АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ синусити

1. Епідеміологія
2. Класифікація
3. Етіологія
4. Чутливість збудників до антибіотиків
5. завдання антибіотикотерапії
6. вибір антибіотиків
7. Шляхи введення антибіотиків
8. тривалість терапії
9. Показання до госпіталізації:
10. Нозокоміальний (внутрішньолікарняних, госпітальний синусит)

Л.С. Страчунский, Є.І. Каманін, А.А. Тарасов, І.В. Отвагін, О. У. Cтецюк, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников, О.І. Карпов

Смоленська державна медична академія, Російський державний медичний університет ім. Н.І. Пирогова, Москва, Московська медична академія ім. М.І. Сеченова, Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. академіка І.П. Павлова

"Антибіотики і хіміотерапія", 1999, т.44, №9, стр.24-28

Епідеміологія

Синусит відноситься до числа найбільш поширених захворювань. Гострий синусит є найбільш частим ускладненням гострої респіраторної вірусної інфекції (в 5-10%) [1] і з однаковою частотою зустрічається у всіх вікових групах. Хронічний синусит стоїть на першому місці серед всіх хронічних захворювань (146/1000 населення) [2] . В середньому близько 5-15% дорослого населення і 5% дітей страждають тією або іншою формою синуситу [3] .

Класифікація

Виділяють наступні клінічні форми синуситу:

I. За тривалістю захворювання [1] :

• гострий синусит (менше 3 місяців);
• рецидивний гострий синусит (2-4 епізоду гострого синуситу за рік);
• хронічний синусит (більше 3 місяців);
• загострення хронічного синуситу (посилення існуючих і / або поява нових симптомів).

II. За тяжкістю перебігу:

• легке: закладеність носа, слизові або слизово-гнійні виділення з носа і / або в ротоглотки, температура тіла до 37,5oС, головний біль, слабкість, гипосмия; на рентгенограмі навколоносових синусів - товщина слизової менше 6 мм;
• середньотяжкий: закладеність носа, гнійні виділення з носа і / або в ротоглотки, температура тіла більше 37,5oС, біль і болючість при пальпації в проекції синуса, головний біль, гипосмия, може бути іррадіація болю в зуби, вуха, нездужання; на рентгенограмі навколоносових синусів - потовщення слизової більше 6 мм, повне затемнення або рівень рідини в 1 або 2 синусах;
• важке: закладеність носа, часто рясні гнійні виділення з носа і / або в ротоглотки (може бути їх повна відсутність), температура тіла більше 38oС, сильна болючість при пальпації в проекції синуса, головний біль, аносмія, виражена слабкість; на рентгенограмі навколоносових синусів - повне затемнення або рівень рідини більш ніж в 2 синусах; в загальному аналізі крові - підвищений лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ; орбітальні, внутрішньочерепні ускладнення або підозра на них.

Необхідно відзначити, що в кожному конкретному випадку ступінь тяжкості оцінюється за сукупністю найбільш виражених симптомів. Наприклад, при підозрі на орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення протягом завжди розцінюється як важкий, незалежно від вираженості інших симптомів.

Етіологія

Основними збудниками є:

• при гострому синуситі - Streptococcus pneumoniae (48%) і Haemophilus influenzae (12%), набагато рідше зустрічаються Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаероби;
• при рецидивуючому гострому і загостренні хронічного синуситу спектр і співвідношення збудників принципово не відрізняються від гострого синуситу;
• при хронічному синуситі більше значення мають анаероби (Peptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), зустрічаються також S.aureus, Pneumococcus, H.influenzae і грамнегативні бактерії, гриби.

Чутливість збудників до антибіотиків

Чутливість основних збудників гострих синуситів до антибіотиків значно варіює в різних регіонах. За даними зарубіжних дослідників, спостерігається тенденція до наростання резистентності пневмококів до бензилпеніциліну і макролідів , Гемофільної палички - до доамінопеніцилін .

За наявними даними, в центральній частині Росії у S.pneumoniae і H.influenzae, виділених при гострих синуситах, зберігається висока чутливість до доамінопеніцилін і цефалоспоринів : 97% штамів S.pneumoniae чутливі до бензилпеніциліну, 100% - до ампіциліну, амоксициліну, амоксицилін / клавуланату, цефуроксиму; 100% H.influenzae чутливі до амоксицилін / клавуланату, 90% - до ампіциліну і цефуроксиму.

У Росії основною проблемою є резистентність пневмококів і гемофільної палички до ко-тримоксазолу : Помірний і високий рівень резистентності відзначений у 40% S.pneumoniae і 22% H.influenzae.

завдання антибіотикотерапії

При гострому і загостренні хронічного синуситу головна мета терапії - це ерадикація інфекції та відновлення стерильності синуса, тому основне місце в ній займають антибіотики. Крім того, за свідченнями, застосовуються пункція синусів і інші спеціальні методи лікування.

При частому (більше 2 разів на рік) рецидивирующем і хронічному процесі для успішного лікування необхідна ретельна оцінка багатьох додаткових факторів (анатомія порожнини носа, супутня патологія і т.д.) і проведення комплексної терапії з оперативним втручанням. Антибіотики тут не грають провідну роль і є частиною терапії. Бажано, щоб вибір препарату в таких випадках грунтувався на результатах дослідження чутливості мікрофлори, виділеної з синусів.

вибір антибіотиків

Вибір препарату при гострих процесах в переважній більшості випадків проводиться емпірично, на основі наявних даних про переважаючих збудників і їх резистентності в регіоні, а також з урахуванням тяжкості стану (схема).

1 при відсутності амоксициліну або амоксицилін / клавуланату призначається ампіцилін
2 терапія протягом 3 днів
3 у дітей старше 8 років
4 тільки у дорослих

Схема антибактеріальної терапії синуситів [4-7]

При хронічних процесах перед призначенням антибіотика особливо важливо проведення мікробіологічного дослідження вмісту синусів.

При легкому перебігу. У перші дні захворювання, коли найбільш імовірна вірусна етіологія, не потрібно призначення антибіотиків. Якщо, незважаючи на проведене симптоматичне лікування, симптоми зберігаються без поліпшення більше 10 днів або прогресують, що побічно говорить про приєднання бактеріальної інфекції, то доцільно призначення антибактеріальної терапії. У цьому випадку вибір препарату проводиться, як і при середньотяжкому перебігу.

При середньотяжкому перебігу. Препарати вибору: амоксицилін (при відсутності амоксициліну або амоксицилін / клавуланату призначається ампіцилін), амоксицилін / клавуланат.

Альтернативні препарати: цефалоспорини (Цефуроксим аксетил, цефаклор), макроліди (Азитроміцин, кларитроміцин), тетрациклін (доксициклін), фторхінолони (Грепафлоксацин).

При тяжкому перебігу:

• інгібіторзащіщенние пеніциліни (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам) парентерально;
• цефалоспорини II - III покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
• при алергії до b-лактамів : Ципрофлоксацин або хлорамфенікол парентерально.

Шляхи введення антибіотиків

При легкому і середньотяжкому перебігу терапію слід проводити пероральними препаратами ( табл. 1 ).

При тяжкому перебігу лікування необхідно починати з парентерального (бажано внутрішньовенного) введення ( табл. 2 ) І потім, у міру поліпшення стану, переходити на пероральний прийом (ступінчаста терапія).

Ступінчаста терапія передбачає двоетапне застосування антибактеріальних препаратів: спочатку парентеральне введення антибіотика і потім, при поліпшенні стану, в максимально короткі терміни (як правило, на 3-4-й день) перехід на пероральний прийом цього ж або подібного за спектром активності препарату. Наприклад, амоксицилін / клавуланат внутрішньовенно або ампіцилін / сульбактам внутрішньом'язово протягом 3 днів, далі амоксицилін / клавуланат всередину, або цефуроксим внутрішньовенно протягом 3 днів, далі цефуроксим аксетил всередину.

Таблиця 1. Дози і режими введення пероральних антибіотиків при лікуванні гострого синуситу

* У дітей старше 8 років.

Таблиця 2. Дози і режими введення парентеральних антибіотиків при лікуванні гострого синуситу

тривалість терапії

Як правило, залежить від форми і ступеня тяжкості. При гострому синуситі антибактеріальна терапія в середньому проводиться протягом 7-10 днів, при загостренні хронічного - до 3 тижнів.

Показання до госпіталізації:

• важкий клінічний перебіг гострого синуситу, підозра на ускладнення;
• гострий синусит на тлі важкої супутньої патології або імунодефіциту;
• неможливість проведення в амбулаторних умовах спеціальних інвазивних маніпуляцій;
• соціальні показання.

