Алергічний риніт: діагностика та лікування

Чи не чверть населення земної кулі періодично відчуває непов'язаний із застудою нежить, що супроводжується закладеністю носа, сверблячкою в носі, чханням і іноді кон'юнктивітом і сльозотечею. Сукупність перерахованих симптомів характерна для алергічного риніту - захворювання, істотно знижує якість життя хворого. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, алергічний риніт (АР) - це интермиттирующее або постійне запалення слизової оболонки носа і навколоносових пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується такими назальними симптомами, як набряк, закладеність, свербіж і гіперсекреція (можлива наявність тільки декількох з цих симптомів) [ 1].

Поширеність алергічного риніту в Великобританії та Нової Зеландії 25-30% (а за деякими дослідженнями до 39% в окремих регіонах) [12]. У Російській Федерації за останні 20 років зустрічальність АР серед дітей і дорослих зросла в 4-6 разів і на 2001 рік в різних регіонах країни, за даними Інституту імунології, становила від 12,7% до 24% [11].

Класифікація алергічного риніту

Існує безліч класифікацій алергічного риніту, що враховують причини, механізми розвитку та тяжкість перебігу захворювання. Так, в залежності від періодичності виникнення клінічних симптомів, виділяють сезонний (характеризується чіткою сезонністю відповідно до календаря цвітіння рослин) і цілорічний алергійний риніт, що характеризується наявністю симптомів в будь-який час року. Причиною постійного (цілорічного) АР можуть бути кліщі домашнього пилу, домашні тварини (лупа, слина, сеча, секрет сальних і періанальної залоз кішок, собак, морських свинок, коней), гриби, деякі домашні рослини [2]. У класифікації, представленої в 2000 році, виділена ще одна форма алергічного риніту - професійний, зустрічається у зоотехніків, борошномелів, кондитерів, фармацевтів, медичних працівників, працівників деревообробної промисловості, червонодеревців та інших. У 2001 році ВООЗ спільно з ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthma initiative) запропонована класифікація алергічних ринітів з урахуванням тривалості перебігу симптомів і тяжкості захворювання (табл.).

Коротка патофизиология алергічного риніту

Основним механізмом алергічного риніту є алергічна реакція негайного типу. В результаті контакту сенсибилизированного організму з алергеном розвивається реакція гіперчутливості, що представляє собою переважно опосередковане імуноглобуліном IgE вивільненнягістаміну. Гістамін синтезується і накопичується в огрядних клітках. У зв'язку з підвищеним вмістом IgE, IgE-антитіла в зростаючих кількостях зв'язуються з поверхнею мембран огрядних кліток. IgE-антитіла викликають вивільнення гістаміну та інших медіаторів, наприклад, фактора активації тромбоцитів (PAF), простагландинів і лейкотрієнів. Зв'язування виділеного гістаміну здійснюється специфічними рецепторами клітин (H1, Н2, Н3), при цьому особливу роль у розвитку алергічних реакцій відіграють H1-рецептори. На наступному етапі алергічної реакції Т-лімфоцити вивільняють лімфокіни, що призводить до активації і проліферації макрофагів і одноядерних клітин.

Діагностика і діффдіагностіке АР досить докладно вивчена і не повинна викликати особливих труднощів. Проф. Лопатин А. С. розроблений діагностичний алгоритм риніту для оториноларингологів [3] (рис.).

До теперішнього часу основним (і найбільш поширеним) методом виявлення причинних алергенів залишаються шкірні проби, що проводяться алергологами в спеціалізованих лабораторіях (алергологічних кабінетах). На достовірність результатів шкірних проб можуть впливати такі чинники, як прийом (в тому числі попередній) антигістамінних препаратів або кетотифену, супутній атопічний дерматит, похилий або занадто молодий вік пацієнта.

Іноді з метою підтвердження того, що виявлений алерген є «причинним», після шкірних проб алергологами проводиться внутріносовой провокаційний тест. Слід пам'ятати, що в рідкісних випадках даний тест може спровокувати бронхоспазм.

Все частіше застосовується в останні роки визначення загального і специфічних IgЕ в сироватці крові особливо важливо при непереконливих результати шкірних проб або при неможливості їх постановки, а також при обстеженні перед курсом специфічної імунотерапії. Визначення аллергенспецифических антитіл в сироватці може бути обмежена високою вартістю дослідження.

