Інтерферон альфа-2 в комплексній імунотерапії хронічного упорно-рецидивуючого орофаціальна герпесу | # 04/11

Інтерферони (ІФН) відносяться до класу індуцибельних білків хребетних і являють собою глікопротеїди з молекулярною масою 20-30 кД. ІФН були відкриті в 1957 р Айзексом і Ліндеманн [3] як чинники, що визначають феномен інтерференції, т. Е. Поширення явища несприйнятливості до повторного зараження різними вірусами, що виникла при першому контакті з іншим вірусом. Раніше за походженням розрізняли три види ІФН (альфа, бета і гамма) і два типи - I і II. ІФН-альфа - вірусний або лейкоцитарний ІФН, в основному продукується лейкоцитами, в тому числі Т-і В лімфоцитами, макрофагами, нейтрофільними гранулоцитами (НГ), епітеліальними клітинами, плазмацітоіднимі дендритними клітинами (ГДК) і т. Д. ІФН-бета - вірусний або фібробластний ІФН, продукується фібробластами, ІФН-бета - імунний - регуляторний ІФН, в основному продукується Т-лімфоцитами і природних кілерних клітинами (ЕКК). ІФН-альфа і ІФН-бета об'єднані в I тип, а ІФН-гамма віднесений до II типу ІФН.

В даний час вже відомо, що I тип сімейства людських ІФН включає ще й додаткові види, наприклад лямбда, каппа, омега, ню. ІФН I і II типу реалізують свої ефекти через когнітивні рецепторні комплекси - відповідно інтерфероновий альфа-рецептор (IFNAR) і інтерфероновий гамма-рецептор (IFNGR), присутні на поверхневих мембранах різних клітин [18]. При першому контакті з вірусами відбувається негайна активація вродженого імунітету, зокрема, продукція інтерферонів I типу (ІФН) та прозапальних цитокінів, які ініціюють подальше більш пізній включення в активну роботу механізмів противірусного адаптивного імунітету. Виділилися з інфікованих вірусами клітин, ІФН I типу впливають на сусідні незаражені клітини, активуючи в них противірусні захисні механізми, створюючи в них, таким чином, стан, який називають «противірусною статусом». Віруси, що вивільняються з первинно інфікованих клітин, неефективно реплікують в клітинах, які стали перебувати в стані «противірусного статусу» [9].

На думку Malmgaard L. (2004) [5] ІФН є наріжним каменем вродженого противірусного імунітету і відіграють центральну роль в результаті вірусних інфекцій, т. К. Система ІФН володіє універсальним за своєю суттю механізмом знищення чужорідної ДНК і РНК. Дія її направлено на розпізнавання, знищення будь-якої генетично чужорідної інформації (вірусів, бактерій, хламідій, мікоплазм, патогенних грибів, пухлинних клітин і т. Д.). Крім вираженого противірусної дії, система ІФН володіє також імуномодулюючою, протипухлинною, антипроліферативну ефектами.

Levin S. і Hahn T. ще в 1981 році [4] продемонстрували, що при гострої вірусної інфекції значно підвищуються рівні ІФН і більше 70% клітин знаходяться в стані антивірусного статусу, т. Е. Захищені ІФН від зараження вірусами, в той час як при важких вірусних інфекціях система ІФН дефектна, т. е. знаходиться в стані функціонального дефіциту. Описано, що гостра вірусна інфекція може призводити до виснаження системи ІФН - транзиторною імуносупресії, що може в свою чергу приводити до приєднання вторинної інфекції. Не так давно описані вроджені дефекти IFNAR-2 і IFNGR, які супроводжувалися клінічними проявами зниження противірусної резистентності [5, 11].

У той же час показано, що віруси можуть не тільки вислизати від впливу ІФН, а й пригнічувати їх дію, порушувати їх продукцію за допомогою різноманітних механізмів. Продемонстровано, що велика кількість вірусів продукує білки, які мають можливість пригнічувати синтез і продукцію ІФН-альфа і ІФН-гамма [10]. Герпесвіруси здатні не тільки вислизати від уваги системи ІФН, а й активно використовують контрзаходи для боротьби з системою ІФН, блокуючи різні механізми, що відповідають за продукцію і секрецію ІФН-альфа, ІФН-бета, ІФН-гамма [6-8]. Описано вторинні (придбані) дефекти в системі ІФН у осіб, які страждають повторними ГРВІ та різними герпесвірусними інфекціями, при цьому в ряді випадків частота рецидивів хронічної герпетичної (HSV1) інфекції може досягати 16-24 епізодів на рік [2]. У той же час маловивченим, але надзвичайно актуальним залишається питання про особливості стану ІФН-статусу та інших базисних механізмів противірусного імунітету у осіб, що страждають хронічною герпетичною (HSV1) інфекцією c частими рецидивами. Не менш актуальним, з нашої точки зору, є визначення значущості ролі терапії ІФН-альфа і пошук адекватних методів інтерфероно- та імунотерапії при вказаній патології.

