Патогенетичні підходи до лікування вікової макулярної дегенерації

Огляд присвячений патогенетичним підходам до лікування вікової макулярної дегенерації. Представлені результати клінічних досліджень з оцінки впливу прийому високих доз антиоксидантів на зниження ризику прогресування вікової макулярної дегенерації. Обговорюються результати досліджень і особливості складу продуктів для підтримки нормального рівня оксікаротіноідов в складі макулярного пігменту.

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) - соціально-значуща захворювання. За даними ВООЗ, ВМД є основною причиною втрати зору в економічно розвинених країнах [1, 2]. З віком збільшується відсоток осіб, у яких є прояви ВМД. У Росії поширеність захворювання становить понад 15 осіб на 1000 населення [3, 4]. У структурі первинної інвалідності по ВМД хворі в працездатному віці складають більше 20% [5, 6].
У дослідженнях останніх років певну роль у розвитку ВМД віддають спадковості. Передбачається можливий вплив на розвиток захворювання поліморфізму фактора комплементу Н (CFH) Y402H, а також мутацій генів [7-10]. Встановлено, що ризик ВМД зростає до 24% при наявності захворювання у родичів першого ступеня [11].
Початкова, або «суха», форма ВМД характеризується наявністю прогресуючої атрофії пігментного епітелію сітківки (ПЕС), хоріокапіллярного шару в макулярної зоні і наявністю друз. ПЕМ - поліфункціональна система, яка відповідає за формування гематоретінального бар'єру, накопичення вітаміну А, фагоцитоз зовнішніх сегментів фоторецепторів, поглинання світла, синтез біоактивних речовин, антиоксидантний захист [12, 13]. Друзи є позаклітинні включення між мембраною Бруха і базальноїмембраною ПЕС. Ці включення негативно впливають на доставку поживних речовин від хоріокапіллярного шару до ПЕС, що призводить до гіпоксії і порушення функцій ПЕС і хоріокапілляров. Гіпоксія, в свою чергу, виступає в якості пускового механізму експресії факторів зростання і процесу неоваскуляризації, т. Е. Прогресування ВМД. Існує складна структура клітинної захисту від фотоповрежденія і окисного стресу. Фототоксичності для сітківки є короткохвильова частина спектра видимого світла, інфрачервоні і ультрафіолетові промені.
Основна частина світлової енергії поглинається кришталиком і меланіном ПЕС. Особливу роль відводять каротиноїдів, що входять в систему захисту від фотоповрежденія і окисного стресу. Каротиноїди лютеїн і зеаксантин є складовими макулярного пігменту. Він має функції фільтра, через який повинні пройти промені світла, перш ніж ними активуються зовнішні сегменти фоторецепторів. Лютеїн і зеаксантин поглинають світло блакитний частини спектру і нейтралізують синглетний кисень. Вони також сприяють збільшенню контрастної чутливості і зниження аберацій на сітківці. Лютеїн і зеаксантин не синтезуються в організмі і надходять тільки з їжею. Саме від змісту лютеїну і зеаксантину залежать щільність макулярного пігменту і його захисні функції [14, 15].
У ряді досліджень зменшення оптичної щільності макулярного пігменту (ОПМП) розглядається як показник збільшення ризику розвитку ВМД [16, 17]. Було встановлено, що рівень лютеїну і зеаксантину при ВМД приблизно на 30% нижче, ніж у здорових осіб, а регулярний прийом каротиноїдів корелює зі зростанням ОПМП [17]. Спостерігалося збільшення щільності ОПМП на 50% через 14 тижнів. регулярного прийому каротиноїдів (10,8 мг лютеїну, 0,3 мг зеаксантина) [18]. У дослідженні LUNA (2007) було показано, що додавання до раціону 12 мг лютеїну і 1 мг зеаксантину в поєднанні з вітамінами С, Е, цинком і селеном призводить до значного підвищення оптичної щільності макулярного пігменту в радіусі 0,5 мм від центру сітківки у більшості людей, включаючи хворих з ВМД. Початок збільшення щільності ОПМП відбувається через 2 міс. від початку прийому зазначених вище антиоксидантів, курсової прийом більше 4 міс. сприяє значному збільшенню ОПМП, поступове зниження рівня ОПМП спостерігається протягом 6 міс. після їх скасування [19].
Результати дослідження LAST показали, що при щоденному прийомі 10 мг лютеїну протягом 12 міс. ОПМП лінійно збільшується, а гострота зору зростає на 5,4 букви за шкалою ETDRS [20].
