Особливості риніту при ГРВІ

1. Взаємозв'язок алергічних захворювань і гострих респіраторних вірусних інфекцій
2. Сучасні уявлення про проблему АР
3. Особливості патогенезу АР
4. Клінічні прояви АР
5. діагностика АР
6. Антигістамінні препарати в лікуванні АР. Цетиризин
7. висновки
8. Література для Ознайомлення

Резюме. [: Ru] [:]

Зайков Сергій Вікторович - доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова

Кузнєцова Лариса Володимирівна - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ

Осипова Людмила Станіславівна - доцент кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ

Назаренко Олександр Павлович - асистент кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ

Взаємозв'язок алергічних захворювань і гострих респіраторних вірусних інфекцій

Алергічні захворювання представляють актуальну проблему клінічної медицини. За даними офіційної статистики, сьогодні до 40% населення земної кулі страждають алергією, їх кількість стрімко зростає.

Не менш актуальною проблемою сьогодення є гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), що обумовлено їх високою поширеністю (за даними Міністерства охорони здоров'я України, в 2012 р в Україні зареєстровано> 8 млн випадків грипу та ГРВІ), тяжким перебігом та високим ризиком ускладнень.

Таким чином, на сьогоднішній день можна говорити про двох епідеміях - алергічних захворювань і ГРВІ - які взаємопов'язані.

У зв'язку зі значним зростанням частоти алергічних захворювань у всьому світі в останні роки проводяться міжнародні дослідження механізмів впливу вірусів на виникнення і характер перебігу захворювання. Зокрема, підлягають вивченню патогенетичні механізми, завдяки яким віруси викликають загострення і / або погіршення перебігу алергічних захворювань дихальних шляхів, а також медіаторні системи, завдяки яким вірусна інфекція впливає на раннє формування алергічної реактивності.

Існують дані про те, що при грипі та ГРВІ рівень гістаміну достовірно підвищується на 2-5-й день від початку захворювання з піком на 2-у добу. Добова кількість гістаміну і його метаболітів в сечі при грипі не відрізняється від такого при загостренні алергічних захворювань.

В останні роки велике значення надають вивченню запальних процесів при ГРВІ і алергічних захворюваннях. Показано, що у часто хворіючих пацієнтів з алергічними захворюваннями завжди присутній запалення, яке служить несприятливим фоном, на який накладається ГРВІ.

Давно відмічено, що особи з тими чи іншими алергічними захворюваннями частіше, ніж здорові, хворіють на ГРВІ, а їх перебіг у таких пацієнтів має певні особливості. В якості причини цього в даний час розглядають підвищення при атопії експресії так званих молекул адгезії (Intercellular Adhesion Molecule - ICAM), при цьому молекули ICAM-1 служать рецепторами для 90% риновірусів. Крім того, експресія молекул ICAM-1 важлива для поширення і синтезу вірусних частинок. У свою чергу, риновіруси можуть ще більше підвищувати експресію молекул адгезії, сприяючи посиленню виразності клінічних проявів алергічних реакцій і захворювань.

В організмі пацієнтів з алергічними захворюваннями постійно присутні сенсибілізація і запальний процес.

У дослідженнях доведені особливості імунної відповіді у пацієнтів, схильних до алергічних реакцій, які обумовлюють часте розвиток ГРВІ:

• зниження синтезу інтерферону, що значно послаблює як противірусну, так і антибактеріальний захист;
• здатність риновірусів змінювати активність ICAM-1;
• підвищена реплікація риновірусів у хворих на бронхіальну астму (БА), алергічний риніт (АР);
• здатність респіраторних вірусів стимулювати гіперреактивність дихальних шляхів.

Мінімальна персистуючої запалення у пацієнтів з атопією призводить до підвищення сезонної частоти ГРВІ, більшої тривалості загострень, збільшення кількості випадків бактеріальних ускладнень (бронхіт, синусит, пневмонія тощо), а також загострення і поглиблення симптомів алергії (перехід в більш важкий перебіг) .

Кількість сезонних загострень ГРВІ у пацієнтів з алергічними захворюваннями в анамнезі становить 1,26 випадку на людину. Крім того, встановлено, що в осіб з алергією тривалість ГРВІ майже в 2 рази більше: середня тривалість загострення у таких хворих становить 9 днів, а у пацієнтів без алергічних захворювань в анамнезі - 5 днів.