Для диференціальної діагностики АР (переважання еозинофілів) і інфекційного риніту (переважання нейтрофілів) проводять цитологічне дослідження мазків і змивів з порожнини носа [3].

Сучасне лікування алергічного риніту включає:

• Виключення контакту з алергенами. Елімінація найбільш ефективна при алергії до домашніх тварин. Підтримка Безпилової режиму і регулярні вологі прибирання необхідні при сенсибілізації до алергенів домашнього пилу. Кондиціонери зменшують концентрацію пилку і спор грибів в приміщенні, однак при порушеннях технічної експлуатації кондиціонерів можлива грибкова контамінація. Крім того, можливе використання препаратів-бар'єрів - аерозолів, які розпилюються на слизову оболонку носа до передбачуваного контакту з алергеном.

• Специфічну імунотерапію алергенами (СІТ), засновану на введенні в організм (зазвичай підшкірно) мінімальної кількості «причинного» алергену в поступово зростаючій дозі. Це дозволяє організму виробити захисні блокуючі антитіла, що призводить до зменшення або повного зникнення симптомів алергічного риніту. ЗВТ проводять в період ремісії. Для досягнення стійкого клінічного ефекту рекомендується проведення не менше 3 курсів специфічної імунної терапії. ЗВТ малоефективна при великій кількості (більше трьох «причинних» алергенів.

• Симптоматичну терапію (неспецифічну гіпосенсибілізацію), що включає препарати різних груп.

Найбільшого поширення набули пероральні антигістамінні препарати, які ефективні в купировании таких симптомів, як свербіж, чхання, ринорея. Однак слід пам'ятати про те, що антигістамінні препарати першого покоління мають седативну і холинолитическим ефектами, а у антигістамінних препаратів другого покоління відзначений кардіотоксичного ефекту різного ступеня [15].

Кромони (стабілізатори тучних клітин) - широко застосовуються в алергології як профілактичні протизапальні засоби. Передбачається, що кромони блокують кальцієві канали мембран, огрядних клітин, інгібують фосфодіестеразу або окисне фосфорилювання. Відмінною особливістю препаратів цієї групи є їх безпеку, в тому числі у дітей, проте кромони повільно купируют симптоми алергії, їх лікувальний ефект розвивається на тлі тривалого і регулярного прийому 3-4 рази на день. Крім того, ефективність кромонов при цілорічному АР досить низька.

У лікуванні пацієнтів з вираженими і помірними формами алергічного риніту зазвичай використовуються топічні кортикостероїдні препарати. Топічні кортикостероїди, володіючи вираженим протизапальним ефектом, проникають через клітинну мембрану, пригнічують синтез гістаміну лаброцитами і зменшують проникність судинних стінок. Нові інтраназальні кортикостероїдні препарати не володіють системною дією. Випускаються ці препарати у вигляді назальних спреїв; призначаються по 2-4 впорскування в ніс (1-2-4 прийому в день). При досягненні клінічного ефекту можливе зниження дози. Слід зазначити, що сучасні інтраназальні кортикостероїдні препарати не володіють системною дією і не викликають атрофію слизової оболонки носа. Регулярне профілактичне використання топічних кортикостероїдів зменшує закладеність носа, ринорею, чхання і свербіж, що підтверджено низкою плацебо-контрольованих клінічних досліджень. Препарати цієї групи характеризуються відносно повільним початком дії - максимальний ефект розвивається через кілька днів або тижнів, тому необхідно їх тривале застосування - протягом 4-6 місяців.

У пацієнтів з легким і помірним АР доцільне використання антигістамінних препаратів місцевої дії, що володіють необхідним терапевтичним ефектом і позбавлених системних побічних ефектів. До цієї групи препаратів відноситься, зокрема, аллергодил (спрей і краплі для носа).

Аллергодил (азеластин), що випускається у вигляді назального спрею і очних крапель, є потужним виборчим блокатором Н1-рецептора гістаміну, чинить антигістамінну, протиалергічну та мембраностабілізуючу дію.

