку дослідження і проведення безперервного УЗ-моніторингу плода тривалістю 30 хв [9]. Дослідження може бути припинена раніше, якщо реєструються всі критерії нормального тесту. Однак ехографіческіе критерії БПП оцінюються як аномальні лише при тривалості спостереження не менше 30 хв [2]. УЗ-компоненти БПП неодмінно оцінюються в той же день, що і НСТ.

Дихальні рухи плоду - видимі ритмічні рухи грудної клітки і передньої черевної стінки плоду. Найкращим чином реєструються при скануванні тулуба плода в сагітальній площині. Дихальні рухи плода зазвичай бувають швидкими, частими і нерегулярними. Тривалістю епізоду дихальних рухів плода вважається період безперервної їх реєстрації - від початку до завершення. Виникнення і припинення епізодів дихальних рухів плода завжди буває спонтанним (рис. 2).

Мал. 2. При здійсненні плодом дихальних рухів відбувається надходження амніотичної рідини в дихальні шляхи плоду і назад, що реєструється в режимі КДК.

Епізодична реєстрація дихальних рухів плода в рідкісних випадках можлива з 15-19 тижнів гестації. У міру прогресування вагітності їх частота зростає, тривалість епізодів варіює від 30 с до 20 хв. Ізольована оцінка дихальних рухів плода не повинна застосовуватися в якості самостійного прогностичного критерію. Бальна оцінка дихальних рухів плода заснована на наявності або відсутності їх реєстрації, а також тривалості епізоду. Помилкові дихальні рухи плода - видимі ритмічні відхилення грудної та черевної стінки плоду, що виникають за рахунок пульсації материнських судин і дихальних рухів самої вагітної.

Відео 1. Дихальні рухи плода, надходження амніотичної рідини в дихальні шляхи плоду.

Відео 2. Дихальні рухи плода, руху черевної та грудної стінок.

Відео 3. Нормальний м'язовий тонус і рухова активність плода.

Рухова активність плода оцінюється на підставі реєстрації різноманітних рухів плода: ротацій або зсувів тулуба плода в порівнянні з початковою позицією, загальних рухів тіла, повільних рухів кінцівок, потягиваний або обертань плода. Кількість реєстрованих рухів - основа бальною інтерпретації рухової активності плода в шкалі БПП.

М'язовий тонус плода - наявність згинальних і розгинальних рухів тулуба і кінцівок (рис. 3).

Мал. 3. флексорного позиція ліктьових і колінних суглобів і шийного відділу хребта характеризує нормальний м'язовий тонус плода.

Для аномального м'язового тонусу плода характерно стійке разгибательное положення хребта в шийному відділі, розгинальні позиції ліктьових і колінних суглобів. Необхідно розуміти, що наявність рухової активності плода неможливо без наявності м'язового тонусу, тобто позитивна оцінка рухових характеристик плода завжди збігається з позитивними Тонусні характеристиками. У випадках негативної оцінки рухів плода загальне зниження м'язового тонусу свідчить про прогресування внутрішньоутробного неблагополуччя (рис. 4).

Мал. 4. Аномальний м'язовий тонус плода.

а) Двухплодная вагітність 28 тижнів, антенатальна загибель одного з близнюків.

б) Прогресуюча стійка разгибательная позиція шийного відділу хребта вижив близнюка в поєднанні з його маловоддям, клінічно антенатальний дистрес, разгибательное вставляння головки під час пологів, несприятливий постнатальний результат.

Кількість амніотичної рідини - важливий показник внутрішньоутробного функціонального стану і метаболізму плода. Традиційні методики припускають вимір глибини максимального кишені амніотичної рідини, сучасні - обчислення напівкількісного амниотического індексу.

Плацентарні градації - визначення ехографічних ступенів зрілості плаценти - традиційно застосовуються в оцінці БПП (за принципом відповідності ступеня зрілості плаценти гестаційному періоду).

Традиційна методологія БПП

Класичні методики оцінки БПП засновані на використанні шкал FA Manning і співавт. [8] або AM Vintzileos і співавт. [4], які розрізняються кількістю параметрів і бальними інтерпретаціями (табл. 2, 3).

Таблиця 2. Критерії та бали оцінки шкали БПП по FA Manning і співавт. [8].

