Дистальнихвідділів КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДІТЕЙ: АНАТОМІЯ І ПОШКОДЖЕННЯ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Дільмухаметова Ю.Ф. 1 Мельцін І.І. 1 Даминова О.Р. 1 Пужалін Я.Д. 1 Деннер В.А. 1 Федюнина П.С. 1 Набатчікова М.В. 1 Каюмова А.А. 1

1 ГОУ ВПО «Оренбурзький державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації »

Однією з актуальних проблем дитячої травматології є лікування переломів кісток передпліччя. Дана стаття зачіпає літературний науковий огляд різних аспектів дистального відділу кісток передпліччя у дітей. Були розглянуті переломи цієї локалізації в загальній структурі ушкоджень, як серед переломів верхньої кінцівки, так і серед травм всього опорно-рухового апарату у дітей. Детально вивчені і висвітлені питання анатомії дистального відділу кісток передпліччя, що допомагає краще зрозуміти специфіку ушкоджень кісткових і зв'язкових структур даної області. Окремо описуються переломи в області паросткової зони - остеоепіфізеоліз, розглядається важливість їх адекватного лікування в педіатричній практиці. Аналізувати різні методи консервативного і оперативного лікування переломів дистального відділу кісток передпліччя у дітей. Охарактеризовані найменш агресивні методи оперативного лікування в дитячій практиці.

дистальний

відділ

променевої

кістки

дистальний

відділ

ліктьовий

кістки

переломи

рентгеноанатомія

1. Афанасьєв Ю.І., Юрина Н.А., Котовський Е.Ф. Гістологія, цитологія та ембріологія. - 6-е изд., Перераб. і доп. / Ю.І. Афанасьєв, Н.А. Юрина, Е.Ф. Котовський. - М .: Медицина, 2012. - 800 с.

2. Баїндурашвілі А.Г., Норкин І.А., Соловйова К.С. Травматизм та ортопедичне захворюваність у дітей Російської Федерації. Організація спеціалізованої допомоги та перспективи її вдосконалення / А.Г. Баїндурашвілі, І.А. Норкин, К.С. Соловйова // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2010. - № 4. - С.13-16.

3. Баїра Г.А. Травматологія дитячого віку / Г.А. Баїра. - М .: Медицина, 2000. - 384 с.

4. Біліч Г.Л., Ніколенко В.М. Атлас анатомії людини. У 3 т. Т. 1 / Г.Л. Біліч, В.Н. Ніколенко. - Ростов н / Д: Фенікс, 2014. - 488 с.

5. Васильєв А.Ю., Виклюк М.В., Зубарєва Е.А. і ін. Променева діагностика в педіатрії: національне керівництво / під ред. А.Ю. Васильєва, С.К. Тернового / А.Ю. Васильєв і [ін.] - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2010. - С.189-219.

6. Волков М.В., Тер-Єгиазаров Г.М. Ортопедія і травматологія дитячого віку / М.В. Волков, Г.М. Тер-Єгиазаров. - М .: Медицина, 1983. - 464 с.

7. Герасименко М.А., Білецький О.В. Особливості пошкодження кісток і суглобів у дітей та підлітків / М.А. Герасименко, А.В. Білецький. - Мінськ: БДМУ, 2007. - 74 с.

8. Грубер Н.М., Цой І.В. Можливі ускладнення хірургічного лікування переломів кісток передпліччя і способи їх корекції / Н.М. Грубер, І.В. Цой // Практична медицина. - 2013. - № 1-2-2 (69). - С.45-47.

9. Еренков І.О. Анатомічні та функціональні особливості кісток зап'ястя і дистального відділу передпліччя у дітей без пошкодження і з переломом променевої кістки .: дис. ... канд. мед. наук / І.А. Еренков. - Москва, 2010. - 135 с.