Типові помилки при проведенні антибіотикотерапії

Найбільш часто зустрічаються наступні помилки:

• неправильний вибір препарату (без урахування основних збудників, спектра активності антибіотика). Наприклад, не слід при гострому синуситі призначати лінкоміцин (не діє на H.influenzae), оксацилін (малоактивний проти пневмокока, не діє на H.influenzae}, гентаміцин (не діє на S.pneumoniae і Н.influenzae). Ко-тримоксазол не може бути рекомендований до широкого застосування при синуситі в Росії через високу резистентності до нього S.pneumoniae і Н.influenzae. Ципрофлоксацин також не рекомендується для амбулаторної практики. Його слід застосовувати для терапії ускладнених форм синуситу або при непереносимості b-лактамів ;
• невірний шлях введення препарату. Наприклад, не слід в амбулаторних умовах вводити антибіотики внутрішньом'язово. Основу терапії в поліклініці повинен становити пероральний прийом. В умовах стаціонару при важких формах cінусіта в міру поліпшення стану також слід переходити на пероральний прийом (ступінчаста терапія);
• неправильний вибір дози (часто нижче необхідної) і режиму дозування (недотримання кратності введення, не враховується зв'язок з прийомом їжі). Наприклад, ампіцилін і азитроміцин необхідно приймати за 1 годину до їжі.

Нозокоміальний (внутрішньолікарняних, госпітальний синусит)

До нозокоміальних відносять синусит, який розвинувся через 48 годин після госпіталізації. Як правило, він зустрічається у пацієнтів, що знаходяться в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії, у яких тривалий час (більше 3-4 діб) в порожнині носа знаходиться чужорідне тіло (інтубаційна трубка, назогастральний зонд, носові тампони). Поширеність нозокомиального синуситу серед таких пацієнтів становить 5-20% [8] , А за даними рентгенографії та комп'ютерної томографії у 90% хворих після 7 днів назотрахеальной інтубації або знаходження зонда є зміни в навколоносових пазухах [2] . Інфекція максилярні синуса є найбільш частою причиною лихоманки неясного генезу, іноді вона може викликати внутричерепную інфекцію і сепсис.

Збудниками нозокомиального синуситу можуть бути Pseudomonas aeruginosa, грамнегативнімікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та ін.), Acinetobacter spp., S.aureus і стрептококи. Рідше, переважно у пацієнтів з імунодефіцитними станами, збудниками можуть бути гриби і Legionella pneumophila.

Терапію нозокомиального синуситу слід починати з:

• усунення факторів (видалення носових катетерів, тампонів, і ін.);
• пункції і дренування ураженої синуса;
• призначення місцевих деконгестантів.

Вибір антибіотиків для терапії нозокомиального синуситу повинен проводитися індивідуально, з урахуванням наступних даних: попередньої антибактеріальної терапії, локальних епідеміологічних даних про поширеність і резистентності нозокоміальних збудників.

Для антибактеріальної терапії нозокоміальних синуситів рекомендуються:

Всі антибіотики необхідно призначати парентерально, переважно внутрішньовенне введення препаратів. Надалі можна переходити на пероральний прийом (ступінчаста терапія).

Таблиця 3. Список основних торгових назв
антибактеріальних препаратів

література

1. Lund V., Gwaltney J., Baquero F., Echolos R. et al. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. J Ear Nose Throat 1997; 76: Supp ;: 22.
2. Pankey GA, Gross CW, Menctelsohn MG Contemporary Diagnosis and Management of Sinusitis. Pennsylvania 1997; 150.
3. Gwaltney JM Management of acute sinusitis in adults. Infectious Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose and Throat./ Ed by Johnson JT, Yu VL 1st 1997; 341-349.
4. Wald ER Management of acute bacterial sinusitis in children. Infectious Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose and Throat./Ed by Johnson JT, Yu VL 1st 1997; 333-340.
5. Wald ER Diagnosis and management of sinusitis in children. Ped Infect Dis 1998; 9: 4-11.
6. Barllett JG 1DCP guidelines: management of upper respiratory tract infections. Sinusitis. Infect Dis Clin Pract 1997; 9: 216-219.
7. Отвагін І.В. Фармакоепідеміологічне і клініко-бактеріологічна обгрунтування застосування цефалоспоринів у хворих на гострий синуситом: Автореф дис. ... канд мед наук. Смоленськ 1998; 22.
8. Mevio E., Benazzo М., Quaglieri S., Mencherini S. Sinus infection in intensive care patients. Rhinology 1996; 34: 232-236.