Критерій / оцінка 2 бали 0 балів НСТ Наявність двох акцелерацій ЧСС з амплітудою 15 уд / хв тривалістю 15 з ареактівное НСТ Дихальні руху Реєстрація епізодів тривалістю 30 с Відсутність дихальних рухів плода (апное) або тривалість епізодів менше 30 з Рухова активність Наявність 3 і більше генералізованих рухів 0-2 епізоду генералізованих рухів М'язовий тонус Реєстрація хоча б одного епізоду згинань / розгинання хребта або кінцівок Атонія плода амніотична рідина Глибина кишені амніотичної й рідини, що не містить пуповини, більше 2 см олігогідрамніон (глибина максимального вертикального кишені менше 2 см)

Таблиця 3. Критерії та бали оцінки шкали БПП по AM Vintzileos і співавт. [4].

Критерій / оцінка 2 бали 1 бал 0 балів НСТ (спостереження протягом 20 хв) Наявність 5 або більше акцелерацій ЧСС амплітудою 15 уд / хв тривалістю 15 с Наявність 2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою 15 уд / хв тривалістю 15 з 0-1 акцелерации ЧСС дихальні руху один або більше епізодів тривалістю 60 с хоча б один епізод тривалістю 30-60 с Відсутність дихальних рухів плода (апное) або тривалість епізоду менше 30 з Рухова активність Реєстрація хоча б 3 епізодів рухів тулуба і / або кінцівок * Реєстрація 1-2 НА ДОРОЗІ Відсутність рухів М'язовий тонус Один епізод згинання / розгинання кінцівок і один епізод згинання / розгинання хребта Хоча б один епізод згинання / розгинання кінцівок (або один епізод згинання / розгинання хребта) Кінцівки розігнуті. Немає повернення до флексорного положенню. Долоні розкриті Амніотична рідина Амніотична рідина візуалізується у всіх відділах амніотичної порожнини. Глибина вертикального кишені 2 см і більше глибина вертикального кишені 1-2 см Глибина вертикального кишені менше 1 см Плацентарні градації 0, I, II ступінь зрілості плаценти Задня позиція плаценти (утруднена візуалізація) III ступінь зрілості плаценти

Примітка. Оцінка НСТ - при тривалості запису КТГ 20 хв; оцінка УЗ-критеріїв - при тривалості дослідження 30 хв; * - одночасний рух тулуба і кінцівок вважається як один рух.

Максимальна бальна оцінка за шкалою FA Manning і співавт. становить 10 балів, за шкалою AM Vintzileos і співавт. - 12 балів. Прогноз стану плода і тактика прямо залежать від суми балів.

модифікований БПП

Спочатку, за задумом авторів методики, основою оцінки БПП були УЗ-критерії шкали, а НСТ проводився вибірково, при аномальних даних УЗ-моніторингу [8].

Дослідження, проведені пізніше, показали, що саме НСТ є високоспецифічний і найбільш об'єктивним методом моніторингу стану плода, першочерговим в антенатальному спостереженні при високому ризику дистресу. Ехографічні критерії БПП, за найбільш сучасними уявленнями, не мають першорядного значення, вони повинні оцінюватися в випадках ареактивного або важко інтерпретується результату НСТ, наприклад при аритмії плода [10].

Ще більш неефективним (як показали недавні систематичні клінічні огляди) є використання тільки ехографічних даних БПП, без урахування НСТ, виконаного в один день з УЗ-Сканування [11].

Модифікований БПП - комбінація тільки даних НСТ і індексу амніотичної рідини [10]. Ця модифікація тесту широко використовується в останні роки. Критеріям, які лежать в її основі, властива максимальна об'єктивність, вони не вимагають великих витрат часу [12]. Було показано, що класичний і модифікований тести БПП мають однакові хибнонегативні прогностичні показники смертності (визначені як частота загибелі плоду протягом тижня при нормальному результаті тесту) [13].

Згідно з рекомендаціями американської National Imaging Association [2010-2013], метод традиційного розгорнутого тесту БПП має переваги і показаний до застосування в наступних випадках:

• якщо НСТ недоступний;
• якщо НСТ ареактівен;
• якщо інтерпретувати НСТ неможливо (зокрема, при аритміях плода за типом атріовентрикулярної блокади або суправентрикулярної тахікардії, коли показники ЧСС, так само як і допплерівські індекси артерії пуповини, неможливо оцінювати [10, 11].

