ОСОБЛИВОСТІ ВИВЧЕННЯ ФЕТАЛЬНОЇ АНАТОМІЇ СКЕЛЕТА ТАЗУ ЛЮДИНИ В проміжних плодового періоду онтогенезу класичних морфологічних методів

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Гулина Ю.В. 1 Лященко Д.Н. 1

1 ФГБОУ ВО ОрГМУ МОЗ Росії

Виконане дослідження є продовженням ряду робіт по вивченню фетальної анатомії в кафедрі анатомії людини ОрГМУ. Вивчення даного розділу анатомії обумовлено розвитком методів прижиттєвої діагностики, можливістю проведення різних лікувально-діагностичних маніпуляцій для корекції відхилень розвитку плода на пренатальному етапі онтогенезу. Це дослідження виконано на 30 плодах людини обох статей з використанням класичних морфологічних методів (макромікропрепарірованіе, метод розпилів по Н.І. Пирогову, гістотопографіческій метод). У зв'язку з такими особливостями досліджуваного матеріалу, як малі розміри, наявність великої кількості хрящової тканини, ядер окостеніння, незавершеного процесу становлення топографії органів, кожен метод дослідження мав свої особливості. У статті викладені опис та аналіз застосовуваних методів, виявлено їх переваги та недоліки, визначено інформативність кожного методу. Наведені ілюстрації препаратів, отримані нові дані по анатомії і топографії органів та структур таза плода і їх взаєминам зі скелетом таза.

фетальная анатомія

скелет таза

методи дослідження

1. Гусєва О.І. Сучасні уявлення про внутрішньоутробної хірургії. Ультразвукова діагностика в акушерстві гінекології / О.І. Гусєва // Педіатрія. - 2001. - № 9 (3). - С.227.

2. Железнов Л.М. Фетальна топографічна анатомія - прикладне і теоретичне значення / Л.М. Железнов [и др.] // Морфологія. - 2006. - Т.129, вип. 4. - С.51.

3. Кім В.І., Дикарьова Е.Л., Лашев А.Ю., Івлєв В.В., Урбанський А.К., Попова Ю.В., Гадільшіна І.Р. Пристрій для біопсії // Патент РФ на корисну модель № 160731 від 2015 р

4. Луцай Е.Д. Закономірності Макромікроскопічна будови і мікротопографії гортані людини на етапах онтогенезу: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.Д. Луцай. - Оренбург, 2013. - 34 с.

5. Лященко Д.Н. Закономірності становлення топографії та анатомії серця і великих судин середостіння в ранньому плодовому періоді онтогенезу людини і їх прикладне значення: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Д.М. Лященко. - Оренбург, 2013. - 42 с.

6. Філіппова М.О. Фетальна хірургія: стан і перспективи / М.О. Філіппова, І.А. Цуканова, А.В. Карпович // Питання реконструктивної та пластичної хірургії. - 2005. - № 3. - С.30-35.

7. Шаликова Л.О. Топографія та анатомія клапанного апарату серця людини в ранньому плодовому періоді онтогенезу: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.О. Шаликова. - Оренбург, 2013. - 20 с.

8. Щербаков С.М. Топографія легень людини в ранньому плодовому періоді онтогенезу: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.М. Щербаков. - Оренбург, 2011. - 18 с.

9. Degenhardt J. Peri- and postoperative management for minimally invasive fetoscopic surgery of spina bifida / J. Degenhardt [et al.] // Z Geburtshilfe Neonatol. - 2014. - № 218 (6). - P.244-247.

10. Kohl T. Percutaneous minimally invasive fetoscopic surgery for spina bifida aperta. Part I: surgical technique and perioperative outcome / T. Kohl // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2014. - № 44. - P.515-524.

11. Mieghem TV Minimally invasive therapy for fetal sacrococcygeal teratoma: case series and systematic review of the literature. / TV Mieghem [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2014. - Vol.43. - P.611-619.

Дана робота є продовженням циклу робіт по фетальної анатомії, виконаних за останні роки в кафедрі анатомії людини Оренбурзького державного медичного університету [2,4,5,7,8]. Зростаючий інтерес до вивчення даного розділу анатомії обумовлений перш за все виходжування глибоко недоношених новонароджених, розвитком фетальної хірургії [1,6], активним розвитком і впровадженням в лікувальні установи високоінформативних методів прижиттєвої діагностики (УЗД, КТ, МРТ), правильна інтерпретація яких неможлива без детальних описових і кількісних даних по анатомії і топографії органів та структур плода. Крім цього, можливість внутрішньоутробного коригування вроджених аномалій розвитку опорно-рухового апарату і органів малого тазу [9,10,11] ставить все нові питання і завдання в цій галузі знань. У той же час вивчення даного розділу анатомії проводиться із застосуванням класичних морфологічних методів, таких як макромікропрепарірованіе, метод розпилів по Н.І. Пирогову і гістотопографіческій метод. Однак слід враховувати, що плід має свої особливості будови, відмінні від будови тіла дорослої людини. Внаслідок чого і методи, що застосовуються для його дослідження, також будуть мати певні особливості.

Виходячи з цього, метою даного дослідження стало опис і аналіз переваг, недоліків і визначення інформативності морфологічних методів, застосовуваних для вивчення анатомії таза людини в проміжному плодном періоді онтогенезу.

Це дослідження грунтується на вивченні і аналізі секційного матеріалу 30 плодів людини обох статей терміном розвитку 16-22 тижні з фетальної колекції кафедри анатомії людини ОрГМУ, отриманих в результаті переривання нормально протікає вагітності у здорових жінок за соціальними показниками, відповідно морально-етичним і юридичним вимогам, прийнятим в Російській Федерації.

При роботі з секційним матеріалом використовувався комплекс класичних морфологічних методик: Макромікроскопічна препарування, метод розпилів по Н.І. Пирогову, виготовлення серійних гістотопограмм в трьох взаємно перпендикулярних площинах, забарвлених по Ван Гизону з наступною мікроскопією. Крім того, застосовувався метод фотографування з подальшою морфометрії фотографій препаратів і метод варіаційно-статистичної обробки даних. На кожен випадок заповнювався окремий протокол із зазначенням методу обробки матеріалу, в якому документувалися отримані дані.

Першим і невід'ємним етапом при вивченні фетальної анатомії скелета тазу плода став метод Макромікроскопічна препарування. Даний метод включав в себе послідовне пошарове видалення шкіри і підшкірно-жирової клітковини по всьому колу таза. Потім по боковій поверхні таза з кожного боку, паралельно гребеню клубової кістки, починаючи з верхньої передньої клубової ості, по дорзальной поверхні крижів і куприка по черзі, з послідовним поглибленням, віддалялася вся задня група м'язів тазу і задня група м'язів спини, відповідні поперековому, крижовому і куприкового відділу хребетного стовпа. Далі Скелетований бокова поверхня тазової кістки, вертлужная западина. Після чого проводилося видалення м'яких тканин передньої області таза, починаючи з верхньої передньої клубової ості, по краю верхньої гілки лобкової кістки, а потім по краю запирательного отвори. Після проведеного препарування проводилося фотографування, морфометрія і протоколювання отриманих даних.

Застосування методу Макромікроскопічна препарування дозволило вивчити форму і розміри тазової кістки в цілому, дати кількісну характеристику клубової, лобкової і сідничної кісток окремо, виміряти максимальний і мінімальний діаметр запирательного отвори і такі параметри вертлюжної западини, як висота і ширина. Крім того, даний метод дав можливість вивчити взаємини між парними кістками тазового пояса. Так, міжостисті відстань, виміряний між верхніми передніми клубовими остюками, в розглянутому періоді онтогенезу в середньому становить 30,7 ± 1,6 мм, межгребневое відстань, яке визначається між найбільш віддаленими точками клубових гребенів, має середнє значення 36,2 ± 1,9 мм , а відстань між нижніми задніми клубовими остюками одно 8,1 ± 0,95 мм. Також даний метод дає можливість виміряти подлобковий кут, значення якого у всіх випадках були менше 900 при середньому показнику 650, і кут нахилу крил клубової кістки відносно вертикальної площини, середнє значення якого склало 420. На макропрепаратах, отриманих в ході даного методу, візуально визначаються відмінності у внутрішній структурі кісток, у вигляді змінюваних ділянок хрящової і кісткової тканини з переважанням першої, що свідчать про незавершеність процесу окостеніння. Найбільш чітко ці відмінності видно на крилах клубових кісток, так як клубова кістка має великі розміри в порівнянні з лобкової і сідничної кістки і при цьому добре візуалізується при зовнішньому огляді. У той час як визначення ступеня окостеніння лобкових і сідничних кісток на макропрепаратах в деяких випадках важко в зв'язку з їх малими розмірами. Також слід зазначити особливості морфометрії лобкового симфізу, які полягають в наступному: лобкові кістки знаходяться ще на етапі розвитку, і великі частини їх нижніх гілок зростаються між собою в області лобкового симфізу, в зв'язку чим в порівнянні з новонародженими і дорослими збільшується значення його висоти, виміряного від верхнього краю симфізу до вершини подлобкового кута, яке в середньому дорівнювало 8,3 ± 1,7 мм.

Таким чином, на основі даного методу дослідження, при вивченні фетальної анатомії скелета тазу плода, можна дати кількісну морфометричну характеристику кісток тазового поясу плоду, а також виміряти деякі кутові величини. Однак даний метод не дає уявлення про взаиморасположении судин, нервів і внутрішніх органів таза відносно один одного і не дозволяє детально описати їх взаємини з кістковими стінками порожнини таза. Також при використанні даного методу дослідження утруднено вивчення розмірів самої порожнини малого таза і ядер окостеніння.

Тому наступним морфологічним методом, який використовувався при вивченні фетальної анатомії таза, і який доповнив дані попереднього методу, став метод розпилів по Н.І. Пирогову. Для даного методу був необхідний підготовчий етап, на якому проводилося макромікропрепарірованіе з подальшою маркуванням остистих відростків хребців поперекового і крижового відділів хребта для подальшого точного визначення рівня зрізу. Потім, за допомогою макротома виконувалися розпили в трьох взаємно перпендикулярних площинах. При цьому горизонтальні зрізи виконувалися послідовно на рівні кожного хребця, починаючи з третього поперекового і до першого куприкового хребця; саггитальний зрізи виконувалися по серединній сагітальній і парасагіттально площин таза, фронтальні зрізи виконували через серединну фронтальну площину таза. У зв'язку з тим, що плід має малі розміри, то навіть незначна зміна рівня зрізу веде до зміни будови зрізу, тому візуальна оцінка зрізів і все вимірювання проводили з обох сторін зрізу відповідно: горизонтальні зрізи оцінювали зверху і знизу, саггитальний справа і зліва, фронтальні спереду і ззаду. Аналіз виготовлених зрізів показав, що для вивчення анатомії скелета тазу та взаємовідносин органів зі стінками порожнини малого таза, найбільший обсяг інформації дають зрізи, виконані в горизонтальній площині, в порівнянні з распилами в інших площинах. Вони дозволяють простежити зміни в будові кісток тазу і його структур на рівні кожного хребця, а також отримати детальні кількісні дані по топографії судин і органів малого тазу. У той же час саггитальний і фронтальні зрізи значно менш інформативні і можуть бути використані тільки в якості допоміжних зрізів для опису окремих структур або для уточнення деяких питань, що виникають при інтерпретації горизонтальних зрізів.

Найбільша перевага горизонтальних зрізів при вивченні фетальної анатомії скелета тазу, на наш погляд, полягає в тому, що на них стає можливим провести морфометрію порожнини малого таза, виміряти його прямі і поперечні розміри, визначити форму. У всіх випадках у плодів дослідженої групи була зафіксована округло-овальна форма площині входу в малий таз. Крім того, в ході дослідження було виявлено, що горизонтальні зрізи на різних скелетотопіческіх рівнях несуть різний обсяг інформації. Найбільш інформативними і топографічно насиченими є зрізи таза, виконані на рівні SСI, SсII. На цих рівнях можна детально, з детальної кількісної морфометрії, вивчити топографію великих судин і внутрішніх органів порожнини таза, їх взаємини між собою, з кістковими структурами таза (Рис.1. А-В).

А Б

В Г

Мал. 1. Фото горизонтальних розпилів таза плода на різних рівнях.

Пол - жіночий, 20-21 тижні розвитку

А - рівень SСI, вид зверху. Б - рівень SсII, вид зверху. В - рівень SсIII, вид зверху. Г - рівень Sсv, вид знизу. 1 - сечовий міхур, 2 - шийка матки, 3 - пряма кишка, 4 - тіло хребця, 5 - піхву, 6 - сечовипускальний канал, 7 - сечовід, 8 - голівка стегнової кістки, 9 - сідничний бугор.

До менш інформативним зрізах можна віднести ті, які розташовані на рівні SсV (Рис.1. Г).