10. Іванніков С.В., Оганесян О.В., Шестерня М.М. Зовнішній чрескостний остеосинтез при переломах кісток передпліччя / С.В. Іванніков, О.В. Оганесян, М.М. Шестерня. - М .: Біном. Лабораторія знань: Медицина, 2012. - 144 с.

11. Капанджі А.І. Верхня кінцівка. Фізіологія суглобів А.І.. Капанджі. - М .: Ексмо, 2014. - 368 с.

12. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Пошкодження кісток і суглобів у дітей / А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. - Харків: Прапор, 1994. - 445 с.

13. Косіма А.А., Ходжанов І.Ю. Віддалені результати лікування повторних переломів кісток у дітей / А.А. Косіма, І.Ю. Ходжанов // Геній ортопедії. - 2014. - № 1. - С.41-45.

14. Кузнечіхін Є.П. Хірургічна патологія верхньої кінцівки у дітей /Е.П. Кузнечіхін. - М .: Біном, 2012. - 840 с.

15. Лі А.Д., Баширов Р.С. Керівництво по чрескостной компрессионно-дистракційного остеосинтезу / А.Д. Чи, Р.С. Баширов. - Томськ: Червоний прапор, 2002. - С.80-95.

16. Мельников В.С., Коршунов В.Ф. Методи оперативного лікування неправильно зрощених переломів дистального епіметафіза променевої кістки / В.С. Мельников, В.Ф. Коршунов // Лікувальна справа. - 2008. - № 3. - С.78-84.

17. Прищепа І.М. Вікова анатомія і фізіологія / І.М. Прищепа. - Мінськ: Нове знання, 2006. - С.103-104.

18. Прощенка Я.М. Причини розвитку нестабільності в дистальному лучелолоктевом суглобі у дітей / Я.М. Прощенка // Дитяча хірургія. - 2015. - № 19 (1). - С. 28-30.

19. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Ревазов В.С. Анатомія людини. У 2 т. Т. 1 / М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк, В.С. Ревазов. - М .: Медицина, 2001. - С.183-186, 202.

20. Сапин М.Р., Сівоглазов В.І. Анатомія і фізіологія людини (з віковими особливостями дитячого організму) / М.Р. Сапин, В.І. Сівоглазов. - М .: Академія, 2002. - С.94-96,108-110.

21. Соломін Л.Н. Основи чрескостного остеосинтезу апаратом Г.А. Ілізарова: монографія / Л.М. Соломін. - СПб .: МОРСАР АВ, 2005. - 544 с.

22. Фіщенко П.Я., Калабкін А.Ф., Кошабаев Р.А. Шляхи оптимізації лікувальних заходів при пошкодженнях ліктьового суглоба і кісток передпліччя у дітей /П.Я. Фіщенко, А.Ф. Калабкін, Р.А. Кошабаев // Альманах клінічної медицини. - 1998. - № 1. - С.356-364.

23. Цой І.В. Хірургічне лікування різних видів переломів кісток передпліччя у дітей: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15 / Цой Ігор Володимирович; [Місце захисту: ГОУВПО «Башкирська державний медичний університет»]. - Уфа, 2012. - 100 с.

24. Цой І.В., Андрєєв П.С., Скворцов А.П. Хірургічне лікування неправильно зрощених переломів довгих трубчастих кісток з кутовою деформацією у дітей і підлітків / І.В. Цой, П.С. Андрєєв, А.П. Скворцов // Практична медицина. - 2011. - №7 (55). - С.151-153.

25. Чижик-Полєйко А.Н., Мякуш В.Л., Шалагінов В.Б., Малишев В.Л., Тарасова С.Т. Діагностика і лікування навколосуглобових і внутрішньосуглобових переломів довгих трубчастих кісток у дітей / О.М. Чижик-Полєйко і [ін.] // Науково-медичний вісник Центрального Чорнозем'я. - 2008. - № 33. - С.82-86.

26. Шапошников Ю.Г. Травматологія та ортопедія. Керівництво для лікарів. У 3 т. Т. 2 /Ю.Г. Шапошников. - М .: Медицина, 1997. - С.197-210.

27. Шастин Н.П., Немсадзе В.П. Переломи кісток передпліччя у дітей / Н.П. Шастин, В.П. Немсадзе. - М .: Гео, 2009. - 320 с.

28. Abzug JM, Herman MJ Pediatric Orthopedic Surgical Emergencies, 2012. - С.907-911.

29. Arora R., Fichadia U., Hartwig E., Kannikeswaran N. Pediatric Upper-Extremity Fractures. - PEDIATRIC ANNALS. Vol. 43, may, 2014.

30. Flynn JM, Skaggs DL, Waters PM Rockwood and Wilkins 'Fractures in Children, eight edition, 2014. - Р.292-350.

31. Mehlman C., Grogan D. Growth. Plate (Physeal) Fractures // Drugs & Diseases: Orthopedic Surgery, 2014.

32. Taniguchi Y., Kitano T., Shimoe T., Yoshida M. Entrapment of the median nerve between sublimis tendons after forearm fracture: an unusual case report // Hand Surgery. - 2008. - Vol. 13, № 2. - P.111-114.

Рука - орган, необхідний людині для виконання трудових функцій і самообслуговування. З її допомогою здійснюються різноманітні рухи, необхідні в повсякденному житті. Крім того, необхідно підкреслити високу функціональну значимість ротаційних рухів передпліччя і їх роль у функції верхньої кінцівки. Тому до якості лікування переломів кісток нижньої третини передпліччя і їх наслідків пред'являються високі вимоги. Труднощі в діагностиці та лікуванні переломів кісток передпліччя у дітей обумовлені різноманіттям його функції, складністю анатомічної будови і наявністю вікових особливостей будови кісткової системи [10,26].

Проблема дитячого травматизму викликає серйозну стурбованість лікарів у всьому світі, оскільки травми є однією з провідних причин госпіталізації, смертності та інвалідності дітей.

Щорічно в медичні установи Російської Федерації звертаються близько 3 мільйонів постраждали у віці молодше 17 років з ушкодженнями кістково-м'язової системи [2]. Серед них переломи кісток передпліччя є одним з найпоширеніших видів травми опорно-рухового апарату і по частоті займають перше місце як серед переломів інших сегментів верхньої кінцівки (69,6%), так і по відношенню до пошкоджень інших локалізацій опорно-рухового апарату (по різними даними від 18,8% до 44,0%). Від 30% до 50% складають переломи нижньої третини кісток передпліччя і відрізняються різноманіттям видів. Половина доводиться на метафізарний переломи (50,5%), іншу половину складають різного виду переломи епіфізів, з них на першому місці за частотою розташовуються остеоепіфізеоліз (26,7%). При цьому переломів кісток передпліччя супроводжує високий відсоток невдач лікування (30-60%) [3,13,15,16].

За анатомічною будовою передпліччя є складним сегментом верхньої кінцівки, це дає можливість здійснювати рух променевої кістки навколо ліктьової назовні (супінація) і досередини (пронація).

Дистальні метаепіфіза променевої та ліктьової кісток мають схожу будову: суглобові поверхні кісток утворюють дистальний лучелоктевой суглоб, від медіальної боку головки ліктьової і латеральної боку променевої кістки відходять шиловидні відростки. Дистальний відділ променевої кістки утворює з човноподібної і напівмісячної кістками зап'ястя променезап'ястковий суглоб, ліктьова кістка бере участь в лучезапястном суглобі за допомогою суглобового диска, зчленовується з півмісяцевої і тригранної кістками зап'ястя [4,19,20].

При ротаційних рухах мобільна променева кістка обертається навколо нерухомої ліктьової кістки, що забезпечується також суворої координацією між лучеплечевой, проксимальним і дистальним лучелоктевой суглобами. Це підкреслює важливість точного відновлення анатомічних взаємовідносин для нормальної функції передпліччя, а мобільність променевої кістки пояснює більш часту її травматизацію [5,6,13].

