Особливості ферментозаместітельной терапії алкогольного панкреатиту

1. Матеріали і методи дослідження
2. результати
3. висновок

Хронічний панкреатит (ХП), пов'язаний з вживанням алкоголю, є серйозною медико-соціальною проблемою. Зловживання алкоголем вкрай негативно впливає на підшлункову залозу (ПЖ): її клітини набагато більш чутливі до спиртних напоїв, ніж клітини печінки [1]. Більш ніж в 80% випадків загострення ХП спровоковано дією алкоголю [2]. В даний час частота ХП становить 1,6-23,0 на 100 000 населення, поширеність - 27,4 на 100 000 населення. Ризик розвитку ХП після гострого панкреатиту і кальцифікації ПЖ зменшується при відмові від алкоголю [3]. У мультицентровом дослідженні, присвяченому епідеміології ХП і опублікованому в 2016 р, провідними факторами ризику розвитку ХП виявилися тютюнопаління та вживання алкоголю (63,8% і 66,7% відповідно). Кальциноз ПЖ був виявлений в 34,7% [4].

При ХП алкогольної етіології хворі мають низьку мотивацію на обстеження, лікування, дотримання режиму харчування. З точки зору розвитку патологічного процесу ХП є хворобою, природний плин якої умовно можна розділити на три фази, що перекривають один одного.

Рання фаза: приблизно 5 років хвороби. Характеризується епізодами гострого панкреатиту, що тягне за собою часті госпіталізації, нерідко супроводжувані хірургічними втручаннями на увазі розвитку ранніх ускладнень.

Середня фаза: 5-10 років. Протягом цього періоду гострі прояви зменшуються, але розвиваються пізні ускладнення: стриктури головного панкреатичного протоку і загальної жовчної протоки, псевдокісти, кальцинати. Поступово розвивається функціональна недостатність ПЖ.

Пізня фаза: 10 років і більше. Гострі прояви стають рідкісними, але розвивається функціональна недостатність підшлункової залози, що вимагає призначення ферментозаместітельной терапії та лікування цукрового діабету, який розвивається у 30% хворих [5].

Відомо, що алкогольний панкреатит має особливості перебігу та характеризується розвитком ускладнень в 70% випадків. Середній період від моменту маніфестації симптомів панкреатиту до появи ознак мальдигестії становить приблизно 8-9 років у хворих алкогольним панкреатитом (АП) і перевищує 15 років при ідіопатичному панкреатиті (ІП) [6, 7]. Морфологічні зміни представлені фіброзом, ліпоматозом, атрофічнимизмінами ацинусів [1]. Ці прояви свідчать про зменшення обсягу функціонуючої тканини ПЖ і пояснюють формування функціональної недостатності органу.

Матеріали і методи дослідження

В період 2013-2014 рр. у відділенні патології підшлункової залози ГБУЗ МКНЦ ДЗМ було обстежено 149 хворих ХП, з них 95 чоловіків і 54 жінки. Середній вік склав 46 ± 12,9 року. За результатами опитування всі хворі спочатку були розділені на три основні групи за етіологічним ознакою: 22 хворих (15%) на хронічний біліарний панкреатит (БП) з холецістектоміей в анамнезі з приводу жовчнокам'яної хвороби, 52 хворих (35%) - АП, 75 хворих (50 %) - ВП. Групу контролю склали 20 практично здорових осіб у віці від 20 до 65 років (середній вік 47 ± 5,3 року), 11 чоловіків і 9 жінок.

З огляду на численність групи хворих з ІП, був проведений аналіз цієї групи. У ряді випадків регулярне вживання алкоголю ці хворі заперечували, але загострення ХП провоцировались алкогольними ексцесами.

У зв'язку з цим виникла проблема верифікації алкогольної залежності. Для виявлення схильності до вживання алкоголю хворим було запропоновано тести, розроблені J. Chik і співавт. (2007) [8], у вигляді опитувальника для швидкого (протягом однієї хвилини) скринінгу зв'язку ХП зі зловживанням алкоголем. В результаті проведеного тестування група хворих АП розширилася і становила 102 людини: 80 чоловіків і 22 жінки, а група хворих ІП зменшилася до 25 осіб. До групи хворих БП не включалися пацієнти, які мають одночасно два етіологічних ознаки ХП, а саме алкоголь і билиарную патологію. Для зручності зіставлення групи хворих з БП та ВП були об'єднані в єдину групу неалкогольних панкреатитів (НАП).