За результатами дослідження CARMA були встановлені достовірне поліпшення контрастної чутливості через 36 міс. після початку прийому лютеїну (6 мг) і зеаксантина (0,3 мг) в комбінації з антиоксидантами (вітаміни С, Е і цинк), а також тенденція до поліпшення показників гостроти зору і стану сітківки при більш високих концентраціях лютеїну в сироватці крові [21 ]. У дослідженні LUTEGA було відмічено підвищення щільності макулярного пігменту, яке корелювало зі збільшенням концентрації лютеїну в плазмі крові при його призначенні у вигляді харчових добавок, що містять 10 мг лютеїну і 1 мг зеаксантину в поєднанні з антиоксидантами [22]. Роль лютеїну і зеаксантину, омега-3-жирних кислот в попередженні ВМД у пацієнтів групи ризику в порівнянні з контрольною групою з аналогічною схильністю до розвитку захворювання, але не брали мікроелементи з антиоксидантною дією, була доведена в дослідженні Rotterdam Study [23].
Дані вітчизняних дослідників також вказують на позитивний вплив прийому лютеінсодержащіх продуктів на стан фоторецепторного апарату сітківки, її функції і можливості профілактики розвитку пізніх проявів ВМД [24-28]. Крім лютеїну і зеаксантину поруч дослідників підкреслювалася роль інших вітамінів і мікроелементів з антиоксидантною дією (селен, вітаміни С, Е, цинк, мідь) в підтримці функцій сітківки.
Селен захищає від пошкоджень нуклеїнові кислоти і володіє синергізмом з вітамінами Е і С, попереджаючи процеси клітинного окислення. Дослідження підтвердили необхідність присутності селену для нормального стану судинної стінки сітківки і його роль у попередженні токсичного пошкодження клітинних мембран [29-31].
Вітамін С є антиоксидантом, який захищає сітківку від дії яскравого світла і сприяє збереженню родопсину в паличках. Вітамін С інактивує вільні радикали, перешкоджаючи таким чином Глікозилювання протеїнів і зменшує проникність і ламкість капілярів.
Вітамін Е (альфа-токоферол) гальмує розвиток вільнорадикальних реакцій, попереджає утворення перекисів, що ушкоджують клітинні і субклітинні мембрани [32].
Альфа-токоферол в значній кількості представлений в сітківці людини (зовнішні сегменти фоторецепторів) і ретинальном пігментному епітелії, де концентрація вітаміну Е безпосередньо залежить від його надходження з їжею. R. Van Leeuwen et al. в 2005 р показали зворотну кореляцію між збільшенням вживання вітаміну Е і цинку (13 і 9 мг відповідно) і ступенем розвитку ВМД сітківки, різних її форм [33].
Цинк регулює реакції зорового циклу, беручи участь в фосфорилировании родопсина, в ретинальной синаптичній передачі, модифікує плазматическую мембрану фоторецепторів за допомогою участі в конформаційних змінах мембранних білків, має антиоксидантні властивості відносно клітин сітківки. DJ Tate et al. встановили, що цинк має захисні антиоксидантні властивості в культурі клітин ПЕ, запобігаючи окисне пошкодження пігментного епітелію [34].
Вплив, який чиниться цинком на сітківку і ретинальний пігментний епітелій, пояснює доцільність його додаткового застосування у пацієнтів, які страждають ВМД.
Мідь має антиоксидантні властивості в складі ферменту супероксиддисмутази, що є ланкою природної антиоксидантної захисту. У нормальних умовах супероксиддисмутаза підтримує стаціонарну концентрацію супероксидних радикалів на певному рівні, захищаючи тим самим клітинні структури від шкідливої ​​дії кисневих радикалів. Дефіцит міді в організмі веде до зниження активності супероксиддисмутази. Додавання міді в їжу важливо для підтримки активності цього ферменту з антиоксидантною дією [35, 36].
Кілька масштабних багатоцентрових досліджень підтверджують зв'язок між вмістом антиоксидантів в клітинах сітківки і ризиком розвитку ВМД.
Група дослідників POLA встановила, що високі плазмові концентрації лютеїну і зеаксантину асоціюються з більш низьким рівнем розвитку ВМД [37].
