Печінка і антиретровірусна терапія

Антиретровірусна терапія (АРТ) та гепатотоксичність: небезпеки, яким піддається ваша печінка

Оригінал статті на англійській мові http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Переклад: Дем'янюк А. В. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Вступ
Печінка - один з найбільших і найважливіших органів людського тіла. Вона розташована за правим нижнім відділом ребер і виконує безліч функцій, які допомагають нашому тілу залишатися здоровим. Ось деякі з її численних функцій:

Збереження важливих поживних речовин, що надходять з їжею;
Освіта хімічних речовин, необхідних організму для підтримки здоров'я;
Руйнування шкідливих речовин, таких, як алкоголь або інші хімічні сполуки;
Видалення побічних продуктів з крові.

Для ВІЛ-позитивних людей печінку має виняткову важливість, оскільки вона відповідає за створення нових протеїнів, необхідних для імунної системи, які допомагають організму протистояти інфекції і переробляти лікарські препарати, які використовуються для лікування ВІЛ та СНІД-асоційованих інфекцій. На жаль, ці ж препарати можуть також і руйнувати печінку, перешкоджаючи виконанню нею необхідних завдань, і, в кінцевому рахунку, можуть привести до її руйнування.

Гепатотоксичность - офіційна назва процесу руйнування печінки під впливом медичних препаратів та інших хімічних речовин. Цей курс розроблений з метою допомогти читачам краще зрозуміти явище гепатотоксичности, в тому числі механізм руйнування печінки ліками, фактори, які збільшують ризик розвитку гепатотоксичності, а також деякі із способів контролю і захисту здоров'я вашої печінки. Якщо у вас виникають проблеми або питання щодо гепатотоксичности, особливо, якщо вони стосуються антиретровірусних (АРВ) препаратів, які ви приймаєте, сміливо обговорюйте їх з Вашим лікуючим лікарем.
Яким чином антиретровірусні препарати можуть руйнувати печінку?
Незважаючи на те, що препарати проти ВІЛ призначені для поліпшення здоров'я, печінку розпізнає їх як токсичні сполуки. Крім того, вони не відносяться до речовин, природно виробленим організмом, і містять певні хімічні речовини, потенційно представляють небезпеку для нього. Разом з нирками та іншими органами печінку переробляє лікарські препарати, знижуючи їх шкідливість. Виконуючи переробку, печінка може виявитися "перевантаженої", що веде до її руйнування.
Препарати проти ВІЛ можуть виробляти руйнування печінки переважно двома шляхами:
1. Безпосереднє руйнування клітин печінки
Клітини печінки, звані гепатоцитами, грають украй важливу роль у функціонуванні всього органу. Якщо ці клітини відчувають великі навантаження в зв'язку з видаленням хімічних сполук з крові або якщо їм завдано шкоди інфекціями (наприклад, вірусом гепатиту С), в них можуть початися аномальні хімічні реакції, що призводять до руйнування. Це може відбуватися з трьох причин:

Перевищення дози. Якщо ви прийняли підвищену дозу АРВ або іншого препарату (тобто, прийняли велику кількість таблеток замість прописаних однієї або двох), це може привести до дуже швидкого, іноді досить важкого, руйнування клітин печінки. Передозування практично будь-якого препарату може викликати в печінці руйнівної шкоди цього типу.