Сучасні уявлення про проблему АР

АР являє собою интермиттирующее або постійне запалення слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух, обумовлене впливом алергенів і проявляється такими симптомами, як набряк, закладеність і свербіж носа, назальная гіперсекреція (можливо наявність не всіх перерахованих симптомів).

Сезонним АР називають алергічне захворювання слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух, обумовлене гіперчутливістю до аерозольних алергенів, концентрація яких в повітрі періодично стає причинно-значущої, під цілорічним - алергічне захворювання слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух, в основі якого лежать реакції гіперчутливості на алергени , вплив яких постійно. У 2000 р Європейська академія алергології та клінічної імунології (European Academy of Allergology and Clinical Immunology - EAACI) прийняла версію Міжнародного консенсусу щодо лікування АР, згідно з якою для сезонного АР запропонований термін «интермиттирующий», для цілорічного - «персистирующий». Класифікація алергенів, що викликають дані форми АР, представлена ​​на рис. 1.

Мал. 1

Алергени, що викликають сезонний (інтермітуючий) АРалергени, що викликають доруглогодічний (персистуючий) АР

| | | | | Пилкові Грибкові Побутові Епідермальні Харчові

Алергени, що викликають АР

Виділяють АР легкій, середньо-і важкого ступеня, а також ускладнений і неускладнений (таблиця).

Таблиця Характеристика АР

Тяжкість перебігу АР Характеристика Легкий Відсутність явного впливу захворювання на загальний стан, працездатність або відпочинок хворого. Застосування лікарських препаратів епізодичне СЕРЕДНЬОВАЖКОГО На тлі лікування симптоматика захворювання усувається або мінімізується, якість життя хворого нормалізується Важкий Лікування не усуває (або впливає незначною мірою) клінічні прояви захворювання і суттєво не покращує якість життя хворого Ускладнення полісенсібілізаціі (наявність гіперчутливості до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит. Можлива трансформація АР в БА або одночасне наявність обох захворювань

Особливості патогенезу АР

До особливостей патогенезу АР слід віднести наявність еозинофільного запалення в дихальних шляхах, підвищену експресію ендотеліальних і епітеліальних молекул адгезії, продукування відповідних цитокінів та хемокінів. Зв'язування алергенів алерген-специфічним імуноглобуліном E запускає активацію опасистих клітин, дегрануляция яких веде до виділення медіаторів запалення - гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів, кініну, взаємодіючих з нервовими і судинними рецепторами. Крім того, слід враховувати вивільнення нейропептидів з закінчень холінергічних і адренергічних нейронів. Відмінною особливістю АР є підвищена експресія Тh2- цитокінів (інтерлейкін-4, -5), що генерують огрядні клітини в слизовій оболонці порожнини носа, яка забезпечується відбірковій активацією і продовженням періоду життя еозинофілів. Додаткова вироблення таких цитокінів, як інтерлейкін-5, гранулоціт-макрофаг-колонієстимулюючий фактор, веде до персистенції еозинофілів у слизовій оболонці. На даний момент епітелію слизової оболонки приділяють все більшу увагу як активної клітинної популяції, яка забезпечує за рахунок цитокінів і хемокінів місцеву інфільтрацію тканин огрядними клітинами, базофілами, еозинофілами, що й обумовлює клінічну картину АР. Т-лімфоцитів приписують участь в кінцевій ланці патогенезу АР. Для накопичення Т-лімфоцитів (переважно Тh2-профілю) необхідно чимало часу, тому вони грають свою роль на завершальній фазі запалення. Все це веде до істотної зміни загальної реактивності слизової оболонки порожнини носа. Існують дані про те, що на такому зміненому тлі подальше потрапляння алергену викликає все більше значні клінічні прояви.

Гостра фаза АР починається вже через кілька хвилин після потрапляння алергену на слизову оболонку порожнини носа, пізня фаза - через 6-12-24 ч.

Клінічні прояви АР

Клінічні прояви АР характеризуються такими класичними симптомами, як свербіж (лоскотання) в носі, приступообразное чхання, водянисті виділення з носа (ринорея) і закладеність носа. Нерідко, крім основних симптомів, відзначають головний біль, зниження нюху, кон'юнктивіт. При огляді можуть бути відзначені: відкритий рот, темні кола під очима (за рахунок стазу в періорбітальний венах в результаті постійного порушення носового дихання), поперечна складка на спинці носа, що виникає в результаті постійного потирання хворим кінчика носа.

