Щитовидна залоза

1. Де розташована щитовидна залоза?
2. Як працює щитовидна залоза?
3. Найбільш часті захворювання щитовидної залози
4. Як можна визначити захворювання щитовидної залози?
5. Необхідні обстеження і можлива діагностика
6. Як можна вилікувати захворювання щитовидної залози?
7. Операційна тактика і техніка
8. Що відбувається після операції?
9. На що необхідно звертати увагу в майбутньому?

Де розташована щитовидна залоза?

Мал. 1 aнатомо щитовидної залози

Щитовидна залоза це орган, що важить приблизно 20 грамів, який має форму метелики і розташовується під гортанню осторонь від трахеї (Рис. 1 Анатомія щитовидної залози). Розрізняють ліву і праву частку щитовидної залози, а також з'єднувальний місток посередині, "перешийок". Щитовидна залоза забезпечується через кровоносні судини з великою шийної артерії (Truncus thyreocervicalis); вони по обидва боки впадають зверху і посередині залози в тканину щитовидної залози. Зовсім поряд з обох сторін за частками щитовидної залози проходить важливий нерв, нерв голосових зв'язок (на латині Nervus laryngeus recurrens). Між ним і капсулою щитоподібної залози знаходиться важлива для хірурга тонка фасція (пластинка сполучних тканин), звана також прикордонна пластинка (Рис. 2). Nervus laryngeus recurrens, яка іннервує внутрішню м'яз головки гортані і відповідає за мову і спів. Поруч з капсулою щитоподібної залози знаходяться з двох сторін, зазвичай ззаду і поруч з нервом голосових зв'язок, по дві околощитовідних залози, звані також епітеліальні тільця. Ці 5-міліметрові залози виробляють гормон околощітовідной залози (паратгормон), який також важливий для життєвої функції і регулює обмін речовин кальцію.

Як працює щитовидна залоза?

У клітинах щитовидної залози, так званих тиреоцитах, виробляються гормони щитовидної залози тироксин (Thyroxin) (T4) і трііодтіронін (Triiodthyronin) (T3). Вони життєво важливі, тому що діють на всі клітини і стимулюють їх енергетичний обмін речовин. Для того, щоб було вироблено досить гормону, необхідна певна кількість йоду, яке потрапляє в тіло з їжею. У щитовидній залозі гормон прив'язаний до білка (колоїд Булька, фолікул), від якого він знову відділяється, потрапляючи в кров, якщо є необхідність. Тут T3 і T4 знову з'єднуються зі спеціальними транспортними білками, для того, щоб потрапити до мети. Освіта гормонів щитовидної залози регулюється тонким кругообігом і підлаштовується під потреби тіла. До круговороту відносяться гіпоталамус проміжного мозку і гіпофіза. Якщо кількість гормону щитовидної залози в тілі падає нижче критичної межі норми, то в проміжному мозку утворюється більше гомону ТТГ-рилізинг і потім в гіпофізі гормону стимуляції щитовидної залози. Ці речовини-посилние (гормони) змушують щитовидку виробляти і виділяти T3 і T4. Якщо кількість гормонів щитовидної залози в крові підніметься вище норми, то викид цих речовин в мозку призупиняється. Величина ТТГ в крові дуже точно показує, чи нормально тіло забезпечене гормоном щитовидної залози і чи є його передозування або недостатність (Рис. 3 Гормональний круговорот)

Мал. 3 Гормональний круговорот

Найбільш часті захворювання щитовидної залози

Вони стосуються:
- аномального обсягу, зростання, увелечения щитовидної залози, звані зоб або Струма (Рис. 4 зоб або Струма) і
- аномальне утворення й викид гормону щитовидної залози (порушення роботи функцій, гіперфункція і знижена функція).
Збільшення (зоб, Струма) відбувається через порушеного росту клітин щитовидної залози або / і аномального накопичення колоїдів. Аномальний ріст зачіпає часто тільки певні частини щитовидної залози, так що можуть виникнути один або декілька вузлів. Причиною маже бути недостатність йоду (зустрічалося раніше до появи йодової профілактики) або зростання доброякісної (гіперплазія, аденома) або злоякісної (карцинома) опухли. При росту, розмноженні клітин залози з'являється дифузний зоб, наприклад при захворюванні Грейвса'сдвіга.

