А-стрептококовий фарингіт: клінічне значення, питання антибактеріальної терапії

Що мають на увазі під гострим тонзилітом?
Чому при БГСА-тонзиліті необхідна антибактеріальна терапія?
Які антибактеріальні засоби вибрати?

Гострий тонзиліт (ангіна) 1 - захворювання, яке характеризується гострим запаленням одного або декількох лімфоїдних утворень глоткового кільця (частіше піднебінних мигдалин) і належить до числа широко розповсюджених інфекцій верхніх дихальних шляхів.

Найбільш значущим бактеріальним збудником гострого тонзиліту є β-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Рідше гострий тонзиліт викликають віруси, стрептококи груп C і G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерія), анаероби і спірохети (ангіна Симановского - Плаута - Венсана), вкрай рідко - мікоплазми і хламідії.

БГСА передається повітряно-крапельним шляхом. Джерелами інфекції є хворі і рідше безсимптомні носії. Вірогідність зараження збільшується при високому ступені обсіменіння і тісному контакті з хворим. Спалаху гострого БГСА-тонзиліту найчастіше зустрічаються в організованих колективах (в дитячих дошкільних установах, школах, військових частинах і т. Д.). Уражаються переважно діти у віці 5-15 років, а також особи молодого працездатного віку. Найбільша захворюваність відзначається в зимово-весняний період.

Висока частота захворювання, контагиозность інфекції, великі працевтрати, що тягнуть за собою економічний збиток, можливість розвитку серйозних ускладнень - все це свідчить про те, що проблема БГСА-тонзиліту як і раніше стоїть досить гостро як в науковому, так і в практичному аспекті.

Клінічна картина. Інкубаційний період при гострому БГСА- тонзиліті становить від декількох годин до 2-4 днів. Для цього захворювання характерні гострий початок з підвищенням температури до 37,5-39 ° С, озноб або озноб, головний біль, загальне нездужання, біль в горлі, що підсилюється при ковтанні; нерідкі артралгії та міалгії. У дітей можуть бути нудота, блювота, болі в животі. Розгорнута клінічна картина спостерігається, як правило, на другу добу з моменту початку захворювання, коли загальні симптоми досягають максимальної виразності. При огляді виявляється почервоніння піднебінних дужок, язичка, задньої стінки глотки. Мигдалини гіперемована, набряклі, часто з гнійним нальотом жовтувато-білого кольору. Наліт пухкий, пористий, легко видаляється шпателем з поверхні мигдалин без кровоточить дефекту. У всіх хворих відзначаються ущільнення, збільшення і болючість при пальпації шийних лімфатичних вузлів на рівні кута нижньої щелепи (регіонарнийлімфаденіт). В аналізах крові - підвищений лейкоцитоз (9-12 109 / л), зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ (інколи до 40-50 мм / год), поява С-реактивного білка. Тривалість періоду розпалу (без лікування) становить приблизно 5-7 днів. Надалі при відсутності ускладнень основні клінічні прояви хвороби (лихоманка, симптоми інтоксикації, запальні зміни в мигдалинах) швидко зникають, нормалізується картина периферичної крові. Симптоми регіонарного лімфаденіту можуть зберігатися до 10-12 днів.

Діагноз БГСА-тонзиліту підтверджується мікробіологічними дослідженням мазка з поверхні мигдалин і / або задньої стінки глотки. При дотриманні правил техніки забору зразка чутливість методу досягає 90%, а специфічність - 95-99%. Популярні за кордоном методи експрес-діагностики А-стрептококового антигену в мазках із зіву дають можливість отримати відповідь через 15-20 хв. У той же час слід підкреслити, що культуральний метод не дозволяє диференціювати активну інфекцію від БГСА-носійства, а сучасні експрес-тести, незважаючи на їх високу специфічність (95-100%), характеризуються порівняно низькою чутливістю (60-80%), то є негативний результат швидкої діагностики не виключає стрептококову етіологію захворювання.