Багато дослідників підкреслюють зв'язок між АР та БА. У дітей частіше, ніж у дорослих, реєструють наявність обох зазначених захворювань. Існують дані про те, що у 57,8-70,2% дітей у віці до 10 років при наявності АР виявляють також БА. У підлітковому віці цей показник знижується, але все ж залишається досить високим - 44,1-50,6%.

Серед основних ускладнень АР, особливо в дитячому віці, виділяють гострий і хронічний середній отит, що відзначається в 24% випадків і обумовлений в основному порушенням функції євстахієвої труби. Існують дані про те, що отит може розвинутися як суто алергічне захворювання, в результаті накопичення секрету в барабанній порожнині і його подальшого інфікування.

діагностика АР

Один з варіантів діагностичного алгоритму при обстеженні хворих АР представлений на рис. 2.

Мал. 2

Захворювання або варіант норми? �� В наявності чи анатомічні аномалії? �� Риніт, викликаний анатомічними аномаліями ↓ Інфекційний або неінфекційний АР? �� Інфекційний риніт ↓ Алергічний або неаллергический АР? �� АР ↓ Еозинофільний або нееозинофільний АР? �� Неалергічний еозинофільний риніт ↓ Яка причина вазомоторних явищ? → Ендокринний, медикаментозний, холодовий, психогенний ↓ Причина не визначена → Ідіопатичний, вазомоторний

Алгоритм діагностики АР

При передній риноскопії відзначають значну кількість білого, іноді пінистого, секрету в носових ходах, різкий набряк носових раковин з розширеними судинами, а також сірий або ціанотичний колір і наявність плямистості слизової оболонки порожнини носа (симптом Воячека).

Найчастіше симптоми АР і інфекційного риніту схожі, тому для призначення адекватного лікування важливо провести диференційну діагностику цих захворювань. На користь АР може свідчити наявність контакту хворого з алергенами, виявлення еозинофілії в периферичної крові і виділеннях з порожнини носа, позитивний ефект після застосування антигістамінних препаратів. У клітинному складі секрету з порожнини носа при вірусної інфекції переважають лімфоцити, при бактеріальної інфекції - нейтрофіли, при алергії - еозинофіли.

Антигістамінні препарати в лікуванні АР. Цетиризин

Алергічні захворювання не тільки істотно впливають на навчання і професійну діяльність, негативно впливаючи на якість життя хворих, але і вимагають значних фінансових витрат з боку як сімейного, так і державного бюджету. На тлі значної поширеності АР важливою обставиною є те, що сучасні методи лікування даного захворювання є незадовільними.

Як відомо, класичні антигістамінні препарати I покоління проникають в центральну нервову систему, викликаючи сонливість, порушення координації руху, запаморочення, а також блокують холінергічні мускаринові рецептори, внаслідок чого виникають такі побічні ефекти, як сухість слизової оболонки порожнини рота, носа, горла, розлади сечовипускання , акомодації, моторики шлунково-кишкового тракту. Виражений седативний ефект не дозволяє застосовувати їх у соціально активних пацієнтів (при їх прийомі також протипоказане керування транспортними засобами та виконання робіт, що вимагають концентрації уваги). Тому в даний час в лікуванні АР доцільне застосування сучасних блокаторів Н1 гістамінових рецепторів, позбавлених побічних ефектів своїх попередників.

Крім того, з огляду на важливу роль запалення в патогенезі загострення вірусного захворювання, актуальним є застосування препаратів, що впливають на цю ланку (антигістамінних препаратів II-III генерації). З неседативних антигістамінних препаратів цетиризин доведено відносно пригнічення продукції ICAM-1, секрецію інтерлейкіну-6 і -8. Створений на основі активного метаболіту раніше відомого антигістамінного препарату I покоління гідроксизину, цетиризин є Високовибірково блокатором Н1-гістамінових рецепторів і надає подвійний ефект: не тільки блокує дію гістаміну, але і руйнує його в тканинах за рахунок активації ферменту діаміноксідази, що розщеплює близько 30% ендогенного гістаміну .

