MEDISON.RU - УЗД глибокої венозної системи нижніх кінцівок, класифікація СЕАР - анатомічні аспекти - Алекперова Т.В.

1. XGEO GF50
2. Вступ
3. Матеріал і методи
4. Результати та обговорення
5. Глибока венозна система: анатомічні орієнтири
6. Висновок
7. література
8. XGEO GF50

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Хронічні венозні захворювання (ХВЗ) судин нижніх кінцівок позиціонують найчастіше як проблему естетичного характеру, пов'язану з появою варикозних вен або телеангіоектазій (судинних "зірочок або павучків"). Медичний і соціальний характер цієї патології, що призводить до хронічної венозної недостатності (ХВН) і важких ускладнень (набряклість, трофічні виразки нижніх кінцівок, тромбофлебіт, венозні тромбози, тромбоемболії легеневої артерії), нерідко йде на другий план. Такий стан продиктувало необхідність створення загального лікарського міждисциплінарного "мови". На міжнародному рівні в 1994-1995 рр. даний підхід був створений і представлений у вигляді класифікації СЕАР, яка грунтується на клінічних (Сlinic Classification), етіологічних (Еtiologic Classification), анатомічних (Аnatomic Classification) і патофізіологічних (Рathophysiologic Classification) умовах [1].

Перші букви назви розділів класифікації сформували термін - СЕАР. Переваги такого підходу полягають в точної формулюванні розгорнутого діагнозу ХВЗ, що необхідно для вибору адекватної лікувальної тактики. За минулий час класифікація СЕАР переведена на 8 мов світу і представлена ​​в 25 наукових виданнях різних країн [2]. У міжнародний лікарський співтоваристві СЕАР отримала право на існування і сьогодні рекомендована до застосування у вітчизняній охороні здоров'я [3]. У чому особливості заповнення класифікації СЕАР? У кожного пацієнта з будь-якими клінічними проявами захворювання, при стадії як С0 (тільки симптоми, немає клінічних проявів), так і С6 (відкрита трофічна виразка), повинні бути оцінені всі розділи класифікації як критерії, що визначають індивідуальне перебіг хвороби. В результаті проведеного лікування клінічна картина може змінитися і тоді Флебологічне формула СЕАР повинна бути переглянута.

Анатомічний розділ (А) СЕАР включає номерний перелік 18 сегментів трьох окремо виділених систем венозних судин, дані про яких необхідно відобразити в класифікації - поверхневої, глибокої і перфорантної (див. Таблицю).

Таблиця 1. СЕАР - класифікація. Анатомічний розділ (А).

На кожному з представлених в класифікації венозних сегментів має бути визначено наявність рефлюксу або обструкції або поєднання механізмів (рефлюкс + обструкція). Це необхідно для заповнення патофизиологического розділу класифікації (Р). Отримані дані допомагають заповнити етіологічний розділ (Е) СЕАР, для якого необхідно з'ясувати причину захворювання (вроджена, первинна, посттромботична, посттравматичний, інша). Зібрана інформація відбивається у формулі СЕАР, на підставі якої вибирається метод лікування ХВЗ і ХВН. У сучасному трактуванні в формулу СЕАР входить дата її складання, що необхідно для оцінки результатів динамічного контролю за станом венозної системи до і після лікування, в процесі диспансерного спостереження за пацієнтом [4].

Що дозволяє об'єктивно заповнити формулу СЕАР? Результати ультразвукових досліджень венозних систем нижніх кінцівок. Достовірна діагностика є основою коректної класифікації венозних проблем в кожному конкретному випадку. Заповнити два останніх розділу (анатомія, патофізіологія) рекомендовано за допомогою ультразвукової доплерографії , Суміщеної з клінічним оглядом як перший рівень обстеження. Для другого рівня регламентовано застосування "duplex colour flow scanning" в умовах лабораторії неінвазивних судинних досліджень [5]. Таким чином, вибір тактики Флебологічне лікування стає прерогативою результатів еходопплерографіческого дослідження. Міжнародна лікарська асоціація, що вивчає причину і наслідки рецидиву, що виникає після хірургічного лікування варикозних розширених вен нижніх кінцівок (REVAS), в 2000 р опублікувала консенсус з практичними рекомендаціями - для профілактики рецидиву варикозних вен на ногах необхідно ультразвукове "картування" варикозних вен як перед хірургічним лікуванням, так і в постоперационном або постманіпуляціонном періоді (найближчий, віддалений) [6].