Для верифікації діагнозу ХП використовували лабораторні методи: клінічний і біохімічний аналізи крові, дані візуалізації ПЖ: УЗД, ендоУЗІ, мультиспіральному томографію (МСКТ) [9]. Крім стандартних інструментальних і лабораторних методів дослідження використовували комерційні набори для кількісного визначення вмісту фекальної еластази-1 (BioservDiagnostics, Німеччина), С-пептиду (Monobind, США) і гастрину-17 (Biohit, Фінляндія) в сироватці крові методом ІФА.

Методи статистичної обробки результатів включали в себе статистичний аналіз незалежних малих вибірок і ANOVA-тест.

результати

Вивчення антропометричних даних у хворих показало, що значення індексу маси тіла (ІМТ) в групі хворих АП не мали виражених гендерних відмінностей: жінки мали середнє значення ІМТ 21,8 ± 3,2 кг / м2 (16,0-28,0 кг / м2), а чоловіки - 21,28 ± 3,0 кг / м2 (16,4-28,0 кг / м2). У групі хворих НАП ІМТ був дещо вищим і коливався в межах 21,6-36,0 кг / м2 у жінок (в середньому 27,1 ± 3,4 кг / м2) і 17,5-26,5 кг / м2 - у чоловіків (в середньому 23,7 ± 3,6 кг / м2). При порівнянні середніх значень ІМТ між групами було встановлено, що ІМТ групи хворих з АП достовірно відрізняється в меншу сторону від показників групи хворих з НАП (Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks - Kruskal-Wallistest), H = 8,5565, p = 0, 0034.

Для оцінки функціонального стану серця у обстежених хворих були проаналізовані показники сироваткового рівня С-пептиду як маркера вуглеводного обміну та фекальної еластази (далі Е-1) як одного з маркерів внешнесекреторой функції ПЖ. Встановлено, що рівень С-пептиду мав широкий діапазон коливань. У сироватці крові групи хворих АП він склав 0,9 ± 1,0 (0,001-0,9) нг / мл, а в групі НАП - 1,6 ± 0,7 (0,05-2,79) нг / мл . Рівень Е-1 в групі АП склав 140,0 ± 110,8 (12,2-495,0) мкг / г, у групі НАП - 250,0 ± 137,5 (12,0-485,0) мкг / м При цьому було відзначено, що в групі хворих АП порушення екзокринної функції підшлункової залози зустрічалися у 70,6% пацієнтів, тоді як в групі хворих НАП порушення екзокринної функції було виявлено у 40,4% (табл.).

При подальшій статистичній оцінці достовірності відмінностей в групах, розділених за ознакою вживання алкоголю, були показані значущі відмінності для рівня ІМТ, С-пептиду (р = 0,008, р = 0,001 відповідно).

З огляду на той факт, що гастрин посилює дію холецистокініну, стимулюючого секрецію панкреатичних ферментів [10], була визначена концентрація гастрину-17 в сироватці крові хворих ХП. У групі хворих АП рівень гастрину-17 коливався в широких межах: 2,9 ± 18,2 пмоль / л. У групі хворих НАП цей показник також мав широкий діапазон, але був вищим і склав 11,2 ± 19,9 пмоль / л. При статистичному порівнянні значень концентрацій гастрину-17 було отримано значуще відмінність (Chi-Square = 7,9365, df = 1, p = 0,0048).

Проведені дослідження показали, що у хворих з АП виявлено зниження ІМТ, С-пептиду і гастрину-17 в крові, панкреатичної еластази-1 в калі в більшій мірі, ніж в групі хворих НАП.

З огляду на дані про більш вираженому зниженні секреторної функції ПЖ в групі хворих АП, виникає необхідність призначення ферментозаместітельной терапії хворим ХП. При цьому хворі АП, як правило, потребують постійного прийому великих доз одержуваних Поліферментні препаратів, тоді як хворим НАП Поліферментні препарати можуть призначатися курсами.

Всі хворі в досліджуваній групі брали Поліферментні препарати. Доза визначалася в залежності від тяжкості порушення зовнішньосекреторної функції ПЖ.

Як ферментозаместітельной терапії хворим був призначений препарат Пангрол®.