Цетиризин (Цетрін® компанії «Dr. Reddy's Laboratories Ltd», Індія) чітко впливає на симптоми риніту (ринорею, чхання, закладеність носа) в зв'язку з вираженим системним впливом - зниженням чутливості Н1 гістамінових рецепторів, інактивацією гістаміну в плазмі крові, руйнуванням тканинного гістаміну, антісеротоніновим ефектом (зниження тонусу гладких м'язів, антиексудативну і протизапальну дію). Цетиризин знижує реплікацію риновірусів в епітеліальних клітинах дихальних шляхів в 100 разів, в тому числі за рахунок пригнічення цитоплазматического зростання вірусів, включаючи геномної реплікацію, синтез протеїну, складання і викид вірусів (Gillard M. et al., 2003; de Esch IJ et al. , 2005).

Грунтуючись на значному досвіді застосування цетиризину (Цетрін®) в лікуванні при сезонному, цілорічному АР, а також хронічної кропивниці, можна відзначити такі переваги препарату, як:

• швидкий початок терапевтичної дії - через 20 хв;
• максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 1 год після прийому;
• зручність застосування - 1 раз на добу;
• високу ефективність при різних проявах алергії;
• безпеку (не метаболізується в печінці, практично не викликає седативного ефекту, не робить кардіотоксичної дії, низька частота побічних ефектів);
• хорошу переносимість;
• збереження ефекту протягом 3 діб після закінчення прийому.

Застосування цетиризину в комплексній терапії при ГРВІ у пацієнтів з обтяженим алергічним анамнезом значно покращує клінічний перебіг вірусної інфекції. У таких хворих цетиризин може бути рекомендований як антигістамінні препарати вибору.

висновки

1. Алергічні захворювання та ГРВІ тісно взаємопов'язані.

2. Неседативні антигістамінні препарати мають протизапальну дію, що покращує прогноз при алергічних захворюваннях і ГРВІ.

3. Цетрін® відповідає всім вимогам, що пред'являються до сучасних антигістамінних препаратів (чинить швидку та виражену протиалергічну дію, ефективно усуваючи назальні і шкірні прояви алергії; має протизапальну дію; відрізняється низькою частотою побічних ефектів, відсутністю зниження ефективності при тривалому застосуванні, економічною доступністю), і може бути рекомендований до застосування в практиці лікаря як антигістамінний препарат вибору при алергічних захворюваннях і ГРВІ.

Література для Ознайомлення

• Бажора Ю.І. (2000) Клінічна імунологія. Одеський державний медичний університет, 384 с.
• Біловол О.М., Кравчун П.Г., Бабаджан В.Д., Кузнєцова Л.В. (ред.) (2011) Клінічна імунологія та алергологія. Навчальний посібник МЕДИЧНОГО ВНЗ ІV рівня акредитації та медичний факультетів УНІВЕРСИТЕТІВ. Гриф, Харків, 550 с.
• Воробйов А.А., Биков О.С., Караулов А.В. (ред.) (2006) імунологія та алергологія. Практична медицина, Москва, 288 с.
• Вороненко Ю.В., Кузнєцова Л.В. (ред.) (2008) Алергологія. Підручник для лікарів-інтернів, лікарів курсантів Вищих медичних закладів (факультетів) ІV рівня акредитації та Вищих медичних закладів післядипломної освіти. Київ, 366 с.
• Драннік Г.І. (ред.) (2002) імунотропних препарати. Здоров'я, Київ, 200 с.
• Драннік Г.М. (2000) Клінічна імунологія та алергологія. Астро Принт, Одеса, 603 с.
• Драннік Г.М. (2003) Клінічна імунологія та алергологія. Мед. інформ. агентство, Москва, 604 с.
• Драннік Г.М. (2006) Клінічна імунологія та алергологія. Посібник для студентів, лікарів-інтернів, імунологів, алергологів, лікарів лікувального профілю всіх спеціальностей. Поліграф Плюс, Київ, 482 с.
• Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. (2006) Клінічна імунологія та алергологія. Нова книга, Вінниця, 528 с.
• Кузнєцова Л.В., Назаренко О.П., Фролов В.М. та ін. (2011) Алгоритм відбору пацієнтів для Алерген-спеціфічної імунотерапії (АСІТ) (методичні рекомендації). Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 31 с.
• Кузнєцова Л.В., Фролов В.М., Назар О.В. та ін. (2008) Імунопрофілактика та лікування грипу та ГРЗ. Медкнига, Київ, 108 с.
• Лолор Г.-мл., Фішер Т., Адельман Д. (ред.) (2000) Клінічна імунологія та алергологія. Практика, Москва, 806 с.
• Смирнова В.С., Фрейдліна І.С. (ред.) (2000) Імунодефіцитні стану. Фоліант, Санкт-Петербург, 580 с.
• Соколов Є.І. (ред.) (2001) Клінічна імунологія. Медицина, Москва, 112 с.
• Хаитов Р.М. (ред.) (2001) Імунопатологія і алергія. Стандарти діагностики та лікування. ГЕОТАР-Медіа, Москва, 95 с.
• Хаитов Р.М., Ільїна Н.І. (гл. ред.) (2009) Алергологія та імунологія. Національне керівництво. ГЕОТАР-Медіа, Москва, 650 с.
• Чоп'як В.В. (ред.) (2004) імунологія. Нова книга, Вінниця, 660 с.
• Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М. (2009) Діагностика, лікування, імунопрофілактика грипу та інших гострих респіраторних вірусних інфекцій. Навчальний посібник. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. Київ, 224 с.
• de Esch IJ, Thurmond RL, Jongejan A., Leurs R. (2005) The histamine H4 receptor as a new therapeutic target for inflammation . Trends Pharmacol. Sci., 26 (9): 462-469.
• Gillard M., Christophe B., Wels B. et al. (2003) H1 antagonists: receptor affinity versus selectivity. Inflamm. Res., 52 (Suppl. 1): S49-S50.
• International Rhinitis Management Working Group (1994) International Consensus Report on the diagnosis and management of rhinitis . International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 49 (19 Suppl.): 1-34.
• van Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G. et al. (2000) Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 55 (2): 116-134.