Клінічне застосування БПП: сучасний погляд

Рутинне застосування методики БПП в акушерській практиці протягом декількох десятиліть, накопичений клінічний досвід сформували об'єктивний і вельми критичний погляд на методику з позицій практичного використання і прогностичної цінності [14].

Думки про ефективність тесту суперечливі. Деякі обсерваційні дослідження показали зв'язок між аномальним БПП і перинатальною смертністю і церебральним паралічем [4], в той час як інші не демонстрували цієї асоціації і показували низьку діагностичну ефективність методики на тлі високої частоти хибнопозитивних і помилково негативні результати [15]. Також суперечливі дані про асоціацію результату БПП з фетальної ацидемією [16]. У великому обсерваційному дослідженні частота хибно-негативних результатів БПП склала 0,8 / 1000, але 60% аномальних тестів мали хибнопозитивний результат [17].

Проте численні актуальні національні рекомендації з допологового спостереження підтримують концепцію необхідності біофізичного тестування з кратністю 2 рази в тиждень при високому перинатальному ризику, зокрема при пролонгації вагітності після 42 тижнів, а також при инсулинзависимом діабеті.

Практичний досвід використання методу показує, що оцінка м'язового тонусу і різних типів рухів плода в тій чи іншій мірі піддана не тільки об'єктивних чинників, перерахованим вище, але і суб'єктивізму дослідника. До недоліків методу відносять його високу економічну затратність в зв'язку з регламентованим 30-хвилинним часом моніторингу. Внесення поправок на сон плода як важливий фактор фетальної поведінкової моделі фактично вимагає ще більш значних витрат часу [7]. Крім того, ряд чинників, які безпосередньо впливають на параметри БПП [9], ускладнюють інтерпретацію і знижують діагностичну цінність методики (табл. 4).

Таблиця 4. Об'єктивні чинники, що впливають на БПП [9].

Фактор / Критерії БПП акцелерации ЧСС М'язовий тонус Рухова активність Дихальні руху Амніотична рідина Сон плода ↓ ↓ ↓ ↓ Гестаційний вік> 42 тижнів ↓ ↓ ↓ ↓ Прийом матір'ю глюкози - - Призначення матері препаратів магнію ↓ ↓ ПРПО ↓ ↓ Родова діяльність ↓

Примітка. Порожнє поле - немає даних для параметра; "-" - параметр був вивчений, змін не виявлено; стрілки - збільшення або зниження параметра. ПРПО - передчасний розрив плодових оболонок.

Найбільшу ефективність метод демонструє в діагностиці вираженого страждання плода - дистресу, т. Е. Метаболічного ацидозу. У той же час в діагностиці ранніх і проміжних стадій порушення стану плода (т. Е. При високому ризику дистресу) клінічне застосування методу обмежена його невисокою чутливістю і специфічністю [14]. УЗ-градації плаценти, по крайней мере в останні тижні вагітності, зовсім втрачають свої діагностичні значення.

В останні роки проводилися систематичні огляди досліджень, присвячених застосуванню БПП в акушерській клініці. В результаті було показано низьке клінічне значення оцінки БПП, так само як і антенатального КТГ спостереження у вагітних загальній популяції при низькому ризику перинатальних ускладнень [18]. Ефективність тесту БПП для попередження перинатальних втрат в субпопуляції вагітних високого ризику також на сьогодні переконливо не доведена [12].

У той же час роль доплерографії артерії пуповини в зниженні перинатальної смертності при високому перинатальному ризику має рівень доказовості А (т. е. доведена систематичними оглядами з метааналіз) [19]. Таким чином, впровадження методів допплерографических досліджень фетоплацентарної системи потіснила позиції БПП в клінічній акушерській практиці, оскільки достовірні і значущі зміни БПП маніфестують пізніше, ніж результати доплерографії [20]. Так, в 2001 році було показано, що в 90% випадків БПП стає аномальним лише через 48-72 годин після гемодинамічних змін в венозній протоці при дистрес плода [21].

На закінчення можна сказати, що на певних історичних етапах розвитку акушерського та перинатального діагностичного ультразвуку впровадження тесту БПП мало революційне значення. Багаторічні і численні дослідження його ефективності супроводжувалися протиріччями, дискусіями і критицизмом. Проте переважна більшість посібників з ехографії в перинатології та сьогодні все ще розглядає БПП в якості актуальної методики, віддаючи перевагу модифікованому варіанту тесту. Акушери-гінекологи традиційно довіряють тесту БПП і часто спираються на його результати при виробленні перинатальної та акушерської тактики, незважаючи на громіздкий дизайн, невисокі операційні характеристики методу і критичне ставлення до нього радіологів.