Пангрол® - сучасний капсульований панкреатин, вироблений з інноваційної запатентованої технології, що дозволяє забезпечити високу ефективність лікування ферментної недостатності при захворюваннях ПЖ. Капсули містять міні-таблетки одного розміру, вкриті кишковорозчинною і функціональної мембраною, що забезпечує контрольоване вивільнення ліпази, рівномірність перемішування з їжею і оптимальну активацію ферментів. Наявність функціональної мембрани забезпечує більш повне (≥ 95%) і пролонговане вивільнення ферментів з міні-таблеток [11]. Показано, що через 3 години 45 хвилин залишається 73% активності ліпази. Кислотостійка оболонка міні-таблеток сприяє захисту від агресивних чинників в шлунку і початку активації ферментів в кишечнику.

52 хворих із загальної кількості обстежених отримували Пангрол. У цю групу увійшов 41 хворий з важким ступенем зовнішньосекреторної недостатності ПЗ та 11 хворих з помірним ступенем екзокринних порушень, рівень фекальної еластази у яких становив 100-110 мкг / г. Хворі з важким ступенем зовнішньосекреторноїнедостатності отримували Пангрол в добовій дозі 150000 Од / добу, хворі з помірним ступенем - 100 000 Ед / сут. Препарат переносився хворими добре. Тільки в однієї хворої (1,9%), незважаючи на проведене лікування, зберігалася діарея, які не носила дозозалежний ефект, що було розцінено як індивідуальна непереносимість препарату, що зажадало його заміни.

Критерієм адекватно підібраної дози Поліферментні препарату служило зменшення таких клінічних проявів зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, як діарея, стеаторея, метеоризм.

В результаті двотижневого лікування препаратом Пангрол® у 39 хворих (75%) відзначена нормалізація стільця і ​​у 12 хворих (23,1%) - уражень його частоти до двох разів на добу з ущільненням консистенції. Всі хворі відзначали значне зменшення метеоризму. При подальшому спостереженні відзначався приріст ІМТ.

Таким чином, препарат Пангрол®, який використовується в якості ферментозаместітельной терапії, вже протягом двох тижнів застосування сприяв зменшенню або ліквідації клінічних проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЖ у вигляді діареї та, відповідно, сприяв поліпшенню якості життя хворих.

висновок

Результати проведеного дослідження показали, що секреторна функція підшлункової залози у хворих алкогольним панкреатитом страждає більшою мірою в порівнянні з хворими панкреатити неалкогольної етіології. У зв'язку з цим хворі алкогольним панкреатитом потребують своєчасному виявленні як екзокринних, так і ендокринних порушень та їх корекції.

література

1. Алкогольна хвороба. Поразка внутрішніх органів / За ред. акад. РАМН В. С. Моїсеєва. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2014. 268 с.
2. Greenberger N., Cjnwell D., Banks P. Approach to the patient with pancreatic disease . In: Harrisons principles of internal medicine. 2012. P. 2629-2633.
3. Губергриц Н. Б., Бєляєва Н. Новини європейської панкреатології (за матеріалами 47-ї зустрічі Європейського клубу панкреатології) // Вісник клубу панкреатології. 2015. № 4 (29), 21-29.
4. Domínguez MJE et al. Spanish multicenter study to estimate the incidence of chronic pancreatitis / Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva. 2016. Т. 108.
5. Levi P., Domigez-Munoz E., Lohr M., Masionneuve P. Епідеміологія хронічного панкреатиту // Вісник Клубу панкреатології. 2015. № 3 (28). Р. 7-15.
6. Садоків В. А. Клінічний перебіг алкогольного панкреатиту // Тер. архів. 2003. № 3. С. 45-48.
7. Маев І. В., Кучерявий Ю. А., Андрєєв Д. Н., Бідеєвої Т. В. Статус харчування хворих на хронічний панкреатит // Тер. архів. 2016. Т. 88, № 2. С. 81-89.
8. Kemppainen E. Estimating alcohol consumption // Pancreatology. 2007. Vol.7, № 2-3. P. 157-161.
9. Бордін Д. С. Рекомендації Наукового товариства гастроентерологів Росії по діагностиці та лікуванню хронічного панкреатиту (прийняті 11 з'їздом НОГР 2 березня 2011 на засіданні Російського панкреатичного клубу) // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2011 року; 7: 122-129.
10. Коротько Г. Ф. Секреція підшлункової залози. М .: Тріада-Х, 2002. 223 с.
11. Івашкін В. Т., Ивашкин К. В., Охлобистін А. В. Хронічний панкреатит: питання залишаються // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колонпроктологіі. 2015. Т. 25, № 4. С. 6-14.

Л. В. Вінокурова1, доктор медичних наук
Г. Г. Варваніна, доктор медичних наук
Е. А. Дубцова, доктор медичних наук
А. В. Смирнова
М. А. Агафонов

ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf