MEDISON.RU - УЗД молочних залоз у різні вікові періоди, при вагітності і лактації - Озерова О.Є.

УЗД сканер HS70

Точна і впевнена діагностика. Багатофункціональна ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.

Вступ

В даний час загальновизнано, що рак молочної залози виникає в 3-5 разів частіше на тлі фіброзно-кістозної хвороби, ніж при інтактною молочній залозі і найбільш часто при пролиферирующих формах вузловій мастопатії [1]. Виявлення ж структурних змін молочних залоз за допомогою ехо-і ретгенографіі як дифузного, так і вузлового характеру, в ряді випадків буває досить складним, так як нормальну будову молочних залоз характеризується великою варіабельністю не тільки у різних жінок, але навіть у однієї і тієї ж пацієнтки в залежності від віку, стану репродуктивної системи, функціональної активності молочної залози і періоду менструального циклу [2]. Тому для поліпшення якості діагностики необхідно мати критерії нормальної структури молочної залози з урахуванням вищезазначених факторів.

Як відомо, молочна залоза формується і функціонує під складним контролем ендокринної системи. Порушення нормальних гормональних співвідношень, тобто гормонального гомеостазу, на різних етапах розвитку жіночого організму впливає на структуру молочної залози, викликаючи в ній, з одного боку, нехарактерні для даного віку зміни, з іншого - затримуючи формування структурних елементів, які відповідають віку пацієнтки. Вплив гормональних порушень на структуру молочних залоз демонструють результати рентгенологічного дослідження, отримані Л. М. Бурдін [3]; згідно з ними, при нейроендокринних гінекологічних захворюваннях молочні залози залучаються до патологічного процесу в 97,8% випадків. При виражених гормональних порушеннях молочні залози в структурному відношенні можуть залишитися недорозвиненими, незважаючи на значні розміри.

Уміння правильно оцінити структуру молочних залоз з урахуванням вікових особливостей при нейроендокринних порушеннях допомагає встановити ступінь залучення молочних залоз в патологічний процес, тобто оцінити тяжкість захворювання. У той же час у частини пацієнток, поки не пред'являють будь-яких скарг, по характерних змін структури молочних залоз можна припустити наявність порушень гормонального балансу, що, безсумнівно, допомагає ранній діагностиці захворювання.

В даний час основними методами діагностики захворювань молочних залоз є ультразвукова і рентгенівська мамографія. У дітей і підлітків рентгенівська мамографія значно менш інформативна, ніж ехографія. Крім того, використання рентгенівської мамографії в цій віковій групі небажано з міркувань променевої безпеки [4]. За даними А.Г. Весніна і співавт. [5], ехографія виявилася більш інформативним рентгенографії при обстеженні пацієнток до 35 років, наявність ділянок ущільнення на тлі мастопатії, диференціювання кістозних і солідних утворень, підозрі на внутрікістознихпапілярних розростання, розташуванні утворень в важкодоступних для рентгенівського дослідження областях. В цілому ж, в даний час, з огляду на переваги і недоліки рентгенівської та ультразвукової мамографії, більшість авторів вважають, що при обстеженні молочних залоз у пацієнток до 35 років в період вагітності і лактації основним методом діагностики є ехографія. При обстеженні молочних залоз у жінок старше 35-40 років на першому етапі діагностики краще рентгенівська мамографія.

Публікації по ехомаммографіі присвячені в основному розробці діагностичних критеріїв при пухлинних процесах; значно менше повідомлень по інформативності ехографії при дисгормональних захворюваннях молочної залози і тільки поодинокі публікації оцінюють особливості структури молочної залози в нормі за різними віковими періодами [6-8]. Але і в цих роботах представлені тільки загальні відомості без деталізації ехографічних характеристик окремих структурних елементів; дані же по ехографії молочної залози в дитячому віці не представлені зовсім.

У зв'язку з цим мета цього дослідження полягає в розробці ехографічних критеріїв структури молочної залози у пацієнток у віці з першого тижня життя до старечого віку, а також у період вагітності та лактації в нормі.