Метою представленої роботи з'явилися вивчення можливостей і розробка технологій ультразвукового дослідження глибокої венозної системи нижніх кінцівок, проведеного для заповнення анатомічної рубрики класифікації СЕАР у пацієнтів з різними клінічними проявами ХВЗ і ХВН. У наступних статтях планується "ультразвукове освітлення" анатомічних аспектів поверхневої і перфорантної венозних систем як складових флебологіческой формули СЕАР.

Матеріал і методи

На різних ультразвукових сканерах виробництва Меdison (стаціонарна, портативна апаратура) під час консультацій судинного хірурга одночасно з клінічним оглядом у 63 пацієнтів було проведено ультразвукове скануючий дослідження, метою якого було заповнення анатомічного, патофизиологического і етіологічного розділів класифікації СЕАР. Дані підходи застосовувалися у кожного пацієнта незалежно від клінічного класу ХВЗ і ХВН. Для дослідження застосовувався набір лінійних і конвексних датчиків, що відрізняються по максимальній робочій глибині. Ультразвукове сканування проводилося в режимах ехографії і еходопплерографіі, що включає всі види (спектральна, колірна) імпульсної доплерографії під час дуплексного і / або триплексного відображення процесу дослідження. Застосовувана технологія включала комплексну візуалізацію судинного просвіту, стінки і паравазального тканин в різних положеннях пацієнта (стоячи, лежачи, сидячи, рух, ортодінамізм) при статичному і динамічному скануванні (прийом вільної руки) протягом венозної системи нижньої порожнистої вени і нижніх кінцівок. Розроблена технологія отримала назву "динамічна еходопплерографія".

Результати та обговорення

Встановлено, що використовуються ультразвукові сканери не вимагають ніяких додаткових "зусиль" для візуалізації просвіту венозного судини і паравазального оточення. Це дозволяє в будь-якому місці оцінити діаметр вени, її прохідність, наявність внутріпросветних включень і взаємозв'язок судини з оточуючими його тканинами. У режимі ехографії надається можливість візуалізації спонтанного внутрипросветного ехоконтрастірованія в результаті венозного стазу в великих венозних магістралях (рис. 1), а також сформованого тромбозу в просвіті глибокої (рис. 2) або поверхневої вени (рис. 3). Поряд з цим можна отримати ультразвукове зображення вільного від мобільного гіперехогенності або будь-яких інших включень венозного просвіту (рис. 4, а). Доступна також інформація про будову стінки вени на всьому протязі периферичного судинного русла і будь-якій глибині розташування венозного судини, починаючи від рівня клубових венозних сегментів (рис. 4, б) і до м'язових вен нижньої третини гомілки (рис. 5, 6). Візуалізація судини з паравазального оточенням дозволяє отримати уявлення про анатомо-топографічних співвідношеннях стінки і просвіту досліджуваної вени з оточуючими її тканинами і / або органами. Таким чином, при проведенні ультразвукового сканування лікар може отримати на будь-якому рівні будь-яку необхідну для нього анатомо-топографічну інформацію про венозному руслі.

Застосовувана нами технологія динамічної еходопплерографіі робить доступним дослідження всіх судин глибоких венозних систем, представлених в класифікації СЕАР - від нижньої порожнистої вени (А6) до вен, що беруть початок від стопи (А15), як при відсутності венозної патології, так і при її наявності. Як це відбувається при візуалізації судин глибокої венозної системи? Прийомом "вільної руки" датчик повільно рухається по гелю, нанесеному на шкіру уздовж проекції досліджуваного судинного пучка (ультразвукове сканування на протязі). Під час цього руху на відеоекрані сканера спостерігається своєрідний "фільм" про характеристики досліджуваної вени, під час якого можна визначити місце впадають в неї або з'єднуються з нею судин, взаимоположение венозного просвіту по відношенню до інших судинах, тканин, органів. Технологічних обмежень при дослідженні периферичних венозних систем подібним чином практично не існує. Одночасно можна оцінити просвіт і стінку знаходиться поруч артеріального судини, Паравенозне і паравазальній тканини і розташованих на протязі цієї "венозної дороги" різних тканин і органів тіла людини.

Ми представляємо деякі результати динамічної еходопплерографіі при заповненні анатомічного розділу класифікації СЕАР. Сегмент - глибока венозна система (позначення А6-А16).

Мал. 1. Ехограма в області сафено-феморального соустя. Поперечна проекція. Розташування венозних судин позначено. В просвіті загальної стегнової вени (vfc) білувате точкове забарвлення відображає відстань між стулками клапанного апарату. У розширеному і деформованому просвіті великої підшкірної вени (vsm) визначається білувате точкове вміст з нечітко визначеними звитими межами - ехографічні ознаки коагулопатії.

Мал. 2. Ехограма в області стегнового судинного пучка на рівні верхньої третини стегна. Поздовжня проекція. Розташування судин позначено. В просвіті стегнової вени є білувате гіперехогенное вміст з чіткими кордонами, кілька розширює просвіт вени, - ехографічні ознаки тромбозу глибокої вени

Мал. 3. Ехограма в області стовбура великої підшкірної вени в середньої третини стегна. Поперечна проекція. Просвіт вени розширено, в ньому визначаються білуваті гетерогенні включення - ехографічні ознаки тромбофлебіту поверхневої вени

Мал. 4 (а). Ехограма стовбура великої підшкірної вени в середньої третини стегна. Поздовжня проекція. Просвіт вени хвилеподібно розширено, на нижній стінці вени визначається стулка клапана (позначено valv). Просвіт вени вільний від включень. Чітко візуалізується будова стінки вени і паравазального тканин.

Мал. 4 (б). Ехограма зовнішньої клубової вени на рівні гребеня клубової кістки. Поздовжня проекція. Просвіт вени (vie) сегментарно деформований - розширення чергується зі зменшенням розміру просвіту. Відзначається ущільнення венозної стінки у вигляді гіперехогеннной белесоватой смуги. У нижньому кутку малюнка справа - білястий контур подвздошного гребеня тазової кістки.

Мал. 5. Ехограма на межі середньої та нижньої третини гомілки по задній поверхні. Поздовжня проекція. В середині зображення розташована темна хвилеподібно розширена смуга - це просвіт малогомілкової (Перонеальная) вени з ознаками неспроможності (варікозоподобние зміни стінок вени, дилатація). Паравенозне область представлена ​​фасциально-м'язовими тканинами, в верхніх відділах яких знаходиться просвіт внутрішньом'язової литкового вени (v. Gastrocn) з ознаками венозного стазу.

Глибока венозна система: анатомічні орієнтири

На кожному рівні розташування венозного судини є орієнтири, що підтверджують його анатомо-топографічну приналежність. Головним орієнтиром магістральної глибокої вени є сімультантная артерія. Судини супроводжують один одного на всьому протязі периферичного судинного русла і розташовані в загальному фасциальном ложе (рис. 7, 8).

Мал. 6. Ехограма Перонеальная судинного пучка на рівні середньої третини гомілки по задній поверхні. Поперечна проекція. Усередині масиву фасциально-м'язової тканини в центрі визначаються три округлих темних просвіту. Менший з них - просвіт малогомілкової артерії, поруч розташовані два венозних просвіту, діаметр яких в 1,5 більше артеріального. Малюнок, що відображає розташування судинних просвітів, нагадує "метелика"

Мал. 7. Еходопплерограмма загального стегнового судинного пучка на рівні пахової складки. режим КДК . Поперечна проекція. Просвіт загальної стегнової артерії позначений червоним, загальної стегнової вени - синім кольором

Мал. 8. Ехограма стегнового судинного пучка на рівні середньої третини стегна. Поздовжня проекція. Просвіт стегнової артерії (af) знаходиться над просвітом стегнової вени (vf). Білувата смуга між ними - сегмент судинних просвітів, де артеріальна і венозна стінки найбільш близько розташовані один до одного (стикаються). Білясті смуги вище і нижче судинних просвітів відображають будову паравазальній області - тканин фасциального ложа, в якому розташований судинний пучок

При ультразвукової візуалізації одна з найбільш часто зустрічаються аномалій розвитку глибоких вен - дубликатура стегнової вени (рис. 9). Технологія динамічної доплерографії дозволяє не тільки зареєструвати два венозних просвіту замість одного, а й визначити локалізацію початку і закінчення цього анатомічного варіанту венозного будови. Принципово важливо визначити прохідність кожного венозного просвіту на всьому протязі (можливий безсимптомний венозний тромбоз!).

Мал. 9. Еходопплерограмма на рівні середньої третини стегна по медіальної поверхні. Режим ЦДК. Поперечна проекція. В області стегнового судинного пучка розташовані три округлих просвіту. Просвіт стегнової артерії (af) забарвлений синім кольором. Стегнова вена представлена ​​двома темними прорізами, які позначені vf - дубликатура стегнової вени. У режимі КДК фарбування присвятив не відбувається, що вимагає подальшого дослідження

Як відомо, в анатомо-топографічному плані глибокі вени на рівні гомілки поділяють на дві групи. Кожна венозна група має поруч розташовану сімультантную артерію. У поперечної проекції сканування ультразвукове зображення цієї судинної групи нерідко нагадує "метелика" (див. Рис. 6):

1) внемишечние глибокі вени (розташовані між або поза м'язової тканини). У класифікації СЕАР до них відносяться круральние вени або вени гомілки (А15) - передні і задні біль-шеберцовие (рис. 10), малоберцовая або перонеальная (див. Рис. 5, 6);

Мал. 10. Еходопплерограмма великогомілкової судинного пучка (позаділодижечная область медіальної кісточки). Режим ЦДК. Поздовжня проекція. Просвіт заднійвеликогомілкової артерії (atp) забарвлений в синій колір з елементами жовто-зеленого. Під нею розташований просвіт задньої великогомілкової вени (vtp). Реєструється варікозоподобная деформація венозних стінок і просвіту

2) внутрішньом'язові глибокі вени (розташовані в товщі м'язової тканини). У класифікації СЕАР до них відносять так звані м'язові вени (А16): литкові (рис. 11), камбаловидние (рис. 12) та ін.

Мал. 11. Ехограма в області медіальної головки литкового м'яза на рівні верхньої третини гомілки. Поздовжня проекція. Тканина литкового м'яза представлена ​​типовою для м'язової структури перисті, обмеженою білими лініями - м'язової фасцією. Всередині м'язового масиву розташована темна смуга з білими паралельними межами - це просвіт внутрішньом'язової литкового вени. Стінка цієї вени щільно пов'язана з паравазального тканинами, представленими м'язово-фасціальними структурами

Мал. 12. Ехограма в області м'язового масиву на рівні нижньої третини гомілки по задній поверхні. Поздовжня проекція. У верхніх відділах зображення - сегмент литкового м'яза, який зверху і знизу обмежений белесоватой фасцією (m. Gastrocnem). Під ним розташований сегмент камбаловидной м'язи (m. Soleus), всередині якого знаходиться темна смуга з паралельними білими межами - стінки і просвіт камбаловидной внутрішньом'язової вени. З просвітом вени з'єднується темна вузька смуга - це венозний приплив з глубжележащих тканин

Група внутрішньом'язовіх Глибока вен гомілкі найбільш значима з точки зору сучасного патогенезу ХВЗ. Передбачається, что некомпетентність поверхнево и Глибока венозних Судін безпосередно пов'язана з неспроможністю м'язово-венозної "помпи" компонента гомілкі [7]. Ідентифікувати внутрішньом'язово венозний просвіт можливо при ультразвуковому скануванні протягом тканинного масиву всього м'яза. У поздовжньої проекції просвіт вени нагадує темну смугу серед белесоватой типовою перистости м'язової тканини, в просвіті непораженной вени можуть визуализироваться клапани. При компресійної пробі датчиком просвіти внутрішньом'язових вен в разі відсутності патології легко стискаються. Стиснути ці просвіти не вдається при наявності включень тромботического генезу. Внутрішньом'язові вени гомілки при їх некомпетентності, що супроводжується розширенням просвіту і венозних стазом, є резервуаром, де "народжуються" венозні тромби. Передбачається, що найчастіше саме звідси тромбоз починає своє зростання або "політ" проксимально у напрямку до магістральних судинах нижніх кінцівок, серця і / або легеневих судинах.

Внемишечние вени сегмента гомілки (А15 - круральние вени) представляють не менш значимий компонент венозної помпи. До них відносяться задні і передні великогомілкової (тибіальних) вени (див. Рис. 10), малоберцовая (перонеальная) вена (див. Рис. 5). Всі ці судини парні і супроводжуються сімультантной артерією. Як відомо, зливаючись, вони утворюють тібіо-Перонеальная з'єднання, яке є початком початку підколінної вени (рис. 13, а) - магістрального стовбура, де розташований перший з основних венозних клапанів, що носить назву "клапан - воротар" (рис. 13, б ).

Мал. 13 (а). Еходопплерограмма тібіоперонеального з'єднання (межа верхньої третини гомілки з підколінної ямкою). Режим ЦДК. Поздовжня проекція. На зображенні представлено тібіо-Перонеальная з'єднання - злиття присвятив заднійвеликогомілкової (vtp) і Перонеальная (v. Peroneal) вен (просвіти пофарбовані в синій колір) в один загальний стовбур, який триває як підколінної вена (VP). Поруч і між ними розташовані просвіти сімультантних артерій (червоно-жовте забарвлення).

Мал. 13 (б). Ехограма підколінної вени (v. Poplitea) на рівні підколінної ямки. Поздовжня проекція. Просвіт вени має аневрізмоподобное розширення, перед яким розташовані дві білуваті конусоподібні смуги - відкриті стулки клапана підколінної вени. У нижніх відділах зображення розташовані тканини колінного суглоба (позначено art. Genu).

Ультразвукова візуалізація прийомом динамічної еходопплерографіі дозволила "побачити", що варікозоподобная деформація стінок і просвітів глибоких вен візуалізується так само чітко, як і поверхневих. Ці патологічні зміни стінки глибоких вен зустрічаються на протязі глибоких венозних судин гомілки, але можуть бути виражені і в стегновому сегменті. Отримані дані впливають на формування лікувальної флебологіческой тактики і націлюють лікаря на проведення тривалого і систематичного спостереження за пацієнтом з ознаками ХВЗ. Наявність у пацієнта ознак дисплазії судинної стінки і варікозоподобной дилатації просвіту глибоких вен підтверджує обов'язкову Флебологічне рекомендацію тривалого носіння еластичних компресійних виробів відповідного лікувального класу.

Паралельно з дослідженням глибокої венозної системи можливе вирішення ще одного завдання - дослідження будови, особливостей біфуркацій, форми просвіту та судинної стінки сімультантной венозного судини артерії. Особливості варіантів будови артеріального судинного пучка або патологічні процеси в артеріальній стінці (рис. 14) не можуть не впливати на функціональну анатомію прилеглих до них венозних судин, зменшуючи їх діаметр або деформіруяпросвет.

Мал. 14. Еходопплерограмма просвіту стегнової артерії. Режим енергетичного КДК. Поперечна проекція. Кольором протягом забарвлений просвіт стегнової артерії. Його кордону зсередини нерівні, з гіперехогенним фарбуванням, відзначається виражене потовщення артеріальної стінки

Таким же чином патологічний процес, локалізований на стінці венозного судини (наприклад, посттромбофлебітичній зміни), призводить до деформації загального фасциального ложа, в якому розташована і сімультантная артерія (рис. 15, а, б). Посттромбофлебітичній зміни стінки раніше тромбірованного венозного судини з наступною одноканальнойреканалізаціей під час ультразвукової візуалізації можуть бути виявлені не відразу, проте непряма ознака - наявність артеріовенозного шунтування (рис. 15, в) - дозволяє запідозрити перенесений процес і направити увагу на пошук ознак венозної обструкції - інформації, необхідної для заповнення наступного патофизиологического розділу класифікації СЕАР.

Мал. 15 (а). Ехограма стегнового судинного пучка на рівні середньої третини стегна. Поперечна проекція. Верхній округлий просвіт - стегнова артерія (АБ). Стінка її ущільнена, деформована. Під артерією розташований просвіт стегнової вени (СБ), всередині якого визначаються множинні полуокруглой білясті смуги - посттромбофлебітичній зміни.

Мал. 15 (б). Ехограма того ж ділянки судинного пучка. Режим ЦДК. Поперечна проекція. Червоним кольором забарвлений просвіт артерії. В просвіті вени також реєструється часткове фарбування просвіту вени червоним кольором в області її бічної стінки, що може відображати наявність рефлюксу. Інша частина просвіту вени не пофарбована. Вона виконана білими гетерогенним вмістом, що відображає посттромбофлебітичній включення, які обмежують прохідність вени. Реканалізація венозного просвіту пристінкова.

Мал. 15 (в). Еходопплерограмма в області сафено-феморального соустя. Режим ЦДК. Поперечна проекція. На зображенні представлені просвіти загальної стегнової артерії (ОБИДВА - синім кольором), загальної стегнової вени (ОБВ - червоно-синє забарвлення).

Відзначається посилене білувате забарвлення паравазального тканин з боку нижніх відділів артеріального і венозного присвятив. Стінка венозного просвіту в цьому місці потовщена - ознака посттромбофлебітичного змін.

Не можна виключити наявність артеріовенозного шунта (однакові кольори фарбування судинних просвітів стегнових артерії і вени в місці стикання їх стінок) як прояв посттромбофлебітичній хвороби.

Висновок

Технологія динамічної еходопплерографіі рекомендується в якості ведучого методологічного прийому ультразвукового дослідження глибокої венозної системи нижніх кінцівок при заповненні анатомічного розділу класифікації СЕАР. Динамічне ультразвукове сканування дозволяє в реальному часі отримати розгорнуту характеристику судинного пучка протягом системи нижньої порожнистої вени і глибоких вен нижніх кінцівок. Під час ультразвукового дослідження глибокої венозної системи нижніх кінцівок з метою заповнення анатомічного розділу класифікації необхідно не тільки ізольовано оцінювати венозну судину, а й приділяти увагу ультразвукової характеристиці супутніх венозного судини паравазального тканин і судинних структур.

література

1. Савельєв В.С., Гологорскій В.А., Кирієнко А.І. та ін. Флебология .: Керівництво для лікарів. Подред. В.С. Савельєва. М.: Медицина, 2001. ..
2. Ramelet Albert-Andrien., Kern Philippe., Michel Perrin. Varicose veins and telangiectasias. M .: Masson, Paris, 2003; Elsevier SAS.
3. Богачев В.Ю. Нові рубежі флебології. Огляд матеріалів ХХIII Всесвітнього конгресу Міжнародного товариства ангиологов // Флебология. 2008. Т. 2. N 4. С. 84-89.
4. Nicolaides AA, Allegra C., Bergan J. et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs Guidelines According to Scientific Evidence // International Angiology, 2008. V. 27. P. 1-59.
5. Alam Murad, Tri H.Nguyen., Jeffrey S.Dover. Procedures in cosmetic dermatology: Treatment of leg Veins. M .: Elsevier Inc., 2006
6. Нікітін Ю.М., Труханів А.І. Ультразвукова допплерівська діагностика в клініці. М .: Москва-Іваново. МІК 2004.
7. Perrin M., Guex JJ, Ruckley CV, et al. Reccurent varices after surgery (REVAS), a consensus document // Cardiovascular Surgery. 2000. V. 8. N 4. P. 233-245.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.