Висновки

Сучасні уявлення про застосування БПП мають такі особливості:

• модифікована методика БПП виключає оцінку рухів плода і містить лише дані про кількість навколоплідних вод (маркер хронічного страждання плода) і реєстрацію НСТ КТГ (маркер гострого порушення стану плода);
• модифікована методика БПП не поступається традиційній в діагностичної ефективності;
• УЗ-компоненти БПП cледует оцінювати в той же день, що і НСТ;
• застосування БПП і КТГ-моніторингу у вагітних субпопуляції низького перинатального ризику не впливає на показники статистики перинатальних втрат;
• переконливі докази ефективності БПП в зниженні перинатальної смертності у вагітних субпопуляції високого перинатального ризику відсутні;
• застосування традиційного, розгорнутого тесту БПП показано при ареактивном НСТ або при неможливості інтерпретації даних НСТ (зокрема, при фетальної серцеву блокаду або суправентрикулярної тахікардії);
• аномальні показники БПП реєструються пізніше, ніж допплерівські зміни в венозній протоці плода.

література

1. Manning FA Fetal biophysical profile // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999; 26 (4): 557-77.
2. Gearhart PA Ultrasonography in biophysicsl profile (2013). Доступно на: https://emedicine.medscape.com/
3. Murray M. Antepartal and Intrapartal Fetal monitoring. NY: Springer Publish., 2007.
4. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157 (3): 627-31.
5. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. Mar 15 1980; 136 (6): 787-95.
6. Воскресенський С.Л. Оцінка стану плода. Кардіотокографія, допплерометрия, біофізичний профіль / С.Л. Воскресенський. Мінськ: Книжковий будинок, 2004. 304 с.
7. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Є., Сігізбаева І.К. та ін. Значення введення поправки на сон, продовження та обліку рухової активності автоматизованої антенатальної кардіотокографії // Пренатальна діагностика. 2002; 1 (4): 263-71.
8. Manning FA, Morrison I., Lange IR et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the nonstress test // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 156 (3): 709-12.
9. Guimarães Filho HA, Araujo Júnior E., Nardozza LM et al. Ultrasound assessment of the fetal biophysical profile: what does an radiologist need to know? // Eur. J. Radiol. 2008; 66 (1): 122-6.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // Obstet Gynecol, 113, 451-461.
11. Сафонова І.М. Фетальні аритмії: антенатальна ультразвукова диференціальна діагностика, прогнозування постнатальних результатів і перинатальна тактика // SonoAce Ultrasound. 2014; 26: 17-29.
12. Lalor JG, Fawole B., Alfirevic Z., Devane D. (2008). Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies // Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No .: CD000038.
13. Eden RD, Seifert LS, Kodack LD et al. A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance // Obstet. Gynecol.1988; 71 (3): 365-9.
14. Figueras F., Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011 року; 204 (4): 288-300.
15. Cosmi E., Ambrosini G., D'Antona D., Saccardi C., Mari G. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses // Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1240-5.
16. Okamura K., Watanabe T., Endo H. et al. Biophysical profile and its relation to fetal blood gas level obtained by cordocentesis // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1991; 43: 1573-7.
17. Nageotte MP, Towers CV, Asrat T., Freeman RK Perinatal outcome with the modified biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 170: 1672-6.
18. Grivell RM, Alfirevic Z., Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 1. Art. No .: CD007863.
19. Stampalija T., Gyte GML, Alfirevic Z. Uteroplacental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome // Cochrane Database Syst Rev. 2010 року.
20. Petraglia F., Boni C., Severi FM et al. Doppler examination of fetal and placental circulation; In Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: Springer, 2011. P. 60-3.
21. Baschat AA, Gembruch U., Harman CR The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2001; 18: 571-7.
22. Сафонова І.М. Антенатальні ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ моніторинги при вагітності високого перинатального ризику: огляд сучасної літератури // Медичні аспекти здоров'я жінки. 2014. 83 (8): 2-12.

УЗД сканер HS70

Точна і впевнена діагностика. Багатофункціональна ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.