Диференціальна діагностика гострого БГСА-тонзиліту, заснована тільки на клінічних ознаках, нерідко являє собою досить важке завдання навіть для досвідчених лікарів. Однак необхідно відзначити, що наявність респіраторних симптомів (кашлю, риніту, захриплості голосу і ін.), А також супутні кон'юнктивіт, стоматит або діарея вказують на вірусну етіологію гострого тонзиліту. На відміну від скарлатини для гострого БГСА-тонзиліту не характерні будь-які види висипань на шкірі і слизових. При локалізованої дифтерії ротоглотки наліт з мигдаликів знімається з працею, не розтирається на предметному склі, не розчиняється у воді, а повільно осідає на дно посудини; після видалення нальоту відзначається кровоточивість підлеглих тканин. Ангинозная форма інфекційного мононуклеозу, як правило, починається з поширеного ураження лімфатичних вузлів (шийних, потиличних, пахвових, абдомінальних, пахових), симптоматика тонзиліту розвивається на 3-5-й день хвороби, при дослідженні периферичної крові виявляється лейкоцитоз з переважанням мононуклеарів (до 60 -80%). Ангіна Симановского - Плаута - Венсана характеризується слабко вираженими ознаками загальної інтоксикації і явищами одностороннього виразково-некротичного тонзиліту, при цьому можливе поширення некротичного процесу на м'яке і тверде небо, ясна, задню стінку глотки і гортань.

Оскільки БГСА-тонзиліт за своєю суттю - самокупірующееся захворювання і може закінчуватися повним одужанням (навіть при відсутності лікування) без будь-яких ускладнень, у деяких лікарів і раніше існують сумніви щодо ретельності курації таких хворих. Зовсім необґрунтовано віддається перевага місцевому лікуванню (полоскань, інгаляцій і ін.) На шкоду системної антибіотикотерапії. Подібний підхід жодною мірою не виправдовує себе і може призвести до дуже сумних для хворого наслідків.

Численні літературні дані свідчать про те, що в кінці XX століття відбулися істотні зміни в епідеміології БГСА-інфекцій верхніх дихальних шляхів і, що особливо важливо, їх ускладнень, зумовлені «відродженням» високовірулентних А-стрептококових штамів. Так, в середині 1980-х років в США, країні з найбільш благополучними медико-статистичними показниками, вибухнула спалах гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ), спочатку серед солдатів-новобранців на військовій базі в Сан-Дієго (Каліфорнія), а трохи пізніше - серед дітей в континентальних штатах (Юті, Огайо, Пенсільванії). Причому в більшості випадків хворіли діти з сімей, річний статок у яких перевищував середній по країні (тобто тих хто має окреме житло, повноцінне харчування, можливість своєчасного отримання кваліфікованої медичної допомоги). Примітно, що діагноз ГРЛ в більшості випадків був поставлений із запізненням. Серед найбільш ймовірних причин даної спалаху далеко не останню роль зіграв і так званий лікарський чинник. Як справедливо зазначив GH Stollerman (1997), молоді лікарі ніколи не бачили хворих з ОРЛ, не припускали можливості циркуляції стрептокока в шкільних колективах, не знали про визначальний профілактичному значенні пеніциліну і часто взагалі поняття не мали про те, що при тонзилітах потрібно застосовувати антибіотики. Поряд з цим виявилося, що в половині випадків ГРЛ була наслідком БГСА-тонзиліту, що протікав зі стертим клінічним симптомокомплексом (задовільний загальний стан, температура тіла нормальна або субфебрильна, невеличке відчуття першіння в горлі, що зникає через 1-2 дні), коли більшість хворих не зверталися за медичною допомогою, а проводили лікування самостійно без застосування відповідних антибіотиків.

Результати досліджень глоткових культур, виконаних в уражених ГРЛ-популяціях в кінці 1980-х років, дозволяють вести мову про існування «ревматогенних» БГСА-штамів, що володіють рядом певних властивостей. Серед них особливе значення має наявність в молекулах М-протеїну епітопів, перехресно реагують з різними тканинами макроорганізму-господаря: міозином, синів, мозком, сарколеммальной мембраною. Зазначені дані підкріплюють концепцію молекулярної мімікрії як основного патогенетичного механізму реалізації стрептококової інфекції в ГРЛ за рахунок того, що утворюються у відповідь на антигени стрептокока антитіла реагують з аутоантигенами господаря. З іншого боку, М-протеїн має властивості суперантігена, що індукує ефект аутоиммунитета. Набутий аутоімунний відповідь може бути в свою чергу посилений наступним інфікуванням ревматогеннимі штамами, що містять перехресно-реактивні епітопи.

В кінці 1980-х - початку 1990-х років з США і ряду країн Західної Європи стали надходити повідомлення про надзвичайно важкою інвазивної БГСА-інфекції, що протікає з гіпотензією, коагулопатией і поліорганної функціональної недостатністю. Для позначення цього стану був запропонований термін «синдром стрептококового токсичного шоку» (streptococcal toxic shock-like syndrome), за аналогією зі стафілококовим токсичним шоком. І хоча основними «вхідними воротами» для цієї загрозливої ​​життя БГСА-інфекції служили шкіра і м'які тканини, в 10-20% випадків захворювання асоціювалося з первинним осередком, що локалізуються в лімфоїдних структурах носоглотки. При аналізі інвазивних БГСА-інфекцій, що проводився в США в 1985-1992 роках, було встановлено, що криві захворюваності ОРЛ і синдромом токсичного шоку стрептококового генезу виявилися дуже схожими як за часом, так і по амплітуді.

На сьогоднішній день справжні причини згаданого «відродження» високовірулентной БГСА-інфекції як і раніше повністю не розкриті. У зв'язку з цим роль точного діагнозу і обов'язкової антибіотикотерапії БГСА-тонзиліту (в тому числі його малосимптомних форм) як в контролі за поширенням цих інфекцій, так і в профілактиці ускладнень ще більше зросла.

Лікування. Незважаючи на те що БГСА як і раніше зберігає практично повну чутливість до β-лактамних антибіотиків, в останні роки відзначаються певні проблеми в терапії тонзилітів, викликаних цим мікроорганізмом. За даними різних авторів, частота невдач пенициллинотерапии БГСА-тонзилітів становить 25-30%, а в деяких випадках - навіть 38%. Однією з можливих причин цього може бути гідроліз пеніциліну специфічними ферментами - β-лактамазами, які продукуються мікроорганізмами - копатогенов (золотистим стафілококом, гемофільної палички та ін.), Присутніми в глибоких тканинах мигдалин, особливо при наявності хронічних запальних процесів в останніх.

Як видно з табл. 1 , Препарати пеніцилінового ряду залишаються засобами вибору тільки при лікуванні гострого БГСА-тонзиліту. На сьогоднішній день оптимальним препаратом з групи оральних пеніцилінів представляється амоксицилін, який за противострептококковой активності аналогічний ампіциліну і феноксіметілпеніцілліну, але істотно перевершує їх за своїми фармакокінетичними характеристиками, відрізняючись більшою біодоступністю (95, 40 і 50% відповідно) і меншою мірою зв'язування з сироватковими білками ( 17, 22 і 80%). При сумнівною комплаентности (старанності) хворого, а також в певних клініко-епідеміологічних ситуаціях показано призначення одноразової ін'єкції бензатин-пеніциліну.

Феноксиметилпеніцилін доцільно призначати тільки дітям молодшого віку, з огляду на наявність лікарської форми у вигляді суспензії, а також трохи більшу комплаентность, що забезпечується завдяки контролю з боку батьків, чого не можна сказати про підлітків.

Поряд з пеніцилінами безсумнівного уваги заслуговує представник оральних цефалоспоринів I покоління цефадроксил, висока ефективність якого в терапії БГСА-тонзилітів, а також гарна переносимість підтверджені в ході численних клінічних досліджень.

При непереносимості β-лактамних антибіотиків доцільно призначати макроліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, мидекамицин). Поряд з високою противострептококковой активністю перевагами цих препаратів є здатність створювати високу тканинну концентрацію у вогнищі інфекції, більш короткий (зокрема, для азитроміцину) курс лікування, хороша переносимість. Застосування еритроміцину - першого представника антибіотиків даного класу - в даний час істотно скоротилося, особливо в терапевтичній практиці, оскільки він частіше за інших макролідів викликає небажані ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, обумовлені стимулюючою дією еритроміцину на моторику шлунку і кишечника.