Мал. 4 Зоб або Струма

Поділ струми відповідно до предпісаніяміі AWMF (Консорціум науково-медичного спеціалізованого суспільства)
Стадія 1 немає струми
Стадія 1a пальпується, але не видиме збільшення
Стадія 1b при максимальній реклинацию шиї видиме збільшення
Стадія 2 при нормальному положенні голови видиме збільшення
Стадія 3 сильно збільшена щитоподібна залоза

Гіперфункція щитовидної залози може з'явитися через збільшену стимуляції автоантитіл (Morbus Basedow) або внаслідок зростання тирозин, які не беруть участі в нормальній регулюванню через зворотного зв'язку (автономія). Занадто велике дозування гормону щитовидної залози призводить до того ж дії на тіло.

Ракова пухлина зітовідной залози (злоякісне нове утворення) це рідкісне захворювання. Найчастіше зустрічаються різні опухли щитовидної залози (папілярний або фолікулярного) з дуже хорошим прогнозом; анапластіческій рак щитовидної залози зустрічається вкрай рідко. Медулярна карцинома зустрічається теж вкрай рідко у вигляді вузла в щитовидній залозі, походить не від тірезіна, а з C-клітин (Освіта кальцитонина).

Прогноз по відношенню шансів на повне одужання, рецидив (часто виліковується) або погане перебіг захворювання (рідко) повинні розглядатися індивідуально, але в загальному рак щитовидної залози добре лікується за допомогою сучасних індивідуальних методів радикального лікування (під пацієнта) (уникати зайвого лікування, вибір відповідного обсягу лікування). У більшості випадків лікарі користуються не тільки класичними факторами прогнозу, а й показаннями молекулярних маркерів.

Як можна визначити захворювання щитовидної залози?

Захворювання щитовидної залози можна визначити за місцевим появи зоба або по тому, що тіло отримує занадто мало гормону щитовидної залози. При гіперфункції пацієнти скаржаться на збільшене потовиділення, викиди поту, швидкий пульс і порушення ритму серцебиття, занепокоєння, втрату ваги, ослаблену мускулатуру, випадіння волосся. У літніх пацієнтів можуть з'явитися неспецифічні симптоми, такі як аденамія, слабкість і депресія, які часто вже не розпізнають. Пацієнти з недоліком гормону щитовидної залози скаржаться на постійне відчуття холоду, запор, погане депресивний настрій і втома. Знижена функція проявляється при хронічному аутоімунному запаленні зітовідной залози.

Якщо орган збільшується в розмірі (Струма), це може естетично заважати пацієнтові і приводити до почуття грудки в горлі, особливо в положенні лежачи, а згодом до порушення дихання (Рис. 5 Обстеження КТ сильно збільшеною щитовидної залози, яка розширилася до грудини і за дихальні шляхи і стравохід). При збільшенні струми до стравоходу можуть з'явитися порушення ковтальної функції.

Необхідні обстеження і можлива діагностика

Вузлові зміни щитовидної залози все частіше зустрічаються з віком і зазвичай не грають ніякої ролі, їх часто знаходять під час загального обстеження пацієнта. При підозрі на захворювання щитовидної залози лікар повинен спочатку опитати пацієнта і обстежити його на наявність гіперфункції або недостатньої вироблення гормону щитовидної залози. Після цього відбувається мануальное обстеження щитовидної залози: лікар стоїть за пацієнтом і промацує обома руками розмір і вид зітовідной залози. При цьому пацієнт повинен пару раз ковтнути для того, щоб лікар міг определеии "зміщення при ковтанні" щитовидної залози від дихальних шляхів. Додатково береться аналіз крові: показник ТТГ дає інформацію про нормальному або аномальному постачанні тіла гормоном щитовидної залози (див. Вище, круговорот). Якщо є підозра на імуногенність захворювання щитовидної залози (базедова хвороба, хронічний (Хашімото-) запалення) необхідно перевірити додаткові чинники і антитіла. На додаток до морфологічному обстеження (вузли, стан тканини) необхідно провести ультразвукове обстеження щитовидної залози. Якщо будуть знайдені вузли, їх досліджують на ехогенність, кровопостачання, обмеження; оцінюється мікрокальціноз. (Рис. 6 Ультразвукове обстеження)

Мал. 6 Вид вузла в щитовидній залозі

Лімфотіческіе вузли в горлі обстежуються на УЗД за структурою і величиною, особлива увага приділяється метастази. За допомогою дуже тонких голок робиться пункція і оперделяется цитологія (клітина) вузла, таким чином ми отримуємо інформацію про біологічну суть (доброякісна або злоякісна) і про вид карциноми. При доброякісної гіперплазії цитолог знаходить кілька клітин (іноді навіть атипових) і багато колоїду. Аденоми і карциноми навпаки мають множинні клітини (фолікулярна неоплазія); точно біологічна сутність (доброякісність або злоякісність) може бути встановлена ​​тільки гістологічно, тобто після операції і після діагностичної гемітиреоїдектомію. Папілярна карцинома може бути в більшості випадків діагностована вже до операції. Лікар-фахівець і хірург збирають всю отриману інформацію і обговорюють з пацієнтом загальну ситуацію і необхідну операцію, а також післяопераційні заходи. Диференційовані щитовидні залози це біологічно особлива пухлина; пацієнти за 45 років можуть бути практично

Мал. 7 сцінтіграмм щитовидної залози

завжди повністю вилікувані, навіть з метастазами! В даний час лікар індивідуально визначає розмір лікування відповідно до агресивністю опухли; тепер немає необхідності завжди проводити універсальне максимально важке лікування!

Вузли розміром до одного сантиметра НЕ пунктируются через недостатню клінічної актуальності. (Папілярні) мікрокарциноми виявляються зазвичай випадково і не мають значення; їх радикально лікують тільки при наявності метастаз лімфотіческіх вузлів. Сцінтіграмм (Рис. 7 сцінтіграмм щитовидної залози) рекомендується тільки при Струм вузлів з гіперфункцією, для того щоб локалізувати автономні тканини для вибіркового видалення вузлів (токсична аденома) .Обследованіе КТ (без містить йод контрастної речовини) або осбледованіе МРІ рекомендовані при великих ретровісцеральних (що знаходяться за дихальними шляхами і стравоходом) і загрудинних (що знаходяться за грудиною) Струм (Рис. 5 Обстеження КТ). Рентгенівське торокальний обстеження проводиться для визначення наявності зміни або звуження дихальних шляхів.

Як можна вилікувати захворювання щитовидної залози?

Знижена функція лікується прийомом гормону щитовидної залози з метою отримання показника ТТГ в межах норми. Лікування гіперфункції залежить від діагнозу: Хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб) лікуватися за допомогою ліків. При непереносимості або важко визначається лікуванні або якщо лікування через рік не може бути припинено, то необхідно хірургічне втручання, тобто радіо-йод-терапія або операція. При операції щитовидну залозу повністю видаляють. Якщо гіперфункція з'явилася внаслідок утворення вузлів (автономія), то також рекомендується радіо-йод-терапія (видалення вузлів) або операція
Операція запропонована при:
- Збільшення органу зі стисненням, зміщенням дихальних шляхів та стравоходу, при вузлах діаметром більше 4-х сантиметрів.
- Онкологічна індикація: Знайдена карцинома або існує підозра на наявність карциноми за даними цитології і за даними інших, в тому числі і сонографических, провівши обстеження.
- Гіперфункція, що з'явилася внаслідок анатомії або імуногенних причин (альтернативне лікування радіо-йод-терапія в залежності від пацієнта, виду і розміру струми).
За діагнозу, поширенню вузлів, віку і загального стану пацієнта визначають розмір резекції, часто проводиться видалення однієї частки -гемітіреоідектомія, або видалення всієї щитовидної залози. Видалення лімфотіческіх вузлів в горлі при (папиллярной, медуллярной) карциномі.