Проксимальний і дистальний лучелоктевой суглоби соконгруентни і функціонують спільно. У більшості літературних джерел функція нижнього лучелоктевого суглоба розглядається ізольовано, однак, обидва суглоби механічно пов'язані між собою, нормального функціонування одного суглоба без іншого не може бути [11].

Процес окостеніння кісток передпліччя починається у внутрішньоутробному періоді і завершується після народження. У дистальному епіфізі ліктьової кістки вторинне ядро ​​окостеніння з'являється віці 4-14 років, в дистальному епіфізі променевої кістки - у віці 4-9 років. Зрощення епіфізів з діафіза, як правило, відбувається в 13-25 років, причому у дівчаток на 1-2 роки раніше, ніж у хлопчиків [17,19,20].

Важливою особливістю будови кісток у дітей є наявність в метафізарний зоні кісток, так званих зон зростання, представлених епіфізарно хрящової платівкою (физис), за рахунок якої відбувається ріст кістки в довжину. Цей відділ зростаючої кістки є місцем найменшого опору, що зумовлює виникнення у дітей фізарних переломів, при яких площина перелому проходить по паростковий хряща [1,31].

У дистальному відділі у дітей виникають найрізноманітніші види пошкоджень росткових зон у вигляді епіфізарних і епіметафізарних переломів, що зустрічаються тільки в дитячому віці. Ці види переломів вважаються неповними. Найбільш поширена їх класифікація за Salter - Harris, переломи характеризуються згідно з типовою приналежності.

Рис.1. Класифікація фізарних переломів по Salter - Harris

Тип I - епіфізеоліз (лінія перелому проходить по росткової зоні), до цього типу належать і апофізеолізи (відрив апофиза по зоні росткового хряща); тип II - метаепіфізеоліз (перелом росткового хряща з переходом на метафиз); тип III - перелом епіфіза (лінія перелому проходить по росткової зоні і захоплює епіфіз); тип IV - метаепіфізарний перелом, що проходить через ростковую зону; тип V - компресійний пошкодження паросткової зони без видимих ​​анатомічних порушень [3,13,29,30].

До неповним переломів відносять поднадкостнічний перелом і перелом за типом «зеленої гілки». Поднадкостнічний перелом є аналогом вбитому перелому в дорослому практиці і характеризується збереженням цілісності окістя при пошкодженні глибше лежачих структур. При переломах по типу «зеленої гілки» відбувається порушення цілісності кортикального шару в частині окружності кістки і вигин його на протилежному боці [14,27].

Механізм травми при переломах нижньої третини кісток передпліччя дуже різноманітний, а складність і різноманітність зміщенняуламків обумовлені впливом різних м'язових груп. Під впливом прямий сили (удар по передпліччя в нижній третині) кістки ламаються на одному рівні.

При непрямому механізмі ушкодження - падіння на кисть, зігнуту в лучезапястном суглобі, виникають флексіонние (згинальний перелом Сміта) переломи, для яких характерне зміщення дистального уламка в долонну і променеві боку; при падінні на кисть, розігнуту в лучезапястном суглобі, виникають екстензійного переломи (розгинальний перелом Колеса), при якому дистальний уламок зміщується в тильну сторону [5,6,13].

При переломі кісток нижньої третини передпліччя єдиною м'язом, що виявляє істотний вплив на зміщення відламків, є квадратний пронатор передпліччя (M.pronator quadratis). Він обумовлює пронірованіе уламків і зміщення променевої кістки в долонну сторону. Також квадратний пронатор захищає судинно-нервові пучки, що пояснює їх рідкісне пошкодження при переломах передпліччя. При переломі променевої кістки, що поєднується з переломом ліктьової кістки, можливе зміщення останньої під кутом, по довжині і ширині. Однак подальшу тактику визначає перелом променевої кістки, так як для ліктьової кістки найбільш характерні пластичні переломи і залишкове зсув перелому ліктьової кістки має великі допуски. При повних переломах кісток передпліччя, аналогічних повним переломів, які спостерігалися у дорослих, можливе зміщення уламків по довжині, по ширині, кутові і ротаційні зміщення [5,6,9,13,15,19,27].

Рентгенологічна діагностика переломів нижньої третини кісток передпліччя пов'язана з певними труднощами через вікових особливостей будови кісткової системи у дітей [28]. При аналізі рентгенограм необхідно звертати увагу на суглобові взаємини в локтезапястном і лучелоктевой зчленуваннях, для виключення переломовивихів, що характеризуються переломом променевої кістки, що поєднується з вивихом ліктьової кістки в локтезапястном зчленуванні і розривом лучелоктевого зчленування [5,13,14].

В літературі недостатньо добре освітлені питання про терміни, показання до консервативного та оперативного лікування, особливості їх проведення при переломах кісток передпліччя в нижній третині. У зв'язку з цим допускаються серйозні помилки (табл.1), що призводять до незадовільних результатів лікування [16,22,27].

Таблиця 1

Помилки тактики ведення пацієнтів з переломами кісток дистального відділу передпліччя

Недостатнє рентгенологічне обстеження хворого або його відсутність

7,1% випадків

Неправильна інтерпретація рентгенологічних даних

6,2% випадків

Відсутність рентгенологічного контролю після репозиції і в процесі лікування

30,3% випадків

Груба техніка або багаторазові спроби вправлення перелому

27,5% випадків

Недостатнє вправлення перелому або відсутність вправляння

42,1% випадків

Відсутність іммобілізації, недостатня або нераціональна іммобілізація

24,1% випадків

Загальновизнаним методом лікування переломів кісток дистального відділу передпліччя без зміщення є іммобілізація за допомогою гіпсової лонгет на термін від 2 до 4 тижнів [6,13,26,27].

При всіх різновидах пошкоджень в області фізарних зон потрібно своєчасне щадне і повне усунення всіх компонентів зсуву, досягнення анатомічно правильного положення відламків. Переважно консервативне лікування «свіжих» ушкоджень, так як після зіставлення відламків застарілих переломів, при залишилося не усунених зсувах після багаторазових травматичних РЕПОЗИЦІЯ наступний нормальний процес зростання і розвитку передпліччя може порушитися. Після спадання набряку кісткові уламки в області перелому, навіть будучи добре зіставленнями, схильні до вторинного зміщення (до 70% випадків). Це відбувається під впливом м'язів, що прикріплюються в області кисті і пальців, що починаються в дистальному відділі передпліччя - довгого згинача і короткого розгинача великого пальця, квадратного пронатора і довгою відводить м'язи [7,13,14,23,25,27].

Оперативне лікування здійснюється при неефективності закритої репозиції і нестабільних переломах. Як правило, вдаються до методу інтрамедуллярного остеосинтезу спицею при поєднаних односторонніх переломах, відкритих переломах, які потребують хірургічної обробки, при невдалих спробах досягти адекватного положення кісткових уламків при закритій репозиції, при інтерпозиції тканин. Показанням для оперативного втручання також є переломи по Salter-Harris типу III і IV і пошкодження судинно-нервових пучків. Відкрите оперативне втручання практично в 100% випадків призводить до пошкодження і передчасного закриття зон росту, в результаті цього через 1-2 роки після травми виникає необхідність в остетоміі метафиза для усунення деформації кінцівки [6,13,23,25,27,29].

У Сейчас годину компресійного-дістракційній остеосинтез застосовується нечасто, так як трівалій годину перебувають в м'яких тканинах металеві спіці блокують руху м'язів и сухожиль, ускладнюючі проведення РЕАБІЛІТАЦІЇ суміжніх суглобів в раннього післяопераційному періоді, и значний кількістю інфекційніх ускладнень. Однако цею метод має кілька значних перевага: мала травматичність, так як НЕ порушується зростання кісткі у зв'язку з Використання імпланта або пошкодження паросткової зони при его установці; можливість управління процесом консолідації та забезпечення ранньої функціональної та соціальної реабілітації. Загальновизнаним показанням є наявність великого пошкодження м'яких тканин. Можливо їх застосування при несросшихся переломах. Псевдоартрози при епізеолізах і метаепізеолізах дистального відділу передпліччя не формуються [10,15,21,27].

Велика частина ускладнень при лікуванні переломів дистального відділу передпліччя є результатом помилок, допущених при діагностиці і лікуванні. До них відносяться різні деформації кінцівки, що виникають із-за припинення зростання дистального відділу променевої та ліктьової кісток при передчасному повному або частковому заміщенні хрящової пластинки зони росту кісткової тканиною.

Найбільш часто це відбувається при значному пошкодженні епіфіза, компресійних переломах, відкритому оперативному втручанні і багаторазових травматичних репозиції. Внаслідок укорочення променевої кістки розвивається девіація кисті в долонно-променеву сторону (деформація Маделунга), ліктьова косорукістю при неадекватному лікуванні пошкодженні Галеацці, ізольована зупинка росту ліктьової кістки призводить до ліктьової девіації кисті і зап'ястя. Розвиток подібних ускладнень малоймовірно в старшому віці. Різниця довжин променевої та ліктьової кісток більше 1 см призводить до нестабільності в дистальному лучелоктевой суглобі, що супроводжується болями і зниженням обсягу рухів. Причиною обмеження обсягу рухів також може бути залишкова кутова деформація осі передпліччя більш 10º, що виникає, коли ступінь зміщення перевищує межу самокорекції [5,9,13,14,18,24,25,27,30].

Впровадження уламків при осколкових переломах метаепіфізарного зони в канал зап'ястя, застосування здавлюють пов'язок, в тому числі циркуляторних гіпсових, неадекватна репозиция можуть привести до здавлення серединного нерва в каналі зап'ястя (синдром каналу зап'ястя) і ущемлення або пошкодження сухожиль розгиначів з розвитком контрактури. Однак пошкодження судинно-нервових пучків виникає рідко, квадратний пронатор передпліччя і сухожилля згиначів забезпечують їх захист [8,16,27,30,32].

Переломи кісток дистального відділу передпліччя є найчастішою травмою опорно-рухового апарату в дитячому віці. Головна їхня особливість - наявність епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз, що зустрічаються тільки в дитячому віці, які обумовлені пошкодженням зон росту кісток (фізарних зон). Складність анатомічної будови сегмента і різні механізми травми сприяють виникненню різних видів зміщення кісткових уламків при переломах. Також анатомо-фізіологічні особливості кісткового апарату передпліччя призводять до виникнення труднощів і невірної оцінки результатів при рентгенологічній діагностиці переломів нижньої третини передпліччя. Переважним методом лікування залишається консервативний метод. В літературі недостатньо ясно висвітлені питання про показання до оперативного лікування і терміни його проведення, а також про віддалені результати цього лікування. Застосування компресійно-дистракційного остеосинтезу обмежено показаннями, так як метод має як переваги, так і серйозні недоліки. Високий відсоток невдач лікування (30-60%) є результатом помилок, допущених при діагностиці та лікуванні, що найбільш часто призводить до розвитку деформації кінцівки.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Дільмухаметова Ю.Ф., Мельцін І.І., Даминова Є.Р., Пужалін Я.Д., Деннер В.А., Федюнина П.С., Набатчікова М.В., Каюмова А.А. Дистальнихвідділів КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДІТЕЙ: АНАТОМІЯ І ПОШКОДЖЕННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26438 (дата звернення: 09.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)