Слід зазначити, що в останні роки з Японії і ряду країн Європи все частіше надходять повідомлення про наростання резистентності БГСА до еритроміцину та інших макролідів. На прикладі Фінляндії було показано, що формування резистентності - процес керований. Широка роз'яснювальна кампанія серед лікарів у цій країні привела до двократного зниження споживання макролідів і, як наслідок, до двократного зменшення частоти БГСА-штамів, стійких до згаданих антибіотиків. У той же час в Росії резистентність БГСА до макролідів становить 13-17% (Страчунский Л. С. та ін., 1997). І цей факт, безсумнівно, заслуговує самої серйозної уваги.

Антибіотики-лінкозаміни (лінкоміцин, кліндаміцин) призначають при БГСА-тонзиліті тільки при непереносимості як b-лактамів, так і макролідів. Широко застосовувати ці препарати при даній нозологічної формі не рекомендується. Відомо, що при частому застосуванні оральних пеніцилінів чутливість до них з боку зеленящіх стрептококів, локалізуються в ротовій порожнині, істотно знижується. Тому у даній категорії пацієнтів, серед яких чимало хворих з ревматичними пороками серця, лінкозаміни розглядаються як препарати першого ряду для профілактики інфекційного ендокардиту при виконанні різних стоматологічних маніпуляцій.

При наявності хронічного рецидивуючого БГСА-тонзиліту ймовірність колонізації вогнища інфекції мікроорганізмами, що продукують b-лактамази, досить висока. У цьому випадку доцільно проведення курсу лікування інгібітор-захищеними пеніцилінами (амоксицилін / клавуланат) або оральними цефалоспоринами II покоління (цефуроксим - аксетил), а при непереносимості b-лактамних антибіотиків - лінкозаміни ( табл. 2 ). Зазначені антибіотики розглядаються також як препарати другого ряду для випадків, коли пеніціллінотерапія гострого БГСА-тонзиліту виявляється безуспішною (що частіше зустрічається при використанні феноксиметилпенициллина). Універсальної ж схеми, що забезпечує 100% -ву елімінацію БГСА з носоглотки, у світовій клінічній практиці не сууществует.

Необхідно відзначити, що застосування тетрациклінів, сульфаніламідів, ко-тримоксазол і хлорамфеніколу при БГСА-інфекції глотки в даний час не виправдано через високу частоти резистентності і, отже, низьких показників ефективності терапії.

Таким чином, в сучасних умовах питання своєчасної та якісної діагностики і раціональної антибіотикотерапії БГСА-тонзиліту зберігають свою актуальність. З'явилися в останні роки нові антибактеріальні засоби істотно розширили можливості антимікробної терапії БГСА-тонзиліту, але повністю цю проблему не вирішили. У зв'язку з цим багато дослідників покладають великі надії на створення вакцини, що містить епітопи М-протеїнів ревматогенних БГСА- штамів, не вступають в перехресну реакцію з тканинними антигенами людського організму. Така вакцина, зокрема в рамках первинної профілактики ГРЛ, дуже необхідна в першу чергу особам з генетичними маркерами, що вказують на схильність до захворювання.

Призначення антибіотиків при катаральній ангіні і неускладнених формах хронічного тонзиліту не завжди виправдано, тим більше без чіткого уявлення про збудника.

На цих стадіях захворювання, ще не обтяжених суперінфекцій, альтернативним лікуванням може стати гомеопатія. Це регулююча терапія, що впливає на процеси саморегуляції за допомогою ліків, підібраних індивідуально з урахуванням реакції хворого. З позицій класичної гомеопатії ангіна і хронічний тонзиліт не є локальними захворюваннями, а приватним проявами конституційної слабкості і спадкової схильності.

На таких положеннях ґрунтується підбір компонентів гомеопатичного препарату «Тонзилотрен» компанії «Німецький гомеопатичний союз», клінічні дослідження якого в Росії показали високу ефективність і безпеку.

1 У зарубіжній літературі широко використовуються взаємозамінні терміни "тонзилофарингіт" і "фарингіт".

назад