Прийом звичайної дози препарату протягом тривалого періоду часу. Якщо ви приймаєте ліки регулярно протягом тривалого часу, ви також піддаєте ризику руйнування клітини своєї печінки. Такий ефект може з'являтися, якщо ви приймаєте певні лікарські засоби кілька місяців або років. Інгібітори протеази здатні викликати руйнування клітин печінки, якщо вони приймаються довгий час.
Алергічна реакція. Коли ми чуємо вислів "алергічна реакція", ми зазвичай уявляємо свербіж шкіри або сльозяться очі. Однак, алергічна реакція присутня і в печінці. Якщо у вас алергія на будь-якої препарат, ваша імунна система, реагуючи на взаємодію основних протеїнів печінки з препаратом, викликає в ній запальний процес. Якщо не припинити прийом препарату, запалення посилюється, руйнуючи тим самим печінку. Відомо два анти-ВІЛ препарату, що викликають подібну алергічну реакцію (іноді звану "гіперчутливістю") у ВІЛ - позитивних людей: Зіаген (абакавір) і Вірамун (невірапін). Подібна алергічна реакція, як правило, проявляється протягом декількох тижнів або місяців з початку прийому препарату і може також супроводжуватися іншими алергічними симптомами (наприклад, жаром або висипом).
Неалергічних руйнування печінки. Деякі препарати можуть викликати деструкцію печінки, що не має відношення до алергічної реакції або перевищення дозування. Специфічні препарати анти-ВІЛ терапії Аптівус (тіпранавір) і Презиста (дарунавір) можуть викликати серйозне руйнування печінки, хоча і у невеликої групи людей, а саме: з вірусом гепатиту В (HBV) або С (HCV).
2. лактацидоза
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NRTIs) не переробляються печінкою, вони видаляються з крові і з організму нирками. Тому багато експертів вважають малоймовірним, щоб вони надавали на печінку руйнівну дію. Однак, також відомо, що препарати можуть викликати руйнування "клітинних мітохондрій" - внутрішньоклітинних "електростанцій", що перетворюють поживні речовини в енергію. Внаслідок цього піднімається рівень молочної кислоти - побічний продукт діяльності клітин. При надмірно високому рівні лактату виникає захворювання, зване лактацидоз, наслідком якого є різні проблеми у функціонуванні печінки, в тому числі, підвищення рівня жирової клітковини, запальні процеси в печінці і прилеглих відділах.
Як виявити руйнівну дію на печінку антиретровірусних препаратів?
Найкращим індикатором на наявність гепатотоксичности є підвищений рівень певних печінкових ензимів (ферментів), що знаходяться в крові. Найбільш важливі ензими: AST (аспартат-амінотрансфераза), ALT (аланін-амінотрансфераза), лужна фосфотаза і білірубін. Рівень цих чотирьох ензимів входить в стандартний набір параметрів "хімічної панелі" - аналізу, швидше за все, призначуваного вашим доктором кожен раз, коли у вас беруть кров на CD4 клітини і вірусне навантаження.
Якщо у вас або вашого лікаря є якісь причини підозрювати наявність ураження печінки внаслідок прийому лікарських препаратів, необхідно зробити аналіз крові. Виявлення гепатотоксичности на ранніх стадіях завжди дозволяє запобігти подальшим погіршення і сприяє одужанню печінки.

У більшості випадків гепатотоксичность розвивається протягом декількох місяців або років і зазвичай починається зі слабо вираженого підвищення рівня AST або ALT, згодом прогресуючого. Загалом, можна сказати, якщо ваш рівень AST або ALT підвищений, але не перевищує нормальний більш, ніж в п'ять разів (наприклад, AST понад 43 ме / л, але нижче 215 ме / л або ALT понад 60 ме / л, але нижче 300 ме / л), у вас легка або помірна гепатотоксичность. Якщо у вас рівень AST вище 215 ме / л або ALT вище 300 ме / л - гепатотоксичність важка і згодом може привести до необоротного ураження печінки і серйозних проблем.

На щастя, як було сказано вище, переважна більшість лікарів регулярно призначає біохімічний аналіз крові (кожні три - шість місяців) і, як правило, може виявити легку або помірну гепатотоксичность (яка найчастіше оборотна) перш, ніж вона прогресує в важку форму. Однак, алергічна реакція в печінці на деякі з препаратів, такі, як Зіаген (абакавір) і Вірамун (невірапін), може призвести до різкого підвищення рівня ензимів вже незабаром після початку лікування. У свою чергу, дуже важливо, щоб ваш лікуючий лікар перевіряв рівень ензимів кожні два тижні протягом перших трьох місяців прийому одного з цих препаратів.

Підвищений рівень ензимів рідко дає себе знати. Іншими словами, ви можете не відчувати жодних фізичних симптомів, навіть якщо рівень ензимів підвищений. Тому дуже важливо, щоб ви і ваш доктор за допомогою аналізів крові регулярно стежили за рівнем ензимів. З іншого боку, у людей з важкою гепатотоксичностью з'являються симптоми, схожі з симптомами вірусних гепатитів (наприклад, В або С). Симптоми гепатиту наступні:

анорексія (втрата апетиту);
дискомфорт (погане самопочуття);
нудота;
блювота;
знебарвлені стілець;
нетипова стомлюваність / слабкість;
шлункові або черевні болі;
жовтяниця (пожовтіння шкіри і білків очей);
втрата пристрасті до сигарет.

Якщо у вас проявляється будь-якої з цих симптомів, дуже важливо повідомити про це вашому лікареві чи іншого медпрацівника.
Чи у всіх пацієнтів, які приймають антиретровірусні АРВ-препарати, виникає гепатотоксичность?
Ні, не у всіх. Було проведено ряд досліджень, в яких визначався відсоток пацієнтів, у яких розвивалася гепатотоксичность в результаті прийому різних АРВ препаратів. В одному з детальних досліджень, проведеному співробітниками Національного Інституту Здоров'я, визначалося кількість випадків гепатотоксичності у 10 611 ВІЛ-позитивних людей, які брали участь у фінансованих урядом клінічних випробуваннях, проведених з 1991 по 2000 рік. У підсумку, у 6,2% клінічно випробуваних учасників з'явилася важка гепатотоксичность. Серед пацієнтів, що приймали один з ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази разом з двома аналогами нуклеозидів, важка гепатотокісчность зустрічалася в 8,2% випадків. Серед учасників, які брали інгібітори протеази спільно з двома аналогами нуклеозидів, у 5% з'явилася важка гепатотоксичность.

На жаль, клінічні дослідження не завжди відображають реальний стан справ. У багатьох з клінічних досліджень спостереження за учасниками велися протягом одного року, в той час як ВІЛ-позитивні пацієнти потребують прийомі цих препаратів протягом багатьох років, що збільшує ризик появи гепатотоксичности. Більш того, для більшості досліджень відбиралися учасники, які мають інших захворювань, які могли б підсилити ризик розвитку гепатотоксичності. Наприклад, вважається, що до розвитку гепатотоксичності більш схильні жінки і люди старше 50-ти. Повнота і зловживання алкоголем також збільшують можливість появи гепатотоксичности. З високим ступенем ймовірності гепатотоксичностью будуть вражені ВІЛ-позитивні люди, ще до того ж інфіковані гепатитом В або С, ніж ті, у яких тільки ВІЛ.
У мене ВІЛ і гепатит С. Чи можу я використовувати АРВ-препарати?
Так. Якщо у вас хронічний гепатит В або С - два види вірусних інфекцій, які є причиною запалення і деструкції печінки - ви можете приймати анти-ВІЛ препарати. Разом з тим, важливо розуміти, що ви піддаєтеся ризику ураження печінки, ніж, якби ви брали антиретровірусні препарати і у вас була тільки одна з цих інфекцій.

Незважаючи на те, що було проведено досить велику кількість досліджень за визначенням частки випадків гепатотоксичності у пацієнтів, інфікованих одночасно ВІЛ і гепатитом В або С, які приймають анти-ВІЛ препарати, часто результати виявляються суперечливими. Наприклад, одне з досліджень, проведених Community Health Network, Сан Франциско, показало, що єдиним анти-ВІЛ препаратом, що значно збільшує ризик гептотоксічності у пацієнтів з ВІЛ і одним з гепатитів В або С, є Вірамун (невірапін). Але також є результати досліджень, які свідчать про те, що Вірамун викликає гепатотоксичность в такій же мірі, як і інші анти-ВІЛ препарати. Все ж важливо відстежувати підвищення рівня печінкових ензимів протягом перших трьох місяців лікування невірапіном.

Відносно інгібіторів протеази також було проведено кілька досліджень, які показали, що, швидше за все, Норвір (ритонавір) викликає гепатотоксичность у ВІЛ-позитивних пацієнтів, також інфікованих гепатитом В або С. Однак, Норвір рідко призначається в затвердженій дозі (600 мг двічі на день ). Зазвичай використовується набагато менша доза (100 або 200 мг двічі на день), оскільки препарат найчастіше призначається для підвищення рівня інших інгібіторів протеїнази в крові. Це, в свою чергу, ймовірно, знижує ризик розвитку гепатотоксичності у пацієнтів, інфікованих тільки ВІЛ або інфікованих одночасно ВІЛ і гепатитом В або С. Рекомендується з особливою обережністю призначати Аптівус або Презисти пацієнтам з ВІЛ або гепатитом С, в особливості, якщо у них вже навіть помірне ураження печінки.

Очевидно одне, що хворі, інфіковані як ВІЛ, так і гепатитом однією з різновидів З або В, повинні тісно співпрацювати зі своїм лікуючим лікарем, щоб розробити безпечну і ефективну схему лікування. Наприклад, в даний час багато фахівців вважають, що, якщо у вас ВІЛ і гепатит С, потрібно починати лікування гепатиту С, поки рівень CD4 клітин ще високий, перш, ніж курс лікування, необхідний для ВІЛ. Успішне лікування або контроль гепатиту С, по всій видимості, є найкращим шляхом зниження ризику розвитку гепатотоксичності після того, як розпочато антиретровірусна терапія.

Не менш важливо уважне спостереження за станом печінки протягом усього курсу лікування АРВ препаратами. Вам слід з'ясувати рівень печінкових ензимів до початку анти-ВІЛ лікування. Навіть якщо він перевищує нормальний у зв'язку з наявністю гепатиту В або С, ви можете більш ретельно контролювати цей показник протягом усього курсу лікування.
Чи є способи відновити функції печінки або запобігти гепатотоксичность?

Тепер, коли ви дізналися, що АРВ-препарати викликають інтоксикацію печінки, ви і ваш лікар, швидше за все, захочете з'ясувати, який з препаратів або яка з комбінацій препаратів провокує зростання рівня печінкових ензимів. Спільними зусиллями ви і ваш лікар зможете визначити, чи є необхідність перервати прийом ліків, що викликає порушення, з можливістю переходу на інший препарат, який, можливо, в меншій мірі викликає інтоксикацію.
На щастя, належна турбота про печінки не обмежується винятком або заміною певних анти-ВІЛ препаратів. У наступних декількох розділах даного курсу розглядаються найбільш дієві шляхи захисту вашої печінки під час анти-ВІЛ терапії.
Печінка і алкоголь
Існує досить джерел інформації, в яких робиться висновок, що зловживання алкоголем - яке зазвичай визначається як вживання більше п'яти склянок алкогольних напоїв в день - призводить до руйнування печінки. Також відомо, що зловживання алкоголем призводить до ускладнення захворювання печінки у пацієнтів з гепатитом С або В. У той же час, до сих пір невідомо, згубно чи незначне або помірне (один - дві склянки в день) вживання алкоголю відносно стану печінки, особливо , одночасно з регулярним прийомом лікарських засобів. Більшість медиків, проте, при важких ураженнях печінки рекомендують уникати вживання алкоголю. Якщо ви вживаєте алкоголь, дуже важливо повідомити про це лікареві. Також важливо відзначити, що Американська Асоціація по До захворювань Печінки рекомендує прийом алкоголю в кількості не більше однієї склянки напою в день. Деякі препарати, такі, як Прапори (який призначається при лікуванні деяких паразитарних інфекцій), несумісні з алкоголем. Більшість фахівців рекомендують повністю утримуватися від алкоголю, якщо у вас гепатит.

(Див. Також: Алкоголь сприяє розвитку ВІЛ-інфекції php?p=3766&pp=4102&lang=951> http://www.apvienibahiv.lv/index.php?p=3766&pp=4102&lang=951 )

Печінка і раціон харчування
Печінка не тільки відповідає за переробку лікарських препаратів, вона також повинна переробляти і проводити детоксикацію їжі і рідин, які ми щодня їмо і п'ємо. Фактично, від 85% до 90% крові, яка рухається від шлунка і кишечника, містить поживні речовини, отримані з рідин і їжі, які ми споживаємо, для подальшої переробки в печінці. Таким чином, ретельно збалансований раціон - чудовий спосіб допомогти печінки зняти навантаження і підтримати її здоров'я. Візьміть до уваги кілька порад:

Їжте много фруктів и овочів, особливо, темно-зелені листові овочів и помаранчевих и червоних фруктів.
Скоротіть Кількість жірів, Які сильно навантажують печінку, таких, Які в молочних продуктах, перероблений рослинних маслах (гідрогенізірованнніе жири), сильно засмаженої їжі, несвіжої або містіть прогірклі жири їжі, консервованому, а такоже жирне м'ясо.
Зосередьтеся на поїданні "правильних жірів", Які містять незамінні жирні кислоти. Таких, Які містяться в рослинних оліях холодного віджиму з насіння, авокадо, рібі, насіння льону, сирих горіхах, насінні, бобових. Вважається, що правильні жири не тільки легко переробляються печінкою, вони також беруть участь в будівництві повноцінних клітинних мембран навколо клітин печінки.
Намагайтеся уникати штучних хімічних сполук і токсинів, таких, як інсектициди, пестициди, штучні підсолоджувачі (особливо, аспартам) і консервантів. Також ставитеся з обережністю до вживання кави. Багато дієтологів рекомендують не більше двох чашок кави в день, причому звареного з натуральної кави, а не розчинні кавові порошки. Недавні дослідження, до того ж, припускають, що помірне споживання кави, в дійсності, надає навіть позитивний вплив на печінку.
Вживайте різні протеїни з зерновими, сирими горіхами, насінням, бобовими, яйцями, морепродуктами і, при бажанні, хоч греблю гати курятини, свіже пісне червоне м'ясо. Якщо ви дотримуєтеся вегетаріанства, прийміть до відома, що харчування має бути доповнено вітаміном В12 і карнітином для активізації метаболізму і щоб уникнути стомлюваності.
Пийте багато рідини, зокрема, води, не менше восьми склянок. Це обов'язково, особливо, якщо ви приймаєте АРВ препарати.
Ставтеся з обережністю до сирої риби (суші) та молюсків. У суші можуть бути присутніми скупчення бактерій, які можуть завдати шкоди печінки, а в молюсках може міститися вірус гепатиту А, який викликає серйозні порушення функції печінки у людей, які не вакцинованих проти цього захворювання. Уникайте вживання лісових грибів. Багато видів лісових грибів містять токсини, які викликають важкі ураження печінки.
Ставтеся з обережністю до заліза. Залізо - мінерал, що знаходиться в м'ясі і збагачених кашах, - може бути токсичним по відношенню до печінки, особливо у хворих з гепатотоксичностью або інфекційними захворюваннями, які можуть викликати гепатит. Продукти харчування й кухонне начиння - на зразок залізних каструль - з високим вмістом заліза, повинні використовуватися розумно.
Для здоров'я вашої печінки показані вітаміни і мінерали. Багато з фахівців - дієтологів рекомендують шукати в продуктових магазинах такі види продуктів:
Вітамін К. Листові овочі і проросла люцерна - багате джерело цього вітаміну.
Аргінін. Іноді печінки важко справлятися з переробкою протеїнів. Це може викликати підвищення рівня аміаку в крові. Аргінін, що міститься в квасолі, горосі, сочевиці і насінні, сприяє очищенню організму від аміаку.
Антиоксиданти. Антиоксиданти нейтралізують активні деструктивні з'єднання, звані вільними радикалами, які в надлишку виробляються високоактивними органами (такими, як печінка, особливо, якщо вона щодня переробляє лікарські препарати). Багаті на антиоксиданти фрукти і овочі, такі, як морква, селера, буряк, кульбаба, яблука, груші та цитрусові. Ще один потужний антиоксидант - селен - міститься в бразильському горісі, пивних дріжджах, морських водоростях, коричневому рисі, печінки, патоці, морепродуктах, пророслої пшениці, цілісному зерні, часнику і цибулі.
Метіонін. Нейтралізує токсини речовина, що міститься в квасолі, горосі, сочевиці, яйцях, рибі, часнику, цибулі, насінні і м'ясі.

