Антибіотики в ЛІКУВАННІ АКНЕ

1. АНТИБІОТИКИ ПЕРШОГО ВИБОРУ

Останнім часом на вітчизняних і міжнародних форумах дерматовенерологів і косметологів, сторінках спеціалізованих періодичних видань велика увага приділяється сучасним методам лікування акне.

До основних груп препаратів для лікування акне відносять:

• себостатіческіе;
• антибактеріальні;
• протизапальні;
• усувають фолікулярний гіперкератоз.

АКНЕ ( вугровий хвороба ) - генетично детерміноване хронічне полиморфное захворювання сальних залоз і волосяних фолікулів, що вражає 80-85% осіб у віці до 24 років і близько 20% старше 25 років. Юнацькі акне ( «дебют» у дівчаток у віці 12-14 років, у хлопчиків - в 14-15 років) розглядають як один з ознак статевого дозрівання, що відбувається в фізіологічних умовах нормального пубертату. У більшості пацієнтів вульгарні вугри регресують безслідно, проте у 5-10% хворих формуються стійкі акнеформние елементи, які не вирішуються навіть в зрілому віці.

Акне відносять до числа часто можна зустріти на практиці дерматокосметолога захворювань шкіри, що представляють проблему для пацієнтів і лікарів через велику поширеність, нерідко завзятої течії і можливих поствугрових змін шкіри. З проблемою акне часто стикаються і лікарі інших спеціальностей (педіатри, неонатологи, гінекологи, ендокринологи), які в ряді випадків приймають участь в обстеженні та лікуванні таких пацієнтів.

Висипання на шкірі обличчя призводять до зниження самооцінки, викликаючи тривогу, депресію, ускладнюють спілкування з іншими людьми, погіршують якість життя. Приблизно у 40% пацієнтів відзначаються психоемоційні розлади різного ступеня вираженості. Поява психологічних проблем, пов'язаних з неестетичного видом поразок на обличчі, особливо важко переживається в підлітковому віці. При порівнянні з іншими хронічними захворюваннями, такими як бронхіальна астма і епілепсія, акне характеризується більш вираженим впливом на соціальні і психологічні компоненти якості життя.

МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ акне досить складний, але в даний час визначені основні взаємопов'язані ланки патогенезу:

• гіпертрофія сальних залоз,
• порушення процесів фолікулярної кератинізації,
• колонізація фолікулів Propionbacterium acnes (P. acnes) і запалення.

Патогенетичні ланки включаються послідовно, коли перший фактор обумовлює розвиток подальшого і призводить до неминучого розвитку патологічного процесу і формування клінічних проявів. До гіперпродукції шкірного сала і гіпертрофії сальних залоз призводять зміни гормонального фону. Ініціальним ланкою є гіперандрогенія, вона може проявлятися у вигляді абсолютного або відносного (частіше) збільшення кількості гормонів гонадного або наднирковозалозної генезу, зміни активності деяких ферментів. Під дією гормонального фактора збільшується обсяг шкірного сала і знижується концентрація лінолевої кислоти, ацілцерамідов, збільшується експресія трансглутамінази. Переважання процесів проліферації і дискератоза над десквамацією епітелію в кінцевому рахунку призводить до розвитку фолікулярного гіперкератозу і закриття протоки сально-волосяного фолікула (СВФ), що клінічно проявляється відкритими і закритими комедонами.

Закупорка гирла сально-волосяного фолікула і скупчення шкірного сала всередині нього створюють передумови для розмноження факультативних анаеробів P. acnes і P. granulosum. Хоча у хворих акне часто виявляється комбінація дрожжеподобной і бактеріальної флори (S. epidermidis, P. ovale), в даний час встановлено, що P. acnes є основним інфекційним агентом, що грає ключову роль в патогенезі захворювання. Антигени мікроорганізмів залучають до сально-волосяних фолікулів з периферичної крові мононуклеарние фагоцити і нейтрофіли, які продукують інтерлейкіни 1α і 1β, фактор некрозу пухлини α, стимулюють систему комплементу. Ці прозапальні цитокіни активують фермент циклооксигеназу, в результаті чого утворюється медіатор запалення лейкотриен В4. Крім того, P. acnes синтезують ліпази, які змінюють склад шкірного сала. Жирні кислоти володіють дратівливою дією і запускають каскад запальних реакцій, ймовірно, пов'язаний з наявністю на поверхні кератиноцитів Toll Like-рецепторів, чутливих до P. acnes. Медіатори запалення в поєднанні з секретується клітинами вистилки протоки сально-волосяного фолікула інтерлейкіну сприяють розвитку асептичного запалення.

Діагностика акне, правильна клінічна оцінка, своєчасне призначення ефективних безпечних сучасних препаратів (топічних і системних) в залежності від клінічних проявів захворювання. Тактика лікування залежить від форми захворювання (комедональние, папулопустулезних, конглобатні), тяжкості процесу (легка, середня, важка), статі, віку, супутньої патології. При виборі терапії враховуються не тільки особливості клінічних проявів, а й психоемоційний стан пацієнта, ефективність попереднього лікування. При лікуванні акне необхідно зменшити вплив андрогенів на сальну залозу і нормалізувати її мітотичну активність, послабити запалення, зменшити забрудненість шкіри P. acnes та іншими мікроорганізмами.