Дослідження AREDS (Age Related Eye Disease Study) проводилося в період з 1992 по 2005 рік в 11 клінічних центрах США з метою оцінки впливу високих доз вітамінів С і Е, мікроелементів цинку і міді, а також бета-каротину на прогресування ВМД і гостроту зору. Брали участь 4757 пацієнтів 55-80 років, які увійшли в 4 групи призначень: антиоксиданти, оксид цинку і оксид міді, антиоксиданти + оксид цинку і оксид міді і плацебо. Було доведено, що прийом пацієнтами формули AREDS протягом 10 років (вітамін С (500 мг), вітамін Е (400 МО / 268 мг), бета-каротин (15 мг), 80 мг оксиду цинку, 2 мг оксиду міді) характеризувався 25 % зниженням частоти розвитку пізньої стадії ВМД і зниженням ризику втрати гостроти зору на 3 і більше рядків на 19% [38].
У зв'язку з тим, що після аналізу результатів AREDS виявилася кореляція між збільшенням ризику розвитку раку легенів у курців і колишніх курців і призначенням бета-каротину в складі формули AREDS, а також тим, що прийом цинку в дозі 80 мг сприяв зростанню числа госпіталізацій пацієнтів з захворюваннями органів сечостатевої системи, був спланований і проведений другий етап дослідження. Однією з цілей AREDS 2 (2006-2012 рр.) Було оцінити можливі переваги заміни бета-каротину на лютеїн / зеаксантин і зниження дозування цинку до 25 мг. Таке дозування не призводить до зниження рівня абсорбції цинку і є мінімальною ефективною. Також завданням AREDS 2 було вивчення впливу комбінації лютеїн / зеаксантин в поєднанні з омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (омега-3 ПНЖК) на прогресування пізніх стадій ВМД. Дослідження проходило в 82 клінічних центрах з включенням 4203 пацієнтів з наявним ризиком прогресування або розвитку пізньої стадії ВМД. При призначенні омега-3 ПНЖК профілактичний ефект при ВМД її блокування. Прийом лютеїну / зеаксантину призводив до зниження ризику неоваскуляризации на 11% і розвитку пізніх стадій ВМД на 10%. При заміні бета-каротину в формулі AREDS на лютеїн + зеаксантин спостерігалося додаткове зниження ризику розвитку пізніх стадій ВМД з 34 до 30% в порівнянні з результатами AREDS [39].
Удосконалена формула AREDS 2 включала в себе вітамін С 500 мг, вітамін Е 400 МО (268 мг), лютеїн 10 мг, зеаксантин 2 мг, оксид цинку 25 мг і оксид міді 2 мг. На підставі отриманих даних формула AREDS 2 з лютеином і зеаксантином була рекомендована до призначення при проміжної стадії ВМД або будь-якій стадії захворювання на кращому оці при наявності далеко зайшла ВМД на парному оці.
Склад продукту Ретінорм був розроблений з урахуванням даних AREDS і AREDS 2. До складу Ретінорма входять в оптимальних дозуваннях всі компоненти формули AREDS 2: вітамін С 500 мг, вітамін Е 150 мг, лютеїн 10 мг, зеаксантин 2 мг, цинк 25 ​​мг, мідь 2 мг і додатково 0,100 мг селену. Доза вітаміну Е була зменшена з 268 до 150 мг в порівнянні з формулою AREDS 2 c урахуванням Єдиних санітарно-епідеміологічних і гігієнічних вимог, затверджених рішенням Комісії Митного союзу. Для компенсації зменшення дозування вітаміну Е до складу Ретінорма був включений селен, т. К. Він має виражені антиоксидантні властивості.
На даний момент на російському ринку Ретінорм займає важливе місце серед аналогічних продуктів, що включають каротиноїди, т. К. Його склад максимально наближений до вдосконаленої формулою AREDS 2 з додатковим посиленням його антиоксидантних властивостей за рахунок включення до його складу селену.
Прогресування ВМД призводить до виникнення важких ускладнень і часто до втрати зору. Починати лікування рекомендується на ранніх стадіях виявлення проявів захворювання. Призначення комплексної терапії з урахуванням даних останніх вітчизняних і зарубіжних досліджень дозволяє відстрочити настання важких наслідків ВМД.
Відомості про автора: Єгоров Євген Олексійович - д.м.н., професор. ФГБОУ ВО «РНІМУ ім. Н.І. Пирогова »МОЗ Росії. 117997, Російська Федерація, Москва, вул. Островитянова, 1. Контактна інформація: Єгоров Євген Олексійович, e-mail: [email protected] . Прозорість фінансової діяльності: ніхто з авторів не має фінансової зацікавленості в представлених матеріалах або методах. Конфлікт інтересів відсутній. Стаття надійшла 16.11.2017.
About the author: Eugene A. Egorov - professor. Russian National Research Medical University named after NI Pirogov . 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Eugene A. Egorov, e-mail: [email protected] . Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned . There is no conflict of interests. Received 16.11.2017.