отримано 12.03.2013

Інформація для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників
Цетрін®
Р.с. Цетрін® таблетки № UA / 6789/02/01 Термін дії посвідчення 01.02.2013 р № 77, Цетрін® сироп № UA / 6789/01/01 Термін дії посвідчення 10.08.2012 р № 629
Склад: Цетрин ® таблетки. 1 таблетка містить цетиризину гідрохлориду 10 мг. Цетрин ® сироп. 5 мл / 5 мг цетиризину гідрохлориду. Фармакотерапевтична група. Антигістамінні засоби для системного застосування. Код АТС. R06AE07. Фармакологічні властивості. Цетиризин - конкурентний антагоніст гістаміну, метаболіт гідроксизину, блокує Н1-гістамінові рецептори. Попереджає розвиток і зменшує вираженість алергічних реакцій, має протисвербіжну та протівоекссудатівним властивостями, гальмує розвиток опосередкованої гістаміном ранньої фази алергічної реакції, обмежує вивільнення медіаторів запалення на пізній стадії алергічної реакції, зменшує міграцію еозинофілів, нейтрофілів і базофілів, зменшує проникність капілярів, попереджає розвиток набряку тканини, усуває спазм гладких м'язів, шкірну реакцію на введення гістаміну, специфічних алергенів, а також на о лажденіе (при холодової кропивниці), зменшує гістамін-індуковану бронхообструкцію при бронхіальній астмі легкого перебігу. Показання. Цетрин ® таблетки. Сезонний та цілорічний алергічний риніт та кон'юнктивіт, хронічна рецидивуюча кропив'янка. Цетрин ® сироп. Показаний до застосування у віці від 2 років при назальних симптомах сезонного і хронічного алергічного риніту (ринорея, свербіж у носі, чхання), назальних симптомах, пов'язаних з кон'юнктивітом, свербінні, кропивниці різних типів. Побічні ефект. Цетрин ® таблетки. Головний біль, запаморочення, сонливість, диспептичні явища, відчуття сухості в роті, фарингіт, алергічні реакції та ін. Цетрин ® сироп. Стомлюваність, астенія, нездужання, запаморочення, головний біль, парестезія, судоми, дисгевзія, дискінезія, дистонія, непритомність, тремор, абдомінальний біль, сухість у роті, нудота, діарея, сонливість, тривожність, агресивність, сплутаність свідомості, депресія, галюцинації, безсоння , тахікардія, тромбоцитопенія та ін.
Повна інформація про лікарський засіб міститься в інструкції для медичного застосування.
Виробник: «Др. Редди'с Лабораторі'с Лімітед », Індія
За додатковою інформацією звертайтеся за адресою:
03131, Київ, Столичне шосе, 103, офіс 11 Б
Представництво «Др. Редди'с Лабораторі'с Лімітед »
Тел .: + 38044207-51-97 / 98
Пройти тест