Зовнішня терапія є першою лінією лікування при дебюті вульгарних акне, легких запальних і незапальних акне, незапальних акне середнього ступеня тяжкості. Системна терапія призначається хворим з помірним або тяжким перебігом акне, особливо в разі утворення рубців, а також при вираженій депресії, дисморфофобии на тлі легкого перебігу, відсутності ефекту від зовнішньої терапії.

Незважаючи на те що, акне не відноситься до інфекційних захворювань, антибіотики традиційно використовувалися для лікування, і сьогодні є важливим елементом терапії. Затребуваність цих коштів пояснюється тим, що антибактеріальні препарати як при зовнішньому, так і системному застосуванні призводять до зменшення колонізації P. acnes, а також неспецифічної патогенної флори (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка і ін.). Препарати на 90% і більше зменшують популяцію P. acnes, знижуючи на 50% частку вільних жирних кислот в поверхневих ліпідах. Крім того, вони здатні значно зменшувати запальний процес при акне. Показано, що антибіотики групи тетрацикліну пригнічують бактеріальні ліпази, надають імуносуперсивний і протизапальний ефекти, включаючи зменшення секреції цитокінів, зниження активності металопротеїназ і пряме придушення мітозу лімфоцитів.

В останні роки з'явилися повідомлення про специфічний вплив системної антибіотикотерапії (макроліди і тетрацикліни) на активність себоцітов і рівень ненасичених жирних кислот (зокрема, ліноленової і лінолевої) в шкірному салі, за рахунок чого розріджується фолікулярний детрит і поліпшується його виділення на поверхню шкіри. Успішне лікування зменшує популяцію P. acnes, але не призводить до ерадикації цього мікроорганізму. Широке використання антибіотиків призвело до розвитку резистентності та неефективності антибіотикотерапії, тільки деякі з них можуть бути рекомендовані для лікування акне.

Для зовнішньої терапії в даний час використовуються монокомпонентні антибіотики (тетрациклін, макроліди, лінкозаміди). Тетрациклін та еритроміцин мають бактеріостатичний ефект, в основі механізму їх дії лежить придушення біосинтезу білка мікробної клітини на рівні рибосом. Побоювання розвитку резистентних штамів до цих антибіотиків в деяких країнах привело до заборони їх топического використання з причин того, що ці лікарські засоби будуть неефективними в терапії важких інфекцій.

Кліндаміцину фосфат (Далацин, гель 1%) при нанесенні на шкіру швидко гідролізується фосфатазою в протоках сальних залоз з утворенням кліндаміцину, який володіє антибактеріальною активністю широкого спектра. Показана чутливість штамів P. acnes до кліндаміцину in vitro (МПК 0,4 мкг / мл), що пояснює ефективність препарату потяг акне.

Є публікації по використанню фузидієвої кислоти в терапії акне (Фузідерм, гель). Пригнічує синтез білка за допомогою придушення фактора елонгації G на рівні рибосоми, Фузидієва кислота має бактеріостатичну дію, особливо активне щодо стафілококів, стрептококів і коринебактерій. Молекула фузидієвої кислоти має конформаційну конфігурацію, що забезпечує унікальну, глибоку проникаючу здатність. Чутливість мікроорганізмів до фузидієвої кислоті склала близько 98%, що дозволяє більш широко використовувати її при лікуванні бактеріальних інфекцій шкіри.

Основною проблемою застосування монокомпонентних антибіотиків є розвиток стійкої мікробної резистентності. Результати багаторічного моніторингу резистентності штамів Propionibacterium acnes до антибіотиків, що проводиться в декількох центрах США, Європи свідчать про неухильне зростання резистентності, частіше до еритроміцину і кліндаміцину, рідше - тетрацикліну і триметоприму. Дослідження чутливості шкірної мікрофлори хворих до еритроміцину дозволило виявити 95% стійких стафілококів і 52% пропіонобактеріі. Між розвитком стійкої резистентності P. acnes до антибіотиків і ефективністю терапії існує прямий кореляційний зв'язок.

Рекомендації останніх років підкреслюють важливість зовнішньої комбінованої терапії акне, її застосування посилює терапевтичний ефект, забезпечує вплив на максимальну кількість патогенетичних ланок хвороби, зменшує резистентність мікроорганізмів до антимікробних засобів, покращує переносимість одного або декількох компонентів фіксованої комбінації, зменшує терміни лікування акне. Монотерапія топическими антибіотиками рекомендується рідше, ці лікарські засоби застосовуються переважно в складі фіксованих комбінацій для зниження резистентності P. acnes та інших мікроорганізмів до антибіотиків.

Сьогодні відомі такі фіксовані комбінації:

• топический ретиноид (ізотретиноїн 0,05%) і топический антибіотик (еритроміцин 2%) (Ізотрексин, гель);
• топический ретиноид (адапален 0,1%) і топический антибіотик (кліндаміцин 1%) (Дерів С, гель);
• топический антибіотик (кліндаміцин 1%) і бензоїлу пероксид 5% (Дуак, гель);
• топический антибіотик (еритроміцин) і цинк (цинку ацетат) (Зінеріт, у вигляді порошку для приготування розчину для зовнішнього застосування).