Азеластин Зменшує проникність капілярів і ексудацію, стабілізує мембрани тучних клітин і перешкоджає вивільненню з них біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, лейкотрієни, тромбоцит-активуючий фактор і ін.), Що викликають бронхоспазм і сприяють розвитку ранньої та пізньої стадії алергічних реакцій та запалення. Провокаційні тести, виконані на свинях, які перебувають під наркозом, продемонстрували виражене зниження секреції слизової носа при місцевій інстиляції аллергодил [6]. Виділення гістаміну огрядними клітинами брижі морських свинок, активованих алергеном, було повністю придушене при використанні аллергодил в концентрації 10-6 моль / л; при діапазоні концентрацій від 10-8 до 10-6 моль / л придушення виділення гістаміну мало залежність від концентрації [7]. Крім цього, було виявлено залежне від концентрації аллергодил пригнічення вивільнення гістаміну базофільними клітинами кролика і людини [4, 5].

Aзеластін практично не всмоктується слизовими носа, тому не має системної дії і не викликає тахіфілаксії, безпечний при тривалому прийомі до 8 тижнів. Іншою перевагою препарату є швидкість дії - вже через 15 хвилин після інтраназального введення зменшуються свербіж і закладеність в носі, ринорея, дія триває 12 год. Можливо емпіричне призначення препарату, оскільки численними дослідженнями доведено ефективність препарату як при сезонному, так і при цілорічного алергічного риніту. У випадках супутнього алергічного кон'юнктивіту при неефективності немедикаментозного лікування офтальмологами для контролю за очними симптомами рекомендовано використання очних крапель, зокрема аллергодил [16].

Ефективність назального спрею аллергодил порівнювалася з ефективністю плацебо (n = 16) і будесоніду (кортикоїдними аерозолю) (n = 36) [8] на прикладі впливу на симптоми сезонного алергічного риніту. Тому аллергодил може бути використаний в якості препарату першого ряду при алергічного риніту легкого та середнього ступеня тяжкості. Назальний спрей аллергодил при введенні в дозі 0,14 мг в одну половину носа один раз в день виявився значно ефективнішим в порівнянні з плацебо щодо зменшення свербежу в носі, чхання, набряку слизової носа і сльозотечі. На відміну від плацебо, одноразова доза, що складається з двох упорскувань назального спрею аллергодил в кожну половину носа, ефективно впливає на закладеність носа і чхання, викликані інстиляцією гістаміну пацієнтам, що страждають сезонним алергічним ринітом. Відносно закладеності носа значного ефекту після застосування аллергодил виявити не вдалося (можливо, це пов'язано з особливостями планування дослідження). Разом з тим при використанні аллергодил викликається алергеном чхання зазначалося значно рідше, ніж при введенні плацебо [9].

У дослідженнях, проведених Гастпаром [10], були вивчені ефективність і переносимість назального спрею аллергодил в умовах тривалого лікування цілорічного алергічного риніту. У першому дослідженні у 161 пацієнта тривалість лікування склала не менше 6 місяців. Найбільшою мірою зменшувалися такі симптоми, як «закладеність носа», «набряк слизової оболонки носа» і «відсутність нюху». Ріноскопіческіе дані свідчили про зменшення гіперплазії слизової оболонки носа під час лікування. У продовженій дослідженні було встановлено, що назальний спрей аллергодил мав ефективністю при лікуванні їм аж до дворічного терміну. Ознаки розвитку звикання до препарату відсутні.

При вивченні терапевтичної ефективності аллергодил у 125 дітей з сезонним алергічним ринітом у віці від 5 до 12 років рандомізованих подвійним сліпим методом протягом 6 тижнів виявлено зниження вираженості чхання - на 70%, закладеності носа - на 60%, свербіння в носі - на 70% , ринореи - на 60%, тоді як в групі дітей з сезонним алергічним ринітом, які отримували плацебо, зниження вираженості вищевказаних симптомів становило, відповідно, чхання - на 15%; закладеності носа - на 9%; свербіння в носі - на 23% і ринорея не змінилася [13].

Ефективність шеститижневого лікування Аллергоділом 44 дітей у віці від 7 до 14 років з цілорічним алергічним ринітом була розцінена як хороша в 64,5% випадків [14].