матеріали та методи

Ехографія молочних залоз була проведена 268 пацієнткам у віці з першого тижня життя до 82 років. Обстежені пацієнтки були розділені на 3 групи. I групу склали 15 новонароджених дівчаток, які перебувають в дитячих відділеннях Центру. У всіх них пальпировались ущільнені молочні залози. У II групу ввійшли 97 дівчаток у віці від 3 до 17 років, які перебувають на лікуванні у відділенні дитячої гінекології Центру з приводу вульвовагініту. Фізичний розвиток цих дівчаток, а також дані ехографії матки і яєчників у них відповідали віковим показниками. У III групу увійшли 156 пацієнток у віці від 18 до 82 років. Цю групу склали співробітниці Центру і їх родички, які були спрямовані для ехографії нирок, печінки і жовчного міхура в зв'язку з відповідними показаннями. Будь-яких скарг, пов'язаних із захворюванням молочних залоз, вони не пред'являли. Дані рентгеномаммографіі, яка була проведена значної частини цих пацієнток, свідчили про відповідність структури молочних залоз віковій нормі. Дослідження молочних залоз проводилося за допомогою сучасних ультразвукових приладів, оснащених датчиками з частотою від 7 до 9 МГц.

Як відомо, молочна залоза складається із залозистої, сполучної та жирової тканин, вираженість яких залежить від віку та гормонального статусу [3,9,10]. Сполучна тканина (строма) має два різновиди: опорна строма, що представляє собою відростки поверхневої фасції, междольковие прошарку, і перігландулярная строма, що має пухке, ніжно-волокниста будова. Ступінь васкуляризації і клітинної інфільтрації перігландулярной строми виражена більше, ніж опорної строми [11].

Щоб за допомогою ехографії ідентифікувати різні тканини, складові молочну залозу, нам потрібні вихідні дані по структурі молочної залози в різні вікові періоди, отримані іншими методами дослідження. Рентгенівська мамографія, як відомо, практично не використовується в дитячому віці; в зв'язку з цим за основу були взяті дані морфометричного аналізу молочних залоз, отримані П.А. Чумаченко та І.П. Шликовим [9]. Згідно з представленими матеріалами, у дівчаток до 11 років в структурі молочних залоз відзначається період відносного спокою, коли молочна залоза в більшості спостережень не розвивається; при цьому велика частина молочних залоз складається з опорної строми і жирової тканини. З 11 до 14 років виявляється початковий період посиленого зростання, що характеризується випереджаючим розвитком строми в порівнянні з паренхімою. Автори звертають увагу на можливість виражених індивідуальних відмінностей у розвитку молочних залоз. Наводяться окремі випадки посиленого розвитку молочних залоз у віковому періоді 4-7, 7-9 років.

Для віку 14-16 років характерний період стрибкоподібного росту і розвитку молочних залоз з формуванням якісно нових структур - тубулярних часточок. Надалі, до 25 років, істотних змін в структурі молочних залоз не відбувається. У віковий період 14-25 років для молочних залоз характерно нерівномірний розвиток в різних квадрантах: найбільше - в верхненаружном, найменше - в ніжневнутреннім. Автори відзначають, що найбільш високий ступінь розвитку молочні залози досягають у кінці вагітності і в період лактації.

У віковому періоді 25-40 років будова молочних залоз відрізняється найбільшою різноманітністю. При цьому найсуттєвіші відмінності в будові молочних залоз виявлені при порівнянні народжували і не родили жінок. Характерною ознакою для кінця цього періоду є початок інволютивних змін молочних залоз.

У віці 40-50 років відзначається збільшення частки жирової тканини, зменшення ступеня розвитку залозистого дерева, числа залізистих часточок.

У 50-60 років у порівнянні з попереднім періодом істотних змін в структурі не виявлено, але звертає на себе увагу посилення процесів фиброзирования внутридольковой строми, яка представлена ​​потужними пластами колагенових волокон; перігландулярная строма при цьому практично не визначається в зв'язку з її редукцією.

Найбільш типовою структурою молочної залози для віку 60-70 років і старше є острівець або вузькі смужки фіброзної тканини з рідкісними протоками і часточками, розташовані в масі жирової тканини.

Результати та обговорення

У значної частини новонароджених (як дівчаток, так і хлопчиків) на першому тижні життя виникає збільшення і ущільнення молочних залоз, обумовлене фізіологічної мастопатію [12]. Внаслідок цього вони виявляються при ехографії і бувають представлені утвореннями довгастої форми середньої ехогенності без диференціації окремих структурних елементів. При цьому чітко видно поверхневі і глибокі листки поверхневої фасції, які як би "охоплюють" молочну залозу (рис. 1). Середні розміри залози в довжину, в передньо-задньому напрямку і в ширину становили відповідно 1,5 x 0,6 x 1,4 см. Цей стан зазвичай не вимагає якого-небудь лікування, так як в більшості випадків протягом 2-3 тижнів відбувається спонтанне зменшення молочних залоз до їх початкових розмірів.

Мал. 1. Молочна залоза новонародженої дівчинки (5-ту добу життя).

Маса тіла при народженні 3165 г, розміри залози 1,6 х 0,6 х 1,3 см:
1 - силіконова гума, 2 - поверхневий листок поверхневої фасції, 3 - глибокий листок поверхневої фасції, 4 - тканина молочної залози.

В основному виразне збільшення молочних залоз зазначалося у віці 11-13 років. Цей період характеризується морфологами як початковий період посиленого зростання. Слід зазначити, що в ряді випадків при відсутності клініколабораторних даних, що свідчать про передчасне статеве дозрівання, ми спостерігали збільшення молочних залоз у дівчаток у віці 5-7, 7-9 років, яке було розцінено клініцистами як передчасне ізольоване телархе. За даними ехографії, у цих дівчаток розміри і структура молочних залоз не відрізнялися від таких у новонароджених дітей з фізіологічної мастопатію.

Збільшення молочних залоз у дівчаток 11-13 років (до менархе) характеризувалося значними змінами її структури. Молочні залози в основному були представлені пластами низькою ехогенності товщиною 0,1-0,3 см, що чергуються з тонкими шарами високої ехогенності (рис. 2). У ареолярную області пласти низькою ехогенності, "зливаючись" між собою, утворювали масивну зону неправильної форми (рис. 2). Товщина молочних залоз у дівчаток 11-13 років (до менархе) була практично однаковою у всіх чотирьох квадрантах кожної залози і коливалася від 1,1 до 1,8 см. Жирова тканина в структурі молочних залоз у них виявлялася в рідкісних випадках.

Мал. 2. Молочна залоза дівчинки 13 років (до менархе).

а) Пласти перігландулярной строми (1) і опорна строма (2).

б) Стовщена перігландулярная строма в ареолярную області (позначена стрілками).

З огляду на дані морфології, що свідчать про переважання строми в структурі молочних залоз у дівчаток цього віку, можна припустити, що тонкі шари високої ехогенності є опорну строму, а пласти низькою ехогенності - перігландулярную строму, навколишнє альвеоли і протоки. Самі протоки діаметром менше 0,1 см не візуалізуються; в нормі вони починають чітко виявлятися у вигляді трубчастих структур в кінці періоду вагітності і особливо при лактації. Виходячи з отриманих нами даних, ми не можемо в більшості випадків за допомогою ехографії диференціювати железистую тканину (альвеоли і протоки) від перігландулярной строми. Але, мабуть, вираженість перігландулярной строми (пластів низької ехогенності), що оточує ці структурні елементи, пропорційна розвитку залозистої тканини.

Морфологічної особливістю структури молочних залоз у дівчаток у віці 14-16 років, як зазначено вище (період стрибкоподібного росту), є формування якісно нових структур - тубулярних часточок. На ехограмі молочні залози менструирующих дівчаток цієї вікової групи в основному мали сітчасте будова. При поперечному скануванні вони представляли собою осередки зниженої ехогенності діаметром 0,1 см (мелкосетчатому тип); 0,2 см (среднесетчатий тип); 0,3 см (крупносетчатой ​​тип), оточені шарами високої ехогенності (рис. 3). При поздовжньому скануванні осередки набували довгасту форму. Можна припустити, що вони являють собою залізисті часточки (форма і розміри їх аналогічні), а навколишні їх шари високої ехогенності - опорну строму. Сітчастий малюнок молочних залоз свідчить про повне їх структурному розвитку. Деякі автори розцінюють ці осередки як розширені протоки. Хибність такої думки доводить поява в товщі такого осередку в кінці вагітності або під час лактації проток у вигляді трубчастих структур низькою ехогенності з чіткими стінками (рис. 4).

Мал. 3. Молочна залоза пацієнтки 16 років з нормальним менструальним циклом.

Чітко виражений сітчастий малюнок молочної залози:
1 - перігландулярная строма, 2 - опорна строма.

Мал. 4. Молочна залоза пацієнтки, 24 роки. На 10-у добу після пологів при гіпогалактії.

а) Стрілки, що показують розширені протоки в ареолярную області, оточені перігландулярной стромой.

б) Стрілки, що показують розширені протоки в центральній ділянці залози, оточені перігландулярной стромой.

У ряді випадків у дівчаток цієї вікової групи в структурі молочних залоз, переважно у внутрішніх квадрантах, визначалися поодинокі жирові частки у вигляді ділянок низької ехогенності довгастої форми, що мають штриховую горизонтальну смугастість. Товщина молочних залоз коливалася від 1,3 до 2,5 см з переважним розвитком в зовнішніх квадрантах.

Оскільки залозиста тканина як така (альвеоли і Нерасшіренние протоки) не ідентифікують при ехографії, а виявляється лише перігландулярная строма навколо залізистої тканини (осередки зниженої ехогенності), коректніше було б при описі ехограм не використовувати поняття "залозиста тканина". На рентгенограмах окремі осередки, з яких складається молочна залоза (перігландулярная строма), що не візуалізуються так чітко, як при ехографії, і вся їх сукупність розцінюється як залозиста тканина. В даний час при зіставленні ехограм молочних залоз з рентгенограмами за основу беруться дані рентгенівського дослідження через більшу авторитетності цього методу. З огляду на сказане, при аналізі ехограм перігландулярную строму треба розцінювати, мабуть, як железистую тканину, щоб результати двох основних методів дослідження було порівняти. Можливо, через деякий час, коли більшість рентгенологів погодяться з тим, що в певні вікові періоди ехографія молочних залоз є основним методом оцінки їх структури, ми зможемо повернутися до цього питання і внести відповідні зміни в термінологію.

Після завершення повного структурного розвитку молочних залоз може змінюватися співвідношення часток залозистого і жирового компонентів в зв'язку з втратою або збільшенням маси тіла.

Істотні зміни структури молочної залози відзначаються в кінці вагітності і в період лактації. В кінці вагітності молочна залоза набуває крупносетчатой ​​будова внаслідок розвитку залозистої тканини. При гіпогалактії сітчастий малюнок зберігається, при добре вираженої лактації молочна залоза втрачає сітчасте будова і являє собою зону зниженої ехогенності (рис. 5-6), на тлі якої можуть визначатися розширені протоки (рис. 4). У ареолярную же областях в період лактації у всіх випадках виявляються групи значно розширених проток. Після завершення лактації знову відновлюється сітчасте будова молочних залоз.

Мал. 5. Молочна залоза пацієнтки, 27 років. На 3-му тижні після пологів, при добре вираженої лактації.

Сітчастий малюнок відсутній.

Мал. 6. Молочна залоза пацієнтки, 24 роки.

а) До вагітності, з чітко вираженою сітчастою структурою молочної залози.

б) На 10-у добу після пологів при добре вираженої лактації, сітчастий малюнок відсутній (знімок отриманий з використанням програми Sie Scape).

До 35 років, а іноді и Ранее, на тлі залізістої тканини даже у худорлявіх жінок з'являються жирові частки (рис. 7). Ділянки молочной залоза между жирів Частка в основному ма ють мелкосетчатому будова. Пізніше (до 40 років) Частка жирового компонента ще більш растет, молочна залоза втрачає сітчастій Малюнок внаслідок ущільнення опорної строми и часткової редукції перігландулярной строми (рис. 8). До 50-60 років частка жирової тканини в структурі молочних залоз ще більш збільшується, у зв'язку з чим молочні залози є множинні жирові частки, на тлі яких визначаються тяжістие структури високої ехогенності, що представляють собою стоншену железистую тканину і ущільнену опорну строму (рис. 9 ). У більш пізньому віці принципових змін в структурі молочних залоз не відбувається.

Мал. 7. Молочна залоза пацієнтки, 38 років.

Початкові прояви інволютивних змін. Стрілкою позначено жирова частка.

Мал. 8. Молочна залоза пацієнтки, 48 років.

Сітчастий малюнок не визначається в зв'язку з частковою редукцією перігландулярной строми і ущільненням опорної строми. Велика частина залози представлена ​​жировою тканиною.

Мал. 9. Молочна залоза пацієнтки, 54 роки.

Фіброзно-жирова трансформація.

Таким чином, можна сказати, що в нормі різні вікові періоди характеризуються певними структурними особливостями молочних залоз. У більшості випадків до 11-13 років Ехографіческая ідентифікація різних тканин, складових молочну залозу, неможлива. Починаючи з цього віку (до менархе) у дівчаток чітко визначається опорна, перігландулярная строма (у вигляді пластів зниженою ехогенності) і жирова тканина. Свідченням завершення структурного розвитку молочних залоз є формування їх сітчастого будови, яке в більшості випадків відзначається у менструирующих дівчаток 14-16 років. Найбільшого розвитку залозиста тканина досягає в кінці вагітності і в період лактації. Інволютивних зміни (заміщення залозистої тканини жирової, ущільнення опорної строми, редукція перігландулярной строми) в нормі можуть починатися вже з 35-річного віку. Надалі фіброзно-жирова трансформація стає більш вираженою, і до 60 років молочна залоза буває в основному представлена ​​жировими частками, мають низьку ехогенність, на тлі яких визначаються тяжістие структури високої ехогенності, що представляють собою стоншену железистую тканину і ущільнену опорну строму.

література

1. Сєров В.Н., Тагієва Т.Т., Прилепська В.М. Діагностика захворювань молочних залоз // Гінекологія. -1999. -N1, С. 6-10.
2. Бурдина Л.М. Діагностика та лікування доброякісних патологічних змін молочних залоз (лекція) // Терапевтичний архів. -1998. -Т. 70. - N10. -З. 37-41.
3. Бурдина Л.М. Клініко-рентгенологічні особливості захворювань молочних залоз у гінекологічних хворих репродуктивного віку з нейроендокринної патологією // Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М. -1993.-31 с.
4. Денисов Л.Є., Паніна І.Г. Застосування ультразвукового дослідження для діагностики патологічних утворень молочних залоз // Вісник рентгенології і радіологіі.-1987. - N1, С. 50-54.
5. Веснін А.Г., Зайцев О.М., Чебикін І.А., Черномордікова М.Ф. Порівняльна оцінка ефективності ехографії і рентгенографії молочних залоз // Актуальні проблеми профілактики і лікування раку молочної залози. -М., 1993. -С. 22-23.
6. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвукова мамографія / Навчальний атлас. -Стром: М., 1997. -186 с.
7. Трофимова Т.Н., Солнцева І.А. Можливості ехографії в діагностиці дифузної фіброзно-кістозної мастопатії // Sonoace international.-2000.-Вип. 6.- С. 79-85.
8. Харченко В.П., Рожкова Н.І. Променева діагностика захворювань молочної залози, лікування та реабілітація. Вип. 1.-Стром: М., 2000.-112 с.
9. Чумаченко П.А., Шликов І.П. Молочна залоза: морфометричний аналіз. - Воронезький державний університет, 1991. - 160 с.
10. Чумаченко П.А. До питання про морфології молочної залози людини в дитячому віці і в період статевого дозрівання // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Воронеж, 1967. -20 с.
11. Чумаченко П.А., Казанцева Г.П. Вплив функції надниркових залоз на розвиток молочних залоз у жіночому організмі // Проблеми ендокрінологіі.- 1986.- Т. 32.- N4. -З. 21-24.
12. Шабалов Н.П. Неонатологія. - Спеціальна література: С.-Пб., 1997. -Т. 1.-С. 97.

УЗД сканер HS70

Точна и впевнена діагностика. Багатофункціональна ультразвукова система для проведення ДОСЛІДЖЕНЬ з експертної діагностичної точністю.