Комбіновані препарати мають протизапальну, комедонолітичну, себосупрессівним, протимікробну дію. Препарати для зовнішньої терапії призначаються тривало, мінімальний курс лікування становить 2-3 місяці, після закінчення курсу необхідно призначення лікарських препаратів з профілактичною метою запобігання загостренню захворювання.

Системні антибактеріальні препарати (тетрациклін, доксициклін, еритроміцин) є стандартом терапії акне середньотяжкого і тяжкого перебігу, а також резистентних до терапії топическими засобами запальних форм захворювання. На думку експертів Глобального альянсу з покращення наслідків акне, пацієнтам з легким і середньотяжким акне без вираженого запального компонента не слід призначати системні антибіотики. У разі призначення системних антибіотиків загальна тривалість курсу повинна бути обмежена, а проміжні результати лікування слід регулярно переглядати (по крайней мере, один раз на місяць).

АНТИБІОТИКИ ПЕРШОГО ВИБОРУ

Відомо, що прихильність лікарів до призначення того чи іншого антибіотика залежить від географічних, історичних умов, інформаційно-освітніх програм. Так, вибір антибіотика і принципи його призначення відрізняються в США, Великобританії і країнах континентальної Європи. Серед системних антибіотиків для лікування акне найбільше доказів щодо клініко-мікробіологічної ефективності мають група тетрацикліну (тетрациклін, доксициклін та міноціклін) і група макролідів (еритроміцин). Доцільність застосування інших антибіотиків (груп напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів різних поколінь та ін.) Для лікування акне не доведена.

Лікарські засоби групи тетрацикліну залишаються пріоритетними серед системних антибіотиків для лікування акне. Доксициклін характеризуються більш високою мікробіологічної та клінічної ефективністю в порівнянні з тетрацикліном.

В даний час використовується все рідше у зв'язку з ростом резистентності мікрофлори і високою частотою небажаних лікарських взаємодій.

Тривалість системної терапії антибіотиками може досягати 24 тижнів і більше з обов'язковим контролем результатів кожні 4 тижні. У клінічній практиці прийом пероральних антибіотиків доцільно поєднувати із зовнішніми засобами, що містять ретиноїди або бензоїл пероксид. У разі відсутності динаміки процесу слід розпочати альтернативну терапію системними ретиноїдами (ізотретиноїн, Акнетіном).

Побічна дія - при антибіотикотерапії тетрациклінами або макролідами побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (коліт і діарея) зустрічаються у 5% пацієнтів, кандидоз (вагінальний) - у 6% жінок. Іншими ускладненнями є онихолизис (доксициклін), виразковий езофагіт (доксициклін), стійка висип (тетрациклін та еритроміцин), фотосенсибілізація, в тому числі порфіріноподобние зміни на шкірі (тривала терапія тетрацикліном), фототоксическая висип (доксициклін), порушення функцій печінки та зміни клінічного аналізу крові (тетрациклін та еритроміцин).

Вибір оптимального ефективного антибактеріального препарату для лікування акне - дуже складне завдання. Часто вибір грунтується на особистих уподобаннях клініциста, до уваги береться назва бренду, лікарська основа препарату, його форма (розчин, гель, крем, мазь), вартість і ефективність лікування. Загальні рекомендації щодо призначення курсу системних антибіотиків для лікування полягають в підвішеному рішення щодо показань до такої терапії, тривалості курсу та моніторингу проміжних результатів і побічних реакцій.

Слід пам'ятати, що основною проблемою тривалого застосування антибіотиків є розвиток стійкої мікробної резистентності, тому завзяте призначення все нових і нових антибіотиків пацієнтам з акне, у яких немає клінічного поліпшення після антибіотикотерапії, невиправдано. Для підвищення ефективності терапії акне перед призначенням певного системного антибактеріального засобу слід, по можливості, використовувати інформацію щодо глобального / регіонального стану мікробної резистентності до цього препарату. Бактеріологічне дослідження і визначення чутливості мікроорганізмів (P. acnes, стрептококів, стафілококів і т. П.) До антибіотиків може проводитися лише в приватних клінічних випадках, але не для визначення тактики лікування акне.

В даний час ми знаємо про акне значно більше, ніж ще 5-10 років тому. В арсеналі фахівців є цілий ряд ефективних лікарських препаратів різних груп, але, на жаль, жоден із сучасних методів лікування не може гарантувати відсутність рецидивів захворювання в майбутньому. Важливим є регулярна корекція призначеного лікування та динамічне, диспансерне спостереження за пацієнтом навіть після досягнення клінічної ремісії.

Делікатне питання для прекрасної половини людства видалення волосся на обличчі зокрема в області: шиї, верхньої губи, а також скронь, міжбрів'ї, лінія чола, підборіддя, щоки - лазерна епіляція вирішує дану проблему раз і назавжди.