MEDISON.RU - Ультразвукова і рентгенівська діагностика псевдопухлина нирок - Буйлов В.М.

1. MySono-U6
2. Вступ
3. матеріали та методи
4. Результати досліджень
5. Обговорення
6. висновки
7. література
8. MySono-U6

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.

Вступ

Пухлини нирок становлять 2-3% усіх злоякісних новоутворень. Найбільш часто вони виникають у віці 40-60 років. Серед усіх пухлин нирок у 80-90% відзначається нирково-клітинний рак. В останні роки ймовірність його виявлення зростає, що пов'язано як із зростанням числа всіх злоякісних утворень, так і з ранньої доклінічної діагностикою. Розпізнати злоякісні утворення, перш за все, дозволяють постійно удосконалюються і широко застосовуються ультразвукові дослідження нирок.

Перше повідомлення про застосування ультразвуку в діагностиці пухлин нирок опубліковано в 1963 р Дж. Дональдом (J. Donald) [1]. З тих пір точність ультразвукової діагностики пухлин нирок зросла з 85-90% до 96-97,3% [1-4]. При використанні сучасних ультразвукових сканерів , Що працюють в режимах тканинної і другий гармонік, а також колірного доплерівського і енергетичного картування і динамічної ехоконтрастних ангіографії, чутливість ультразвукового дослідження (УЗД) становить 100% при специфічності 92 і передбачуваності позитивного тесту 98%, і негативного - 100% [5].

У літературі часто зустрічаються публікації, присвячені помилок не тільки ультразвукової, а й інших методів променевої діагностики. Існує точка зору, що до 7-9% всіх об'ємних процесів в нирках не можуть бути диференційовані до операцій з приводу кіст, пухлин, абсцесів і т.д. [6]. Картину пухлини нирки при ультразвукових і інших променевих методах діагностики можуть симулювати багато процесів. Серед них: різноманітні аномалії нирок; "Складні" або змішані кісти; гострі і хронічні неспецифічні запальні процеси (карбункул, абсцес, хронічний, в тому числі ксантогранулематозний пієлонефрит); специфічні запальні процеси (туберкульоз, сифіліс, грибкові ураження нирок); зміни в нирках при лейкозі і лімфомах, в тому числі і при ВІЛ-інфекції; інфаркти нирки; організувалися гематоми та інші причини.

В даному повідомленні мова піде тільки про аномалії нирок, які в літературі визначаються терміном псевдопухлини [7]. При них клінічні прояви майже завжди відсутні або визначаються супутніми захворюваннями, а встановлення правильного діагнозу можливо тільки методами променевої діагностики (рис. 1).

Мал. 1. Варіанти псевдопухлина, що імітують пухлину.

а) Фетальна долчатость, "горбата" нирка.

б) гіпертрофія стовпа Бертена, збільшена "губа" над воротами нирок.

матеріали та методи

За 1992-2001 рр. спостерігалося 177 пацієнтів з різною будовою паренхіми нирок за типом псевдопухлина нирок. Всім неодноразово проводилося ультразвукове сканування нирок, ультразвукова доплерографія (УЗДГ) судин нирок - 78, в тому числі з використанням режимів другий і тканинної гармонік і енергетичного доплера - 15, екскреторна урографія (ЕУ) - 54, рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) - 36, ниркова сцинтиграфія або емісійна комп'ютерна томографія (ЕКТ) з 99 m Тс - 21.

Результати досліджень

Фетальна дольчатость нирки (див. Рис.1) з множинними вибухне по латерального контуру нирки в даному повідомленні не розглядалася, оскільки не викликала необхідність диференціальної діагностики з пухлиною нирки. Серед 177 хворих з псевдопухлини нирок у 22 (12,4%) виявлено варіант дольчатой ​​нирки - "горбата" нирка "(рис. 2).

Мал. 2. псевдопухлини "горбата" ліва нирка.

б) Серія комп'ютерних томограм.

У 2 (1,2%) хворих відзначено збільшена "губа" над воротами нирки (рис. 3а-в).

Мал. 3 (a-в). Псевдоопухоль збільшена "губа" нирок з обох сторін.

б) Екскреторна урограмма.

в) КТ з контрастним підсиленням.

Найбільш частою причиною псевдопухлини була "гіпертрофія" стовпів Бертена або "перемички" паренхіми нирок - у 153 (86,4%) пацієнтів (рис. 3 г-е). "Перемички" паренхіми були відзначені не тільки при різних подвоєною чашечно-мискової систем нирок, але і при різних їх сращениях і незавершених поворотах нирок.

Мал. 3 (г-е). Псевдоопухоль гіпертрофія Бертена (неповна "перемичка" паренхіми) в середньому відділі правої нирки.

д) Екскреторна урограмма.

е) КТ з контрастним підсиленням.

У проведенні диференціальної діагностики псевдопухлина і пухлин нирок потребувало 37 (21%) пацієнтів. З цією метою проводилися, перш за все, повторні "націлені" УЗ-сканування з використанням різних додаткових ультразвукових методик в умовах урологічної клініки, а також інших методів променевої діагностики, зазначених вище. Тільки у одного пацієнта з псевдопухлини нирки для виключення діагнозу пухлини проведена експлоратівной люмботомія з интраоперационной біопсією під ультразвуковим контролем. У решти 36 хворих діагноз псевдопухлина нирок був підтверджений за допомогою променевих досліджень і ультразвукового моніторингу.

Труднощі і помилки променевої діагностики при псевдопухлини нирок зазвичай виникали на перших догоспітальних етапах діагностики. У 34 (92%) пацієнтів вони були пов'язані як з об'єктивними труднощами трактування незвичайних ехографічних даних, так і їх неправильним трактуванням через недостатню кваліфікацію фахівців і порівняно низького рівня діагностичної апаратури. У 3 (8%) пацієнтів відзначені помилкове трактування даних рентгенівської комп'ютерної томографії, коли було відзначено розбіжність їх з даними повторних УЗ-сканувань і рентгенівської комп'ютерної томографії в урологічній клініці.

Пухлини нирок, що мали поєднання їх з псевдопухлини в одній нирці, верифіковані у 2 хворих після нефректомії, а псевдопухлини - у одного пацієнта при біопсії під ультразвуковим контролем під час експлоратівной люмботомія; у інших - при ультразвуковому моніторингу в терміни від 1 до 10 років.

Обговорення

Одна з найчастіших причин, що симулюють пухлина нирки при ультразвуковому дослідженні, так звана псевдоопухоль, в літературі найбільш часто визначається терміном гіпертрофія стовпа Бертена.

Як відомо, по периферії ультразвукового зрізу нирки кіркова речовина утворює інвагінації у вигляді стовпів (сolumnae Bertin) між пірамідками. Нерідко стовп Бертена досить глибоко виходить за внутрішній контур паренхіми в центральну частину нирки - в нирковий синус, ділячи нирку більш-менш повно на дві частини. Утвориться своєрідна паренхиматозная "перемичка" є нерассосавшейся паренхіми полюса однієї з часточок нирок, в процесі онтогенезу зливаються в нирку дорослої людини. Анатомічним субстратом "перемичок" є так звані сполучнотканинні дефекти паренхіми або пролабирование останньої в синус нирки [8,9]. До складу її входять кіркова речовина, стовпи Бертена, пірамідки нирок [10, 11].

Всі елементи "перемички" є нормальною тканиною паренхіми без ознак гіпертрофії або дисплазії. Вони являють собою подвоєння нормального коркового речовини нирки або додатковий шар його, розташований латеральнее чашок [7]. Останній є варіантом анатомічної будови паренхіми, зокрема, кортікомедуллярних взаємин паренхіми і синуса нирки [12]. Найбільш чітко вони можуть простежуватися на ультразвукових і на комп'ютерно-томографічних зрізах нирки [9, 11-15].

Відсутність гіпертрофії або дисплазії паренхіми при так званій гіпертрофії стовпів Бертена або "перемичках" паренхіми підтвердили і проведені гістологічні дослідження біопсійного матеріалу у одного хворого з "перемичками" паренхіми, що приймалися до експлоратівной люмботомія за пухлина нирки, а також у двох пацієнтів при морфологічному дослідженні нирок, віддалених з приводу поєднання в одній нирці пухлини і псевдопухлини ( "перемички" паренхіми).

У зв'язку з цим, на наш погляд, найбільш часто зустрічається в літературі, термін гіпертрофія стовпів Бертена не відображає морфологічної суті субстрату. Тому ми так само, як і ряд авторів [9, 11, 12] вважаємо, що більш правильним є термін "перемичка" паренхіми. Вперше у вітчизняній літературі з ультразвукової діагностики він застосований нами в 1991 р [16]. Необхідно відзначити, що термін "перемичка" паренхіми мав в літературі й інші назви (таблиця) [11].

Таблиця. Терміни, що застосовувалися для опису "перемичок" паренхіми нирок (по Yeh HC, Halton KP, Shapiro RS et al., 1992).

Багаторічний досвід екскреторної урографії показав, що чашечно-мискової системи мають вкрай велика кількість варіантів будови. Вони практично індивідуальні не тільки для кожної людини, але і для лівої і правої нирок у одного суб'єкта. З розвитком і все більш широким використанням УЗД і РКТ, що дозволяє простежувати як внутрішні, так і зовнішні контури паренхіми нирок, на наш погляд, аналогічне положення складається й у відношенні варіантів анатомічної будови паренхіми нирок. Зіставлення луна і комп'ютерно-томографічних даних з урографіческімі при різних варіантах псевдопухлина нирок показало, що між анатомічною будовою паренхіми і чашково-мискової систем нирок є взаємозв'язок. Вона виражається в конгруентності медіального контуру паренхіми в луна-або комп'ютерно-томографічних зображенні з латеральним контуром чашечно-мискової систем, умовно проведеним на екскреторних урограммах або на комп'ютерних томограмах з контрастним посиленням [4, 17, 18]. Цей симптом простежується при звичайному будові паренхіми і чашково-мискової систем, а також при "перемичці" паренхіми нирки, уявляє собою варіант анатомічної будови. При пухлини нирки, що є придбаним патологічним процесом, конгруентність контурів паренхіми і чашково-мискової систем нирок порушується (рис. 4).

Мал. 4. Симптом конгруентності контурів паренхіми і чашково-мискової системи нирки при неповній "перемичці" паренхіми (пояснення в тексті).

висновки

Таким чином, вперше виявлені при УЗД типові ехографіческіе картини "перемички" паренхіми нирки, "горбатою" нирки і збільшеною "губи" над воротами нирки без ознак розширення чашечно-мискової систем не вимагають подальшого обстеження.

При необхідності диференційної діагностики псевдопухлина і пухлин нирок, яка потрібна була у 37 (21%) пацієнтів, ми пропонуємо наступний алгоритм їх діагностики (рис. 5).

Мал. 5. Алгоритм променевої діагностики при псевдопухлини нирки.

1. Повторне УЗД кваліфікованими фахівцями на УЗ-сканери більш високого класу з використанням УЗДГ, методик картування, тканинної і другий гармонік.
2. Рентгенівська комп'ютерна томографія з контрастним посиленням або екскреторна урографія з зіставленням уро-і ехографічних даних і даних повторного "націленого" УЗД.
3. Методи вибору - ниркова сцинтиграфія або емісійна комп'ютерна томографія з 99 m Тс (можливі помилково негативні результати при маленьких пухлинах).
4. При залишаються підозри на злоякісну пухлину - біопсія під ультразвуковим контролем (діагностичне значення має тільки позитивний результат).
5. При негативному результаті біопсії або відмову хворого від біопсії і оперативної ревізії нирки проводиться ультразвуковий моніторинг з частотою не рідше одного разу на 3 місяці в перший рік спостереження, а потім 1-2 рази в рік.

література

1. Демидов В.Н., Питель Ю.А., Амосов А.В .// Ультразвукова діагностика в урології. М .: Медицина, 1989. С.38.
2. Hutschenreiter G., Weitzel D. Sonographic: einewertwolle erganzung der urologichen Diagnostic // Aktuel. Urol. 1979. Vol. Bd 10 N 2. P. 45-49.
3. Надарейшвілі А.К. Діагностичні можливості ультразвукового дослідження у хворих пухлиною нирки // 1-й з'їзд Асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині: Тези доповідей. Москва. 22-25 жовтня 1991 року. С.121.
4. Буйлов В.М. Комплексне застосування і алгоритми ультразвукового сканування і рентгенодіагностики при захворюваннях нирок і сечоводів: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1995. С. 55.
5. Сучасна ультразвукова діагностика об'ємних утворень нирок / А.В. Зубарєв, І.Ю. Наснікова, В.П. Козлов та ін. // 3-й з'їзд Асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині: Тези доповідей. Москва. 25-28 жовтня 1999 р С.117.
6. US, CT, Х-ray diagnosis of Renal Masses / RK Zeman, JJ Croman, AT Rosenfield et al. // Radiographics. 1986. Vol.6. P. 351-372.
7. Thomsen HS, Pollack HM The Genitourinary System // Global TextBook of Radiology. (Ed.) Petterson H. 1995. P. 1144-1145.
8. Лопаткін Н.А., Люлько А.В. Аномалії сечостатевої системи. Київ: Здоров'я, 1987. С. 41-45.
9. Mindel HJ Pitfalls in Sonography of Renal Masses // Urol. Radiol. 1989. 11. 87. N 4. Р. 217-218.
10. Бурих М.П., ​​Акімов А.Б., Степанов Е.П. Ехографія нирки і її чашково-лоханочного комплексу в зіставленні з даними анатомічного і рентгенологічного досліджень // Арх.Анат.Гістол.Ембріол. 1989. Т.97. N9. С.82-87.
11. Junctional Parenchyma: Revised Definition of Hypertrophic Column of Bertin / H-Ch. Yeh, PH Kathleen, RS Shapiro et al. // Radiology. 1992. N 185. Р.725-732.
12. Бобрик І.І., Дуган І.М. Анатомія нирок людини при ультразвуковому дослідженні // Лікар. справа. 1991. N 5. С. 73-76.
13. Хитрова А.Н., Митьков В.В. Ультразвукове дослідження нирок: Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики. М .: Відар, 1996. Т. 1. С. 201-204, 209, 212.
14. Builov V. Junctional parenchyma or hypertrophic column of Bertini: the congruence of their contours and calyceal-pelvic system // Abstracts of ECR'99, March 7-12. 1999. Vienna Austria.-Europ. Radiol. Supp.1. Vol.9. 1999. S.447.
15. Буйлов В.М., Турзін В.В. Ехотомографія і екскреторна урографія в діагностиці "перемичок" паренхіми нирок // Укр. рентгенол.радіол. 1992. N 5-6. С. 44-51.
16. Буйлов В.М., Турзін В.В. Діагностичне значення атипових "перемичок" паренхіми при сонографії нирок // 1-й з'їзд Асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині: Тези доповідей. Москва. 22-25 жовтня 1991 року. С. 121.
17. Буйлов В.М. Питання термінології і симптом конгруентності контурів "гіпертрофованих" колон Бертини або "перемичок" паренхіми і чашково-мискової систем нирок // Укр. рентгенол. і радіол. 2000. N 2. С. 32-35.
18. Буйлов В.М. Алгоритм променевої діагностики псевдопухлина нирок // Тези доп. 8-го Всеросс. з'їзду рентгенологів і радіологів. Челябінськ-Москва. 2001. С. 124-125.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.