(Див. Також: Правильне харчування при ВІЛ-інфекції php?p=3766&pp=3861&lang=951> http://www.apvienibahiv.lv/index.php?p=3766&pp=3861&lang=951 )

Печінка і біологічно активні добавки і трави

Для запобігання і контролю уражень печінки пропонуються деякі додаткові і альтернативні методи лікування (CAMS). Найбільш часто вживаним при захворюваннях печінки і вивченим методом додаткової терапії є використання будяка молочного (Sylibum marianum), проте дослідженнями ще остаточно не підтверджено, що він може запобігти, зупинити або призупинити розвиток руйнування печінки у пацієнтів з гепатитом. За висновком Національного Центру Додатковою і Альтернативною Медицини (NCCAM) Національного Інституту Здоров'я США (NIH) немає достатніх доказів того, що будяк молочний може бути рекомендований для лікування гепатиту С чи інших захворювань, що викликають ураження печінки. HCV Advocate, некомерційна організація людей з гепатитом С, каже про нешкідливість кошти і рекомендує чортополох молочний за умови, якщо приймає лікарський засіб пацієнт повідомляє про це лікаря і усвідомлює можливу взаємодію з іншими препаратами, а також не використовує його в якості замінника терапії гепатиту С .

Н-ацетил-цистеїн (NAC) - ще один додатковий засіб, часто використовується для лікування інтоксикації печінки внаслідок передозування ацетамінофеном (Тайленолом). Знову-таки, немає переконливих досліджень використання NAC для лікування інших типів уражень печінки.

Необхідно пам'ятати, що сам по собі факт того, що кошти додаткової терапії можуть бути придбані без рецепта, ще не свідчить про те, що вони завжди безпечні при застосуванні. Деякі з додаткових лікарських засобів можуть мати певні побічні ефекти. Також організаціями із захисту прав споживачів, які виконували вибіркові перевірки різних трав і добавок, було встановлено, що часто в них міститься набагато більше або менше активних інгредієнтів, ніж вказано на упаковці. Переконайтеся в цьому разом з вашим лікарем перш, ніж починати курс будь-якої додаткової терапії.

Ось деякі з трав, з якими пов'язують ураження печінки і яких рекомендується уникати: синьо-зелені водорості, огуречник аптечний (Borago officianalis), володушка, чапарель (Larrea tridentata), живокіст аптечний (Symphytum officinale і S. uplandicum), дягель лікарський (Angelica polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), плавун пильчатий (lycopodium serratum), кава, омела (Phoradendron leucarpum і viscum album), м'ята болотна (Mentha pulegium), сассафрас (Sassafras albidum), акулячий хрящ, шлемник широколистий (Scutellaria lateriflora) і валеріана. Це неповний список трав з відомим або передбачуваним токсичним впливом на печінку.

Зроби тест на ВІЛ! Для цього буде нужно одна крапля крови и півгодіні! Чи не називається своє имя! Не плати! Натісні тут!

********************

Суспільство "DIA + LOGS, центр ПІДТРИМКИ всім, кого стосується ВІЛ / СНІД" пропонує послугу опорного особи / СОЦІАЛЬНОГО ментора ВІЛ-позитивним. Тих, хто цікавиться просять телефонувати 28632639.

********************

Прочитати обов'язково! Доповідь Генерального секретаря ООН (71-я сесія, 2016) «До ліквідації епідемії СНІДу прискореного темпами»

********************

Телефон групи ПІДТРИМКИ ВІЛ-позитивним 24801359

********************

Рижанин! Прояви максимум відповідальності, зроби експрес-тест на ВІЛ безкоштовно І анонімності в будь-якому з пунктів ПРОФІЛАКТИКИ!

*********************

22304068 - телефон мобільного пункту ПРОФІЛАКТИКИ ВІЛ №2

*********************

До уваги чітачів! Документація по проектам организации публікується ТІЛЬКИ в части сайту LAT в розділі PROJEKTI.

Для Швидкого доступу до Архівів новин 2011 - 2018 років за помощью клавіші <End> в розділі новин. Відтак знаходиться в латіській части сайту.
php?p=9628&lang=886> Aktualitātes latviski

Офіційні ціни компенсуються ліків для лікування ВІЛ и ВГC / ВГВ інфекцій з 1-го грудня 2019 р
********
Витрати держави на компенсацію вартості АРВ-ліків и ХВГС / B-ліків на 1-е серпня 2019 р
********
Статистика по ВІЛ-інфекції в Латвії, Літві та Естонії
********
Реалізація протівірусніх ліків в 2018-му году (для амбулаторного лікування, за назв)
********