Пошарової будови ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Передня черевна стінка має наступні шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева і власна фасції, м'язи, поперечна фасція, предбрюшинная клітковина, пристінкова очеревина.

Поверхнева фасція (fascia propria abdominis) складається з двох листків. Поверхневий листок переходить на стегно, не прикріплений до пахової зв'язці. Глибокий листок фасції виражений краще в подчревной області і містить більше фіброзних волокон. Глибокий листок прикріплюється до пахової зв'язці, що необхідно враховувати при операції з приводу пахової грижі (накладення швів на підшкірну клітковину з загарбання глибокого листка фасції як опорної анатомічної тканини).

Власна фасція живота (fascia propria abdominis) покриває зовнішню косу м'яз і апоневроз її. Власна фасція підходить до пахової зв'язці і прикріплюється до неї; вона є анатомічним перешкодою для опускання пахової грижі нижче пахової зв'язки і також перешкоджає просуванню догори стегнової грижі. Добре виражений листок власної фасції у дітей і жінок іноді приймається при операції за апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

Кровопостачання черевної стінки забезпечується судинами поверхневої і глибокої систем. Кожна з них поділяється на поздовжню і поперечну в зв'язку з анатомічним напрямком кровоносних судин. Поверхнева поздовжня система: a. epigastrica inferior, що відходить від стегнової артерії, і a. epigastrica superior super-ficialis, яка є гілкою a. thoracica interna [1] . Ці судини анастомозируют в окружності пупка. Поперечна поверхнева система кровопостачання: rami perforantes (від 6 міжреберних і 4 поперекових артерій), що відходять в сегментарном порядку ззаду і вперед, a. circumflexa ilium superficialis, котра направляється паралельно пахової зв'язці до spina ossis ilii anterior superior з обох сторін. Глибока система кровопостачання черевної стінки: поздовжня - a. epigastrica superior, що є продовженням a. thoracica interna, - залягає позаду прямого м'яза. Поперечна глибока система - шість нижніх міжреберних і 4 поперекові артерії - розташована між внутрішньою косою і поперечними м'язами. Венозний відтік здійснюється по однойменних венах, забезпечуючи зв'язок між системами пахвовій і стегнової вен. Підшкірні вени живота анастомозируют в області пупка з глибокими (vv. Epigastricae superior et inferior).

Іннервація передньої черевної стінки (поверхневих її шарів) забезпечується шістьма нижніми міжреберними нервами, які проходять між внутрішньою косою і поперечної м'язами. Шкірні гілки розподіляються на бічні і передні, причому перші проходять над косими, а другі - над прямими м'язами живота. У нижньому відділі черевної стінки іннервація забезпечується клубово-подчревного нервом (п. Iliohypo-gastricus) і клубово-пахових нервом (п. Ilioinguinalis). Лімфатична система передньої черевної стінки складається з поверхневих і глибоких лімфатичних судин; поверхневі судини верхнього відділу черевної стінки впадають в пахвові лімфатичні вузли, нижнього відділу - в пахові вузли.

При операціях з приводу гриж черевної стінки різної локалізації хірург враховує розташування кровоносних судин і нервів для повноцінного анатомічного доступу, викроювання м'язово-апоневротических шматків для пластики з метою найменшої травми їх, для забезпечення найкращого загоєння і профілактики рецидивів.

М'язовий масив передньої стінки живота складається з трьох шарів. У кожній половині черевної стінки є три широкі м'язи (m. Obliquus abdominis externus et interims, т. Transversus) і одна пряма м'яз, які визначають рівновагу черевної стінки, стійкість її до внутрішньочеревної тиску. Ці м'язи пов'язані апоневротического і фасціальними елементами, що підтримують анатомічну зв'язок обох сторін.

Зовнішній косий м'яз (m. Obliquus externus) покрита власною фасцією живота. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза утворює пахову зв'язку, що розташовується між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком. Апоневроз зовнішнього косого м'яза переходить на прямий м'яз, утворюючи передню стінку її піхви. Необхідно відзначити, що волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза по білій лінії взаємно перехрещуються з волокнами протилежного боку. Анатомічна зв'язок, вельми важлива для зміцнення пахової області, розташованої в безпосередній близькості до стегнового трикутнику, здійснюється продовженням сухожильних волокон апоневроза для освіти двох зв'язок - лакунарной (lig. Lacunare s. Gimbernati) і завороченнимі зв'язки (lig. Reflexum), які одночасно вплітаються і в передню стінку піхви прямого м'яза живота. Ці доцільні анатомічні зв'язку враховуються при операціях пахових і стегнових гриж.

Волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза у лонного горбка утворюють дві ніжки поверхневого пахового кільця (eras mediate et laterale), через щілини в яких проходить шкірна гілка клубово-подчревного нерва і кінцеві гілки клубово-пахового нерва, що забезпечують шкіру в області поверхневого пахового кільця і ​​лобка.

Внутрішній косий м'яз відділяється від зовнішнього косого м'яза першій фасциальной міжм'язової платівкою. Ця м'яз є найбільш розвиненою з м'язів черевної стінки. Нижні пучки її спрямовані донизу і досередини, розташовуючись паралельно пахової зв'язці.

Від внутрішньої косою і поперечної м'язів відходять пучки, що формують м'язів, що піднімає яєчко (m. Cremaster), що переходить на насіннєвий канатик у вигляді fascia cremasterica. До складу м'яза, що піднімає яєчко, входять і волокна поперечної м'язи. Фасція поперечної м'язи живота як анатомічний шар відокремлює внутрішню косу м'яз від поперечної. По передній поверхні поперечної м'язи розташовуються nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, иннервирующие бічну і передню стінки живота і проходять далі в піхву прямого м'яза і товщу м'яза. Зазначене розташування нервових стовбурів на передній черевній стінці дає можливість ефективного знеболювання половини передньої черевної стінки, що особливо важливо при великих операціях з приводу рецидивних і післяопераційних гриж.

До задньої поверхні поперечної м'язи прилягає поперечна фасція (fascia transversalis). Анатомічна щільність цієї фасції і товщина її збільшуються ближче до пахової зв'язці і до зовнішнього краю прямого м'яза. Поперечна фасція з'єднується з апоневротическим розтягуванням внутрішньої косою і поперечної м'язів, взаємно сплітаючись з ними волокнами. Значення цієї взаємної зв'язку-підтримки для нормальних співвідношень відповідної галузі велике. Ці дані враховуються хірургами при проведенні операції на анатомо-фізіологічну основу з використанням всіх можливостей для нормалізації новостворюваних зміцнюють анатомічних шарів.

Поперечна фасція є частиною внутрішньочеревної фасції (fascia endoabdominalis), в якій виділяються окремі ділянки, що визначають анатомічну близькість цієї фасції до різних областей черевної стінки (пупкова фасція, пряма фасція), в області прямих м'язів (клубова фасція). За поперечної фасцією розташовується предбрюшинная клітковина, предбрюшинная жировий шар (stratum adiposum praeperitonealis), який відокремлює поперечну фасцію від очеревини. При операції з приводу грижі черевної стінки грижовий мішок випинає на собі поперечну фасцію з предбрюшинная жировим шаром. Ці жирові відкладення краще виражені в нижній половині живота і переходять в заочеревинному клітковину, з якої хірург зустрічається при пахових, стегнових і сечоміхуреві грижах.

При операціях з приводу гриж черевної стінки в нижній половині живота поперечна фасція може бути відокремлена як заспівай, у верхній же половині черевної стінки предбрюшинная жировий шар розвинений слабо і очеревина відділяється від поперечної фасції з працею. Труднощі в відділенні фасції зустрічаються у глибокого (внутрішнього) пахового кільця і ​​в пупкової області.

Прямі м'язи живота (рис. 2). Передня стінка піхви прямого м'яза живота (vagina m. Recti abdominis) утворена в верхніх двох третинах апоневрозом зовнішньої і внутрішньої косих м'язів, в нижній третині - апоневрозами всіх трьох м'язів (зовнішнього косого, внутрішньої косою і поперечної). Задня стінка піхви прямого м'яза в верхніх двох третинах утворена листками апоневроза внутрішнього косого і поперечного м'язів. У нижній третині пряма м'яз прилягає до поперечної фасції і очеревини, які поділяються предбрюшинная жировим шаром.

Мал. 2. м'язи живота (але В. П. Воробйову і Р. Д. Синельникова).

1-vagina m. recti abdominis (передняястенка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Сухожильні перемички (intersectiones tendineae, - PNA [2] ) В кількості 3-4 спаяні з передньою стінкою піхви, проникають в товщу м'яза, що не зростися з задньою стінкою піхви в верхніх двох третинах і з поперечною фасцією в нижній третині. Дві перемички розташовуються вище пупка, одна - на рівні пупка і четверта (непостійна) - нижче пупка. У зв'язку з наявністю сухожильних перемичок між передньою стінкою піхви і прямої м'язом є простору - щілини, які поділяють піхву на окремі сегменти, що ускладнює виділення передньої поверхні прямого м'яза при операції. За задній же поверхні пряма м'яз може бути отслоена по всьому своєму протягу.

Кровопостачання прямого м'яза забезпечується двома артеріями (a. Epigastrica superior і a. Epigastrica inferior), які мають поздовжній напрямок. Додаткове харчування забезпечують поперечно розташовані міжреберні артерії. Міжреберні нерви іннервують прямі м'язи, входячи в них з боку задньої поверхні у латерального краю.

Дані про кровопостачанні і іннервації передньої черевної стінки і прямих м'язів живота повинні враховуватися хірургами при виборі доступу і методу операції при грижах (пупкових, білої лінії, рецидивних і післяопераційних), щоб забезпечити найбільшу збереження анатомо-фізіологічних співвідношень. Парамедіальний розрізи, що проводяться по медіального краю піхви прямого м'яза назовні від білої лінії на 1,5-2 см з розкриттям передньої і задньої стінок піхви прямого м'яза, не тягнуть за собою значного пошкодження кровоносних судин і нервів. При великих параректальних розрізах, паралельних зовнішньому краю прямого м'яза, перетинаються кровоносні судини і нерви, які проходять майже поперечно. Порушення цілості кровоносних судин не супроводжується розладами кровообігу м'язи, так як є друге джерело кровопостачання - міжреберні артерії. Перетин ж нервів порушує іннервацію м'язів з наступною атрофією їх і ослабленням черевної стінки, що сприяє розвитку післяопераційних гриж. При невеликих параректальних розрізах також перетинаються нервові стовбури, але наявні анастомози з сусідніми гілками забезпечують достатню іннервацію прямого м'яза на даному протягом розрізу.

Біла лінія живота (linea alba abdominis). У хірургії гриж передньої черевної стінки біла лінія живота визначається як вузька сухожильная смужка від мечоподібного відростка до симфізу. Біла лінія утворена перехресними пучками апоневрозов трьох широких м'язів живота і прилягає до медіальний краях піхви прямих м'язів. На всьому протязі білої лінії проводяться операції з приводу гриж білої лінії, пупкових і післяопераційних гриж. Ці розрізи широко поширені, технічно нескладні, але вимагають ретельного виконання з урахуванням анатомічних шарів і ширини білої лінії, значно збільшується при діастазі. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції легко оголюється сухожильний шар білої лінії, під якою розташовується поперечна фасція; шар пухкої предбрюшінной клітковини вище пупка виражений слабо, тому при накладенні швів на цій ділянці білу лінію зазвичай захоплюють разом з очеревиною. Протягом білої лінії нижче пупка розташовується достатній шар предбрюшінной клітковини. Це дає можливість накласти шви окремо і на очеревину, і на білу лінію без особливого натягу.

Серединні розрізи по білій лінії вище пупка, особливо при недостатньому знеболюванні, вимагають при зшиванні країв розрізу значного натягу, так як вони розходяться в сторони під впливом тяги косих і поперечного м'язів, волокна яких спрямовані по відношенню до білої лінії косо і поперечно.

Пупкова область більш детально розглядається як з анатомічної боку, так і з точки зору хірургічної анатомії окремо (див. Розділ "Пупкові грижі»).

Півмісяцева лінія (linea semilunaris) і напівкружними лінія (linea semicircularis). Поперечна м'яз живота переходить в апоневротического розтягнення по дугоподібної лінії, що йде від грудини до пахової зв'язці. Ця лінія, що проходить назовні від латерального краю піхви прямого м'яза живота, виражена чітко і носить назву півмісяцевої лінії (спігеліевой). Нижче пупка на 4-5 см в безпосередній близькості до півмісяцевої лінії розташовується вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м'яза живота у вигляді напівкруглої лінії, зігнутої догори. Ця напівкружними (дугласова) лінія (див. Рис. 2) може бути видна після розтину передньої стінки піхви прямого м'яза живота з подальшим видаленням прямого м'яза на даній ділянці.

Напівкружними лінія розташовується поперечно на рівні непостійній сухожильной перемички прямого м'яза. На даній ділянці анатомічною близькістю півмісяцевої і напівкружними ліній стійкість черевної стінки може бути ослаблена наявністю судинних щілин (отворів) в апоневрозе поперечної м'язи. Ці щілини, збільшуючись в зв'язку з ослабленням черевної стінки, сприяють випинання очеревини з формуванням грижового мішка. Розширення судинних щілин і випинання через них предбрюшинная жиру аналогічно утворенню предбрюшинная жировиків білої лінії живота.