Операційна тактика і техніка

Не можна залишати тканини з вузлами (тобто патологічні). Для цього часто необхідна дорсальная мобілізація щитовидної залози: правильною технікою в такому випадку є відсікання капсули: обережна задня препарація між капсулою щитоподібної залози і прикордонної платівкою, яка дорсально прилягає до щитовидній залозі і покриває пластину дроти судин і нервів. Таким чином щадять нерв голосових зв'язок і епітеліальні тільця, не залишається хворий тканини щитовидної залози і знижується небезпека появи рецидиву (екстракапсулярна повна резекція). Так звана резекція більше не проводиться. Поворотний гортанний нерв розташовується за розділової пластиною і його місце розташування можна точно визначити і показати.

Мал. 8 Ліва частка Струма вже мобілізувала, вид на дві окощітовідних залози

Мал. 9 Відкритий вид на збережений поворотний гортанний нерв

Нервіннервують м'язи голосових зв'язок; при односторонньому пошкодженні нерва з'являється захриплість, двостороннє ушкодження призводить до тяжких проблем з диханням (надгортанник залишається закритим). Ризик пошкодження нерва становить <1%. Чотири околощитовідних залози (деякі розміром в декілька мм) також зберігаються під час відсікання капсули. Якщо під час операції видалять більше 2 околощитовідних залоз, це призведе до низького показника кальцію в крові з парастезією і тетании в області пальців. Це можна вилікувати прийомом кальцію і вітаміну Д. Ризик постійної гипокальциемии після повної тиреоїдектомії становить менше 1%. Нерв голосових зв'язок може бути перевірений електростимуляцією під час операції. Якщо необхідно видалити епітельних тільце через недостатнє кровопостачання, ми його пересаджуємо в м'яз горла таким чином, що він залишався працездатним.

Що відбувається після операції?

Пацієнт перебуває після операції під наглядом через ризик післяопераційної кровотечі (ризик становить <1%). Після повної тиреоїдектомії контролюють показники кальцію на можливу (часто тимчасову) гипокальциемию. Ризик постійної гипокальциемии після повного видалення щитовидної залози становить <1%. Лагінгоскопійний контроль роботи функції голосових зв'язок після операції (вибірковий, тобто в особливих випадках це обстеження проводиться і перед операцією). Після резекції однієї частки залишку щитовидної залози зазвичай досить для нормальної роботи. Якщо видаляють більше однієї частки зітовідной залози необхідно приймати гормон щитовидної залози у формі таблеток. Контроль показника функції щитовидної залози прибл. 4-6 тижнів після операціі.В окремих випадках в залежності від виду карциноми і загальної ситуації після операції необхідно додатково провести радіо-йод-терапію (- елімінацію), яку виконують angezeigt und wird durch den радіаційні медікі.После видалення щитовидної залози через карциноми встановлюється така доза гормону щитовидної залози, що ТТГ знижується, немає ознак гіперфункції (субклінічний гіпертиреоз). Необхідно уникати передозування (екзогенний гіпертиреоз).

На що необхідно звертати увагу в майбутньому?

Залежно від ступеня резекції пацієнти після операції повинні постійно приймати медикаменти, тобто гормон щитовидної залози (тироксин). Дозування контролюється періодично.

Повернутися на початок сторінки