Хірургічні аспекти лікування міоми матки - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна посилання

1 Зиганшин А.М. 1 Насирова С.Ф. 1 Кулавскій Є.В. 1

1 ГБОУ ВПО Башкирський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Проблема оперативного лікування міоми матки залишається актуальною в сучасній гінекології. Міома матки виявляється у 25-30% жінок репродуктивного віку і є на сьогодні найбільш поширеною пухлиною в гінекології. Метою дослідження було вивчення показань до проведення гістеректомії при миомах матки великих розмірів. Проведено ретроспективний аналіз 106 випадків гистеректомій при миомах матки розмірами більше 12 тижнів вагітності. Основними показаннями для гістеректомії у жінок даної групи стало наявність множинних вузлів в 89% випадках, ускладнене мено-метрорагії в 49%, наявність анемії важкого ступеня 45%, порушення функції тазових органів в 40%, швидке зростання пухлини 28%, дегенеративні зміни в міоматозних вузлах в 26% випадках, і їх поєднання, що вимагало виконання радикального оперативного лікування. Рання діагностика, своєчасне лікування міоми матки та супутньої патології дозволити уникнути радикального хірургічного втручання, сприяти проведенню органозберігаючого лікування.

гіперплазія ендометрію

анемія

мено-метрорагія

гістеректомія

міома матки

1. Айламазян Е. К., Айвазян Т. А., Баришев Б. А., Бахідзе Е. А., Зазерскій І. Е., Зайнуліна М. С., Коган І. Ю., Логінов А. Б., Попов Е. Н., Рябцева І. Т., Тарасова М. А., Шаповалова К. А. Керівництво по гінекології / під ред. акад. РАМН, проф. Е. К. Айламазяна. - М .: МЕДпресс-інформ, 2012. -512 с.

2. Гінекологія. Національне керівництво // під ред. Кулакова В.І., Манухина І.Б., Савельєвої Г.М. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - +1088 с.

3. Краснопільський В. І., Буянова С.Н., Щукина Н. А., Попов А. А. Оперативна гінекологія. - М .: МЕДпрессс-інформ, 2010. - 320 с.

4. Зиганшин А.М., Бєглов В.І., Кулавскій Є.В. Оптимізація тактики ведення хворих на міому матки та анемією // // Матеріали VIII Російського форуму «Мати і дитя». - М., 2006. - С. 424.

5. Кулавскій В.А., Пушкарьов В.А., Кулавскій Є.В. Пухлини матки. - Уфа: інформреклама, 2004. - 384.

6. Насирова С. Ф., Кулавскій Е. В., Мухамедьянов І. Ф. Інноваційні технології в лікуванні хворих на міому матки // Мати і Дитя в Кузбасі. - 2012 - №1, Т.1. - С.111 - 113.

7. Подзолкова Н.М., Корінна В.В., Колода Ю.А. Міома матки. - М .: ГЕОТАР - Медіа, 2015. - 127 с.

8. Керівництво по амбулаторно-поліклінічної допомоги в акушерстві та гінекології / під ред. В.Є. Радзинського. - 2-е изд., Перераб. і доп. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2014. - 944 с.

9. Стрижаков А.Н., Давидов А.І., Пашков В.М., Лебедєв В.А. Доброякісні захворювання матки. - М .: М .: ГЕОТАР - Медіа, 2014. - 304 с.

10. Тихомиров А. Л., Лунін Д. М. Практична гінекологія: Керівництво для лікарів. - М .: ТОВ «Медичної інформаційне агентство», 2009. - 432с.

Незважаючи на значні успіхи сучасної медицини, хірургічне лікування міоми матки до теперішнього часу залишається однією з провідних проблем, що вимагає об'єднання зусиль багатьох фахівців: гінекологів, ендокринологів, хірургів, лікарів функціональної діагностики та ін. [1, 2, 3, 4]. Актуальність обумовлена ​​високою поширеністю спостерігається у 25-50% жінок, у віці 32,8 + 0,47 років. Встановлено, що розвиток міоми матки займає в середньому 5 років, і в 84% випадків вона є множинною [2, 5, 6, 8]. Хірургічні методи лікування міоми матки полягають у виконанні радикальної гістеректомії: екстирпації або надпіхвова ампутації матки. Частота гістеректомії коливається за даними різних авторів від 8,5 до 38% серед хірургічних втручань, які виконуються в гінекології [5, 6, 9, 10]. Гістеректомія може проводиться абдомінальним (лапаротомних), лапароскопічним і вагінальним доступами. На вибір хірургічного доступу впливають величина, розміри, локалізація міоматозних вузлів, переваги, досвід та кваліфікація хірурга [6, 7].

Намітилася в даний час тенденція до зниження числа радикальних оперативних втручань при міомі матки призвело до розширення показань до органосохраняющим операціями, що зажадало перегляду показань для проведення гістеректомії [3, 6, 10]. Проведення органосохраняющей міомектомії полягає у видаленні (одиничних, множинних) міоматозних вузлів і може здійснюватися лапаротомних, лапароскопічним доступами, шляхом гістерорезектоскопії, що дозволяє в подальшому зберегти менструальну і репродуктивну функцію [6, 8, 10]. Але проведення однієї тільки, енуклеація міоматозних вузлів не усуває причину захворювання, отже, передбачає ймовірність розвитку рецидивів міоми матки, частота якої може досягати до 6% [8, 10]. У літературі серед клініцистів широко обговорюються питання вибору доступу для оперативного втручання. Лапаротомного вважається кращим при множинних інтерстиціальних міоматозних вузлах розміром більше 7-10 см, при низькій шеечно-перешечной локалізації вузлів, по задній і бічний стінок матки, при відсутності умов для малоінвазивного хірургічного втручання, але більшість хірургів віддають перевагу лапароскопічним доступам, які безсумнівно мають переваги перед лапаротомією. [6, 7]. Однак деякі автори переконані, що ендоскопічні технології не завжди здатні забезпечити досить адекватне анатомічне зіставлення країв рани на матці, що приблизно в 1% випадків призводить до неспроможності рубця і ризику розриву матки під час наступної вагітності, пологів, в зв'язку з чим пропонують обмежитися застосуванням лапароскопічного методу тільки для міомектомії видаленні подбрюшінно вузлів міоми на тонкому і / або неглибокому підставі [5, 6, 8]. При субмукозной міомі матки методом вибору вважається гістерорезектоскопіческій видалення вузла [6, 8, 10], під час якого при 0 і I типі вузла проводиться одномоментне видалення пухлини, II-му типі - двоетапне лікування (видалення частини вузла; лікування агоністами гонадотропін-релізинг гормону видалення решти вузла) [7, 10]. Перспективним методом лікування є емболізація маткових артерій (ЕМА), але застосування даного методу обмежено високою вартістю процедури. Абсолютними протипоказаннями є: підозра на злоякісний процес, індивідуальна непереносимість на контрастні речовини, гострий запальний процес, коагулопатії. До відносних протипоказань: субмукозні і подбрюшінно на ніжці розташування вузлів; наявність вузла більше 10 см в діаметрі; загальні розміри матки більше 13-14 - тижневого терміну вагітності (4, 9, 10).

Таким чином, вибір підходу до лікування міоми матки залишається актуальною проблемою гінекології, і пов'язано це з «омолодженням» і збільшеною потребою збереження репродуктивної функції жінок. Незважаючи на все це розробка нових технологій лікування міоми матки великих розмірів залишається актуальною проблемою сучасної гінекології так як гістеректомія є єдиним, радикальним методом лікування.

Мета дослідження: вивчення показань до проведення гистеректомій при миомах матки великих розмірів

Матеріали і методи дослідження

Проведено аналіз 106 випадків гистеректомій проведених лапаротомного доступом при міомі матки розміром більше 12 тижнів. Вік жінок коливався від 40 до 60 років, склавши в середньому 35,6 ± 0,7 років. У репродуктивному віці спостерігалися - 20 (19%), періменопаузальном - 60 (57%), постменопаузальном - 26 (24%) жінок. Всім жінкам до операції проводилося комплексне клініко-лабораторне обстеження, що включає: загальноклінічні (анамнез, скарги) і спеціальні (бимануальное вагінальне дослідження, кольпоскопическое, цитологічне, морфологічний, ультразвукове дослідження) методи дослідження. Особливу увагу для виключення злоякісної патології приділялася цитологічному дослідженню мазків з поверхні вагінальної частини шийки матки, перехідної зони і нижньої третини цервікального каналу, оцінка результатів проведена з використанням класифікації по Папаніколау (PAP-тест) і Мерілендського системи Бетесда (2001). У 91 (85%) випадку гістеректомія завершилася проведенням надпіхвова ампутації матки, в 15 (15%) екстирпацією матки, з наступним гістологічним дослідженням видаленого операційного матеріалу.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати проведених досліджень показали, що основною скаргою жінок стало порушення менструального циклу, яке спостерігалося у 67 (63,2%), анемія важкого ступеня у 47 (44,3%), болі внизу живота у 33 (31,3%). Серед порушень функції тазових органів скарги на часте сечовипускання відзначили - 23 (21,6%), закрепи - 20 (18,8%), були відсутні скарги - 13 (12,3%) жінок, в 13% випадках у них спостерігалися поєднання порушень , які склали по 1,4 випадку на 1 жінку. За даними загального аналізу крові у 62 (58,4%) обстежених виявлено залізодефіцитна анемія (концентрація гемоглобіну (Hb) - 110 г / л і нижче, кольоровий показник - <0,85, гематокрит - ≤33%, вміст сироваткового заліза - < 12,5 мкмоль / л). Легка ступінь анемії (Hb 110-90 г / л) виявлено у 22 (20,7%) пацієнток; середня (Hb 89-70 г / л) - 20 (18,8%), важка (Hb 69 г / л і нижче) - 20 (18,8%) жінок. Швидке зростання пухлини за даними піхвового дослідження, підтверджений ультразвуковим методом (більше 4 тижнів за рік) яке виявлено у 15 (14,1%) жінок. При піхвовому обстеженні розміри матки від 12 до 14 тижнів вагітності визначалися у 78 (73,5%), більше 14 тижнів у 28 (26,4%) жінок. Ультразвукове дослідження виявило в 95 (89,6%) випадках множинне розташування (кількість від 2 до 6) вузлів, атипове (шеечние, перешеечная) в 18 (16,9%) випадків, поєднання подбрюшінно і міжм'язової вузлів в 71 (66,9 %), подбрюшінно, міжм'язової, підслизових в 50 (47,1%); ізольоване розташування вузлів в 13 (12,2%) випадках: тільки субмукозні в 2 (1,8%), міжм'язової в 3 (2,8%) випадках. Ехографія судин матки виявила порушення живлення вузла в 25 (23,5%), набряк в 2 (1,8%), випадках. Дослідження стану ендометрію виявила гіперплазію ендометрія у 51 (48,1%) пацієнток, більше третини жінок даної групи склали жінки перименопаузального і менопаузи з товщиною ендометрія більше 4 мм, чверть склали жінки репродуктивного періоду з товщиною ендометрія більш 15 мм. У 7 (6,6%) випадках за даними ехографії діагностований аденоміоз, в 28 (26,4%) поряд з міомою матки виявлені пухлини яєчників.

За даними кольпоскопічного дослідження в 4 (3,7%) випадках на шийці матки діагностовано зона трансформації з множинними кістозно розширеними залозами, в 5 (4,7%) - лейкоплакія шийки матки, в 6 (5,6%) - мозаїка, пунктация, ацетобелий епітелій, аномалії судин, німі йод-негативні зони, підозрілі на дисплазію шийки матки. При цитологічному дослідженні лейкоплакия була виявлена ​​у 7 (6,6%) пацієнток, в 3 (2,8%) випадках визначалися ознаки характерні для ВПЛ-інфекції, в 5 (4,7%) випадках висока ступінь інтраепітеліальної поразки (HSIL), в одному випадку запідозрений рак шийки матки, у решти жінок в мазках виявлені клітини багатошарового плоского і циліндричного епітелію без ознак атипії.

За даними гістероскопії і результатами роздільного діагностичного вишкрібання у 15 (14,1%) жінок в менопаузі виявлена ​​гіперплазія ендометрію, у 13 (12,2%) пацієнток репродуктивного періоду мали місце рецидиви гіперплазії ендометрія.

За даними проведеного обстеження основними показаннями до проведення гістеректомії при міомі великих розмірів були:

1. мено-метрорагії в 52 (49%);
2. розвиток важкої анемії в 48 (45,2%);
3. наявність розладів функції тазових органів в 43 (40,5%);
4. поєднання міоми матки з гіперпластичними процесами в ендометрії в перименопаузі і менопаузі в 30 (28,3%);
5. поєднання міоми матки і пухлини в 28 (26,4%)
6. швидке зростання пухлини в 24 (22,6%);
7. атипове розташування безлічі міоматозних вузлів в 18 (16,9%);
8. поєднання міоми матки з патологією шийки матки в 15 (14,1%)
9. дегенеративні зміни в міоматозних вузлах в 12 (11,3%);
10. зростання пухлини в період менопаузи в 10 (9,4%);
11. поєднання міоми матки з рецидивуючою гіперплазією ендометрія в репродуктивному періоді при відсутності ефекту від консервативної терапії в 8 (7,5%);
12. поєднання міоми матки з ендометріозом в 7 (6,6%) випадках, в значній кількості випадків спостерігалися поєднання, які склали по 2,7 випадків на одну жінку. Поєднані свідчення сприяли в 20 (18,8%) випадках проведення радикальної гістеректомії (екстирпації матки).

Гістологічне дослідження видаленого матеріалу виявило наявність простої міоми матки в 27 (44,3%) випадках, в 79 (74,5%) в стадії проліферації. Поєднання міоми матки з гіперпластичними процесами в ендометрії в періменопаузальном періоді виявлено в 16 (15%), в постменопаузі в 14 (13,2%), в репродуктивному віці в 13 (12,2%) випадках. Порушення харчування вузла гістологічним дослідженням встановлено в 27 (25,4%) випадках, поєднання міоми матки і аденоміозу в 10 (9,4%) випадках, міома і захворювання шийки матки (лейкоплакія, дисплазія шийки матки) в 15 (14,1% ) випадках.

висновки

Таким чином, міома матки великих розмірів характеризується поєднанням гінекологічної та екстрагенітальної патології вимагає радикального оперативного лікування. Рання діагностика і своєчасне лікування дозволити застосування органозберігаючих методик лікування, виконання яких підвищить ефективність лікування, якість життя і збереже репродуктивну функцію.

бібліографічна посилання

Зиганшин А.М., Насирова С.Ф., Кулавскій Є.В. Хірургічні аспекти лікування міоми матки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23646 (дата звернення: 04.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)