При розгляді горизонтальних розпилів по Н.І. Пирогову у плодів жіночої статі на зрізах чітко визначається сечовий міхур, який займає переднє положення в порожнині малого тазу і прилягає до лобкового симфізу, за ним розташовується матка, кілька зміщена вліво, по боках від матки візуалізуються маткові труби і яєчники, ззаду і в сторони розташовані сечоводи, а безпосередньо за маткою впритул до передньої поверхні крижів прилягає пряма кишка. У плодів чоловічої статі порожнину малого таза по середньої лінії займають послідовно один за одним сечовий міхур, сечоводи і пряма кишка. Слід зазначити, що незалежно від статі плоду, розміри сечового міхура превалюють над розмірами інших органів малого таза. Що стосується кісткових складових таза, то на кожному рівні на зрізах можна ідентифікувати і провести морфометрію тіл хребців. При цьому чітко видно, що тіла хребців складаються з хрящової тканини, проте в середині тіла починають з'являтися ядра окостеніння округлої форми. Крім даних морфометричних показників, на горизонтальних распилах також можна простежити за зміною розміру хребетного каналу, який в дистальному напрямку значно змінюється в розмірі. Так, на рівні LIII канал має передньозадній розмір, рівний 4,5 ± 0,9 мм, поперечний розмір 7,5 ± 1,2 мм, а до рівня ScIII звужується і стає рівним 1,3 ± 0,2 мм і 4, 2 ± 0,8 мм відповідно. На зрізах нижче рівня третього крижового хребця крижовий канал визначається тільки у вигляді вузької щілини. Крім того, на зрізах чітко простежується зміна положення крил клубової кістки, які на рівні п'ятого поперекового хребця видно тільки як невеликі смужки хрящової тканини з кожного боку, а вже на рівні наступного хребця в зріз потрапляє ядро ​​окостеніння клубової кістки, і структура крил клубових кісток стає неоднорідною. Умовно можна виділити їх три частини - передня хрящова частина, середня кісткова і задня хрящова. Розміри цих трьох частин різні на кожному рівні зрізу.

Незважаючи на всю інформативність горизонтальних зрізів по Н.І. Пирогову, при використанні даного методу часто викликає труднощі визначення меж між різними тканинами. Крім того, велика товщина зрізів, яка становить у середньому 4-6 мм, і малі розміри органів, судинно-нервових пучків і інших структур малого таза, ускладнюють їх ідентифікацію. Тому для більш детального вивчення анатомії і топографії органів та структур таза плода був застосований гістотопографіческій метод. В даному розділі дослідження виготовлялися серійні гістотопограмми в трьох площинах - горизонтальній, сагітальній і фронтальній, з подальшим забарвленням зрізів стандартною методикою по ван Гизону. Гістотопографіческій метод в зв'язку з меншою товщиною зрізу (в 20-40 мікрон), на відміну від зрізів, виконаних по Н.І. Пирогову, дозволяє більш точно кількісно описати зміни топографії органів та структур у плода, чітко визначити межі тканин, їх щільність. Так, хрящова тканина на гістотопограммах таза має однорідну гомогенну структуру, по краях якої розташовується інтенсивно забарвлена, тонка смужка сформованої кісткової тканини (Рис. 2).

А Б

Мал. 2. Гістотопограмми таза плода, вік 20-22 тижні, забарвлення по ван Гизону

А - гістотопограмма, виконана в горизонтальній площині, рівень SсIII.

Б - гістотопограмма, виконана в сагітальній площині, зріз через вертлюжної западини.

Як вже зазначалося раніше, кісткові структури таза у плодів розглянутого віку мають досить добре розвинені ядра окостеніння, навколо яких розташовується менш щільна хрящова тканина. Для більш детального дослідження ядер окостеніння з метою визначення щільності кісткової тканини було використано розроблений пристрій для біопсії [3].

У кожному з описом вищє методів дослідження проводилося фотографування виготовлення препаратів з їх подалі кількісною морфометрії. Було Виявлено, что морфометрія при вівченні скелета и ОРГАНІВ таза плода такоже має ряд особливо. По-перше, у зв'язку з симметричностью складових структур таза все вимірювання необхідно виконувати з двох сторін. Виконана морфометрія кісток таза у плодів 16-22 тижнів розвитку показала асиметрію абсолютних значень, отриманих при вимірюванні структур справа і зліва від серединної площини. По-друге, при вимірюванні параметрів кісткових структур і внутрішніх органів необхідно фіксувати скелетотопіческій рівень і площину зрізу таза, на яких виконується морфометрія. Крім того, деякі параметри можна виміряти тільки в тангенціальних площинах.

Таким чином, виходячи з усього вищесказаного, можна зробити висновок, що застосування класичних морфологічних методів дослідження при вивченні анатомії і скелета тазу плода і внутрішніх органів таза, протягом проміжного плодового періоду онтогенезу є виправданим і необхідним. Дані методи повинні бути використані в сукупності, так як вони доповнюють один одного і при спільному використанні дозволяють отримати комплекс детальних кількісних і описових відомостей з анатомії таза в плодовому періоді онтогенезу людини. Найбільш інформативними зрізами по Н.І. Пирогову можна вважати зрізи в горизонтальній площині. Для вивчення мікроанатомії структур таза основним є гістотопографіческій метод з виготовленням зрізів також в горизонтальній площині.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Гулина Ю.В., Лященко Д.Н. ОСОБЛИВОСТІ ВИВЧЕННЯ ФЕТАЛЬНОЇ АНАТОМІЇ СКЕЛЕТА ТАЗУ ЛЮДИНИ В проміжних плодового періоду онтогенезу класичних морфологічних методів // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26010 (дата звернення: 09.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)