Препарат переважною кількістю пацієнтів переноситься досить добре, відзначені лише окремі випадки свербежу та печіння при нанесенні спрею на слизову оболонку носа, а також поява гіркого присмаку в роті.

З огляду на дані численних досліджень, добру переносимість препарату, сумісність з іншими лікарськими засобами, назальний спрей аллергодил може бути рекомендований пацієнтам з різними формами алергічного риніту легкого та середнього ступеня тяжкості в якості препаратів вибору як для короткочасного, так і для тривалого (до 8 тижнів) застосування по одній дозі (0,14 мг) в кожну половину носа двічі на день.

література

1. Пухлик Б. М., Пухлик С. М., Корицька І. В. та співавт. Сучасні погляди на проблему лікування алергічного риніту // Український пульмонологЁчній журнал. 2004, № 2, с. 18-21.

2. Свістушкін В. М. Сучасні аспекти діагностики та лікування алергічного риніту // Consilium medicum. 2007, т. 5, № 2.

3. Лопатин А. С., Гущин І. С., Ємельянов А. В. та співавт. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування алергічного риніту // Consilium medicum. 2001; Додаток .: 33-44.

4. Tasaka К., Akagi M. Antiallergic properties of a new histamine antagonist, 4- (p-chloro- benzyD-2 - (N-methyl-perhydroazepinyl) - (4) - 1 - (2H) - phthalazinone Hydrochloride (azela stine) . Arzneim Forsch // Drug Research. 1979; 29: 488.

5. Chand N. et al. Antagonism of histamine and leukotrienes by azelastine in isolated guinea pig ileum // Agents & Actions. 1986; 19: 164.

6. Stroman F. et al. Ef fect of azelastine on rhinorrhea induced bynasal challenge in young domestic pigs // Schw Med Wschr. 1991; 121 (suppl. 40/11): 129.

7. Fischer B., Schmutzier W. Inhibition by azelastine of the immunologically induced histamine release from isolated guinea pig mast cells. Arzneim Forsch // Drug Research. 1981; 31: 1193-1195.

8. Dorow P. et al. Efficacy and tolerability of azelastine nasal spray in patients with nasal allergy compared to placebo and budesonide. Arzneim Forsch // Drug Research. +1993, 43 (11), № 8, 909-912.

9. Thomas KE et al. The effect of intranasal azelastine, Rhinolast, on nasal airways obstruction and sneezing following provocation testing with histamine and allergen // Clin and Exp Allergy.1992,22; 642-647.

10. Gastpar H. Investigations of the long term efficacy and tolerability of azelastine nasal spray in the treatment of perennial allergic rhinitis. Arzneim Forsch // Drug Research. +1993, 43 (11), № 7, 771-776.

11. Ільїна Н. І., Польдер С. А. Цілорічний алергічний риніт // Consillium medicum. 2001, т. 3, № 8.

12. Хаитов Р. М., Лусс Л. В., Аріпова Т. У. і співавт. Поширеність симптомів бронхіальної астми, алергічного риніту і алергодерматозів у дітей за критеріями ISAAC // Алергія, астма і клин. Іммунол. 1998, № 9, с. 58-69.

13. Herman D., Yaray R., Yal M. A randomized double-blind placebo controlled study of azelastine nasal spray in children with perennial rhinitis // Int. Y. Pediat. Otorhinolaryngol. 1 997, Feb. 14. 39. P. 1-8.

14. Bone Calvo J., Botey Sala, Caballero Jomez L. et al. Long term safety and efficacy of azelastine HCL nasal spray in the treatment of children with perennial allergic rhinitis // Acta Paediatric Espanola. 1996 року, 54 (10), 750-764.

15. Полосьянц О. Б., Силіна Е. Г., Намазова Л. С. Антигістамінні препарати // Журнал медицина невідкладних станів. 2007, № 4 (11).

16. Мачарадзе Д. Ш. Лікування алергічних кон'юнктивітів // Лікуючий Лікар. 2008, №4.

О. В. Зайцева, кандидат медичних наук

ФДМ НКЦ оториноларингології ФМБА Росії, ГУ Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Мал. Алгоритм діагностики риніту (Лопатин А. С., 2001 г.)

Купити номер з цією статтею в pdf