Метою дослідження було вивчення стану системи інтерферонів і основних механізмів противірусного імунітету при хронічному орофаціальна герпесі, що характеризується упорно-рецидивуючим перебігом, з подальшою розробкою методів інтерфероно- та імунотерапії.

матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебувало 108 пацієнтів обох статей (35 чоловіків і 73 жінки), у віці від 20 до 55 років, які страждають на хронічний орофаціальна герпесом, упорно-рецидивного перебігу. Частота рецидивів склала від 16 до 24 і більше на рік. Давність захворювання коливалася від 1,5 до 10 і більше років. Раніше всі пацієнти отримували лікування синтетичними противірусними препаратами (Зовіракс (ацикловір), Валтрекс (валацикловір)). Однак проведене лікування не попереджало рецидиву захворювання. Розроблено клінічні критерії, що характеризують клінічні особливості проявів хвороби, що оцінюють тяжкість хвороби, наявність і тривалість продромального періоду, лихоманку, тривалість гострого періоду, больовий синдром, лимфоаденопатию, кількість вогнищ і загальну площу шкірно-слизових поразок, швидкість виходу в ремісію і тривалість ремісії. Наявність HSV1 в 100% випадків підтверджено методами полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) і серодиагностики в періоді загострення захворювання. Оцінка стану пацієнтів з використанням клінічних критеріїв проводилася тричі: до лікування, відразу ж після лікування і через рік після закінчення курсу інтерфероно- та імунотерапії.

Для оцінки ІФН-статусу використовували метод Григорян С. С. і Єршова Ф. І. (1996) [1], з визначенням, в тому числі, індукованої продукції ІФН-альфа (індуктор - вірус Нью-Касла) і ІФН-гамма ( індуктор - стафілококовий ентеротоксин) в культурі мононуклеарів. Тестування стану основних клітинних механізмів вродженого і адаптивного противірусного імунітету проводили методом проточної цитометрії, використовуючи проточний цитометр FACScan (Becton Dickinson, USA), після пробопідготовки цільної крові. Були використані панелі специфічних моноклональних антитіл виробництва Immunotech (Becman Coulter) до поверхневих антигенів лімфоцитів. Визначали кількість CD3 +, CD3 + CD4 +, CD3 + CD8 +, CD3 + CD56 +, CD4 + CD25 +, CD4 + HLA-DR +, CD8 + HLA-DR +, CD8 + CD25 +, CD3 CD16 + CD56 +, CD3 CD16 CD56 +, CD56 + HLA-DR + , CD19 +. Визначення концентрації сироваткових IgG, IgM, IgA проводили методом радіальної імунодифузії за Манчіні, активність оксидазний мікробіцидність систем нейтрофілів (НГ) методом хемілюмінесценції. Дослідження ІФН-статусу і стану імунної системи проводили двічі: до і після лікування. Весь матеріал був підданий статистичній обробці з використанням методів варіаційної статистики з розрахунком середніх величин (М), помилок середніх величин (± m), середніх квадратичних відхилень (± δ). Достовірність відмінності між окремими середніми величинами визначалася за допомогою t-критерію Стьюдента. Спостерігаються відмінності вважалися випадковими, коли ймовірність «p» помилкового прийняття нульової гіпотези не перевищувала 0,05. Обчислення проводилися з використанням комп'ютерної програми Biostat 4.0 для Windows і DOS IBM-PC.

Результати та обговорення

Проведено клініко-анамнестическое дослідження, в якому були оцінені особливості клінічної картини хронічного орофаціальна герпесу, що мав упорно-рецидивуючий перебіг. Оцінка проводилася відповідно до розроблених нами клінічними критеріями. Так, частота загострень хронічного орофаціальна герпесу склала в середньому 19,6 ± 0,5 епізоду в рік, при цьому тривалість продромального періоду від 6 до 24 годин мала місце у 67,6% пацієнтів, у той час як більш тривалий продромальний період - від 25 до 48 годин - був відзначений у 32,4% пацієнтів. Тяжкість проявів хвороби в гострому періоді була різною, проте слід зазначити переважання легкого перебігу хвороби - в більш ніж 70% випадків. Тривалість гострого періоду коливалася, на тлі лікування синтетичними противірусними препаратами, від 7 до 14 днів і склала 10,9 ± 0,3 дня. Підвищення температури, озноб, головний біль, зміна настрою в продромальному періоді і в перші 2-3 діб загострення хвороби відзначені у 39,8%, виражений больовий синдром - у 66,6%, лімфаденопатія - у 52,8% пацієнтів. Як правило, шкірно-слизові вогнища інфекції локалізувалися в типових для пацієнта місцях (верхня і нижня губи, крила носа, носові ходи, підборіддя, щоки, ротова порожнина). Кількість вогнищ коливалося від 1 до 3. Загальна площа шкірно-слизових поразок становила від 2,0 см2 до 6 см2, в середньому - 4,9 ± 0,1 см2. Тривалість ремісії коливалася від 11 до 25 днів і становила в середньому 18,9 ± 0,4 дня.

Дефекти ІФН-статусу були виявлені в 100,0% випадків, при цьому у всіх пацієнтів мало місце значне порушення індукованої продукції ІФН-альфа, а у 73,1% - ІФН-гамма. Різні порушення Т-клітинної ланки імунної системи (дефіцит CD3 +, і / або CD3 + CD4 +, і / або CD3 + CD8 +, і / або CD3 + CD56 +, підвищення кількості CD4 + CD25 + лімфоцитів) виявлені у 76,9% пацієнтів, дефіцит природних клітин-кілерів (ЕКК) (CD3 CD16 + CD56 +, CD3 CD16 CD56 +) - у 47,2%, гуморального ланки (дефіцит IgG і / або IgM) - у 29,6%, нейтрофілів (нейтропенія і / або дефект оксидазний систем ) - у 66,7% пацієнтів.

Таким чином, у всіх пацієнтів переважали комбіновані порушення ІФН-статусу та імунної системи в тих чи інших комбінаціях. Звертає увагу, що порушення індукованої продукції ІФН-альфа in vitro були виявлені у всіх спостережуваних випадках хронічного упорно-рецидивуючого орофаціальна герпесу, викликаного HSV1. Як правило, рівні індукованого ІФН-альфа були значно нижче нижньої межі референсних значень. Ця знахідка свідчить про неможливість системи ІФН хворих з хронічною HSV1 інфекцією при контакті з вірусним навантаженням in vivo відповідати адекватним синтезом і секрецією ІФН-альфа, т. Е. Фактично про блокаду синтезу і секреції ІФН-альфа. З цього випливає, що система ІФН таких хворих не здатна адекватно відповідати на індуктори.

При цьому можна припустити, що навіть якщо в перший момент їх використання можливий мінімальний відповідь, то в подальшому система ІФН може бути надовго виведена з ладу. Саме тому, з нашої точки зору, є видимим виразна необхідність проведення на перших етапах лікування хронічної упорно-рецидивуючої герпетичної інфекції замісної інтерферонкоригуючого терапії, спрямованої на відновлення циркулюючого в крові ІФН-альфа до рівня, який був би достатній для здійснення повноцінної противірусного захисту і, по -Можливості, максимальної елімінації вірусу.

Терапевтичний потенціал препаратів інтерферонів в даний час знаходиться в зоні особливої уваги. В першу чергу мова йде про їх використання при більшості різних вірус-асоційованих хвороб [9]. Слід зазначити, що з усіх відомих ІФН-альфа в терапевтичних цілях переважно використовується ІФН-альфа-2 [16]. При вираженому дефекті в системі ІФН - знижених або низьких рівнях продукції ІФН-альфа і / або ІФН-гамма у відповідь на індукцію в системі in vitro при вірусних інфекціях - показана замісна, інтерферонкоригуючого і імуномодулююча ІФН-терапія. При цьому перевага віддається безпечного і високоефективного вітчизняного препарату для системного і локального використання - рекомбинантному ІФН-альфа-2 в комплексі з антиоксидантами - віферон [2].

Віферон - людського рекомбінантного ІФН-альфа-2 в поєднанні з антиоксидантними добавками - вітаміном Е (альфа-токоферолу ацетатом) і вітаміном С (аскорбінової кислотою) в терапевтично ефективних дозах - випускається у формі мазі, гелю і ректальних супозиторіїв. В 1 г мазі міститься 40 тис МО ІФН-альфа-2 і в 1 мл гелю міститься 36 тис МО ІФН-альфа-2. Супозиторії Виферона в даний час випускаються в 4 дозуваннях: - 150 тис МО, 500 тис МО, 1 млн МО і 3 млн МО ІФН-альфа-2.

Розроблена нами програма комбінованої інтерфероно- і імунотерапії включала:

а) проведення базисної интерферонотерапии - безперервної системної віферонотерапії (ректальні супозиторії), з використанням диференційованих доз, починаючи з максимальних доз - 3-6 млн МО / добу (замісна інтерферонкоригуючого терапія), з подальшим поступовим зниженням доз кожні 3-4 тижні (модулирующая інтерферонотерапія ) протягом 3-4 місяців;
б) реставрацію Т-ланки імунної системи з використанням щомісячних 10 денних переривчастих курсів ізопринозин (з розрахунку 50 мг / кг ваги) протягом 3-4 місяців;
в) відновлення кількості ЕКК, НГ і їх фагоцитарної активності, гуморального ланки із застосуванням мультипотентні иммунотропного препарату Ликопид: 2 мг на добу щодня - базисний 10 денний курс, а далі підтримуючі дози препарату 2 мг / добу тричі на тиждень протягом 1 місяця і двічі в тиждень - 1 місяць.

При цьому слід зазначити, що використовувалося послідовне чергування курсів ізопринозин і Лікопід на тлі базисної віферонотерапії.

З урахуванням того факту, що можливість елімінувати віруси групи герпесу існує лише в період їх реплікації, т. Е. В період загострення, вибудовувалася і тактика лікування. У гострому періоді на початку терапії або в періоді загострення герпетичної інфекції на перших етапах лікування доза Виферона подвоювалася і підключалися додатково: синтетичний противірусний препарат Фамвір (750 мг / добу) на 5/7/10 днів, паралельно проводилася локальна терапія - Віферон гель з частотою обробки зони слизисто-шкірних поразок до 5-7 разів на добу протягом 5/7/10 днів. Тривалість терапії, що проводиться в гострому періоді, залежала від швидкості регресії клінічних проявів.

На тлі проведеної терапії мала місце позитивна клініко-імунологічна динаміка. Так, через рік після закінчення курсу інтерфероно- і імунотерапії кількість рецидивів хронічного орофаціальна герпесу зменшилася в 6,3 рази, - з 19,6 ± 0,5 до 3,4 ± 0,08 (р ≤ 0,001). При цьому більш ніж у 50% пацієнтів частота загострень склала не більше 1-2 разів за рік. Тривалість продромального періоду зменшилася в 3,5 рази, а в ряді випадків (47,2%) він не мав будь-якої вираженості взагалі. Відзначено, що підвищення температури, озноб, головний біль, зміна настрою в продромальному періоді і в перші 2-3 діб загострення хвороби, виражений больовий синдром, лімфаденопатія, спостережувані раніше, регрессировали повністю. Значно зменшилася вираженість клінічних проявів в гострому періоді і його тривалість. Так, якщо раніше тривалість гострого періоду коливалася, на тлі лікування синтетичними противірусними препаратами, від 7 до 14 днів і становила в середньому 10,9 ± 0,3 дня, то через рік після лікування вона зменшилася до 4,2 ± 0,3 ( р ≤ 0,05). Площа шкірно-слизових вогнищ уражень зменшилася в 2-2,5 рази. Значно збільшилася тривалість ремісії з 18,9 ± 0,4 до 113,9 ± 3,7 (р ≤ 0,001) днів (табл.).

Повне відновлення індукованої продукції ІФН-альфа мало місце у 66,7% пацієнтів, виражена тенденція до відновлення - у 24,1%, а зберігається порушення відповіді на індукцію в системі in vitro - у 9,2% пацієнтів. По всій видимості, в останніх випадках спостерігалися вроджені дефекти синтезу ІФН-альфа, що корелювало з клінічними проявами хвороби - ці пацієнти хворіли з дитинства, гірше всіх відповіли на лікування і потребували проведення подальшої замісної інтерферонотерапії. Відновлення рівнів індукованої продукції ІФН-гамма продемонстрували 81,5% хворих. Позитивна динаміка відновлення Т-клітинної ланки імунної системи відзначена в 84,3% випадків, ЕКК - в 81,5%, гуморального ланки - в 76,9%, кількості і фагоцитарної активності НГ - в 86,1% і 91,6% випадків відповідно.

З нашої точки зору, базисна пролонгована терапія Віфероном є патогенетично обгрунтованим методом лікування хронічного орофаціальна герпесу, що має упорно-рецидивуючий перебіг, оскільки хронізация і завзяте рецидивирование інфекційного процесу пов'язані, в першу чергу, з дефектами функціонування системи ІФН і поєднуються з ними різними ушкодженнями Т- клітинної ланки імунітету, ЕКК, гуморального ланки, системи НГ, що можна трактувати як первинний або вторинний імунодефіцит (ВД) з вірусним инфекц онним синдромом.

У цих випадках базисна інтерферонотерапія - диференційована віферонотерапії високими, середніми і низькими дозами при комбінованих ВД - повинна поєднуватися з спрямованої імуномодулюючої терапією, сприяє оптимізації відновлення дефектних ланок противірусного імунітету. При цьому, з нашої точки зору, необхідно враховувати і різну за ступенем вираженості вірусного інфекційного синдрому і особливості порушень імунну систему при ВД. Замісна терапія Віфероном показана особам, які мають первинні, генетично обумовлені, вроджені чи набуті порушення в системі ІФН.

У випадках наявності первинних порушень в системі ІФН пацієнти потребують проведення базисного курсу відновлювальної терапії, що дає можливість максимально елімінувати вірусні антигени, а далі необхідно здійснити підбір доз для проведення постійної замісної терапії Віфероном. Особам з набутими ураженнями в системі ІФН після проведення курсу базисної терапії, як правило, показана імунопрофілактика в критичні для пацієнта періоди. У таких випадках імунопрофілактика повинна проводитися більш низькими дозами препарату.

На закінчення хотілося б підкреслити, що застосування Виферона у пацієнтів з упорно-рецидивуючими інфекціями, викликаними HSV1, має серйозне етіо- і іммунопатогенетіческое обгрунтування. Саме ці пацієнти мають глибокі порушення в системі ІФН, що виражаються в першу чергу в дефектах індукованого синтезу ІФН-альфа і ІФН-гамма, що диктує необхідність проведення замісної інтерферонотерапії адекватними дозами Виферона на першому етапі лікування, з подальшим зниженням доз препарату аж до остаточного скасування. Проведення на цьому тлі послідовної імуномодулюючої терапії ізопринозин і Лікопід дає виражену імунологічну ефективність за рахунок відновлення, більш ніж у 75% пацієнтів, нормального функціонування дефектних ланок противірусного імунітету, що, в свою чергу, обумовлює позитивну клінічну ефективність у 84,3% пацієнтів, які страждають хронічним упорно-рецидивуючим орофаціальна герпесом.

література

Григорян С. С., Єршов Ф. І. Методичні засади визначення інтерферонового статусу. Система інтерферону в нормі і при патології. М., 1996. С. 147-155.
Нестерова І. В., Малиновська О. В., Тараканов В. А., Ковальова С. В. Інтерфероно- і імунотерапія в практиці лікування часто і тривало хворіють дітей і дорослих. Вид .: Capricorn Publishing Inc., 2004. 160 c.
saacs A., Lindenmann J. Virus interference I. The interferon // Proc. R. Soc. London Ser. B Biol. Sci. 1957. Vol. 147. P. 258-267.
Levin S., Hahn T. Evaluation of the human interferon sys- tem in viral disease // Clin. Exp. Immunol. 1981. Vol.46. P. 475-483.
Malmgaard L. Induction and regulation of IFNs during viral infections // J. Interferon Cytokine Res. 2004. Vol. 24, № 8. P. 439-454.
Melchjorsen J., Matikainen S., Paludan SR Activation and Evasion of Innate Antiviral Immunity by Herpes Simplex Virus // Viruses. 2009. Vol. 1. P. 737-759.
Mossman KL, Ashkar AA Herpesviruses and the innate immune response // Viral Immunol. 2005. Vol. 18, № 2. P. 267-281.
Paladino P., Mossman KL Mechanisms Employed by Herpes Simplex Virus 1 to Inhibit the Interferon Response // Journal of Interferon & Cytokine Research. 2009. Vol. 29, № 9. P. 599-608.
Randall RE, Goodbourn S. Interferons and viruses: an interplay between induction, signalling, antiviral responses and virus countermeasures // J. Gen.Virol. 2008. Vol. 89. P. 1-47.
Weber F., Kochs G., Haller O. Inverse interference: how viruses fight the interferon system // Viral Immunol. 2004. Vol. 17, № 4. P. 498-515.
Zhang SY, Boisson-Dupuis S., Chapgier A. et al. Inborn errors of interferon (IFN) -mediated immunity in humans: insights into the respective roles of IFN-alpha / beta, IFN-gamma, and IFN-lambda in host defense // Immunol. Rev. 2008. Vol. 226. P. 29-40.

І. В. Нестерова

*, доктор медичних наук, професор
С. В. Ковальова **, кандидат медичних наук
Л. В. Ломтатідзе **, кандидат біологічних наук
Л. Н. Кокова **, кандидат медичних наук

* РУДН, Москва
** Кубанський державний медичний університет, Краснодар

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf