Багатолика гостра респіраторна інфекція: від основних збудників до вибору препаратів | # 03/11

Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) у дітей і дорослих по своїй частоті і епідемічної поширеністю посідають перше місце серед усіх хвороб. Діти різного віку в нормі 2-3 рази на рік хворіють на ГРЗ. Частота респіраторних захворювань може бути зрозуміла різноманіттям вірусів і пневмотропних збудників бактеріального походження. За останні 30 років, завдяки розвитку міробіологіі, генно-інженерних методів, відбулися значні зміни в структурі респіраторних інфекцій. Якщо в колишні роки, виставляючи дитині діагноз гострої респіраторної вірусної інфекції, ми були впевнені, перш за все, в наявності добре вивчених і відомих збудників - таких як грип, парагрип, аденовірус, респіраторно-сінтіціальний вірус (РСВ), риновіруси, то на сьогоднішній день слід враховувати і внутрішньоклітинних збудників - хламідій і мікоплазм, вірусів групи герпесу, інших збудників - легіонел, бокавірусов (табл. 1).

Виділених збудників об'єднує легкість передачі, здатність до мінливості і нестійкість постинфекционного імунітету. Виходячи з цих міркувань, до отримання результатів лабораторних досліджень, очевидно, доцільніше вживати більш узагальнений термін «ГРЗ» - «гостре респіраторне захворювання» або «РЗ» - «респіраторне захворювання».

Щорічно епідеміологічний склад вірусів змінюється. В середньому, налічується понад 200 видів респіраторних вірусів: грипу, парагрипу, РСВ, адено-, рино-, корона-, ентеровіруси. Частка респіраторних вірусів може бути різною і залежить нерідко від географічних особливостей тієї чи іншої країни або міста. Так, в Каліфорнії переважають риновіруси (30-50%), в Росії - на частку грипу припадає 30-50%, в період епідемії цей показник збільшується [1, 2]. За даними Санкт-Петербурзької державної медичної академії за частотою інфікування грип становить 15% (тип А - 12%, В - 3%), парагрип - до 50%, аденоінфекціі - до 5%, РСВ - 4%, мікоплазма - 2,7 %, ентеровіруси - 1,2%, змішані інфекції - близько 23% випадків [3]. У дітей першого півріччя життя 70% бронхиолитов обумовлені РСВ. Після перенесеної важкої РСВ інфекції можливий розвиток рецидивуючого перебігу, яке різко збільшує ймовірність розвитку бронхіальної астми [4].

Від яких факторів залежить інфікування тими чи іншими збудниками Можна перерахувати основні: вік, частота захворювань, рівень ураження слизових респіраторного тракту (верхніх дихальних шляхів (ВДП), нижніх дихальних шляхів (НДП)), сезонність, стан лимфоглоточного кільця і слизових порожнини рота. Для дітей раннього віку велику роль відіграє преморбідний фон і тісний контакт з інфікованими батьками.

Особливу групу складають «часто хворіють діти» (ЧБД), для яких характерний змішаний характер перебігу і велика частота епізодів респіраторних захворювань протягом року.

Часті респіраторні захворювання у дитини - добре це чи погано Відповідь на це питання не може бути однозначним, і в цьому випадку цілком закономірно існування протилежних думок. З одного боку, респіраторні захворювання сприяють формуванню імунітету. З іншого боку, рецидивуючі захворювання нижніх дихальних шляхів, особливо у дітей перших трьох років життя, безумовно пов'язані з розвитком бронхоспазму до 7 років. Однак часті респіраторні захворювання призводять до підвищення сенсибілізації організму і розвитку хронічної патології (бронхіальної астми, аденоидитов, тонзилітів, синуситів, обструктивних бронхітів, рецидивуючого синдрому крупа), які, в свою чергу, сприяють формуванню функціональних порушень з боку серцево-судинної та бронхолегеневої системи [ 5-7].

Клінічні симптоми гострих респіраторних захворювань багато в чому схожі: гіпертермія, катаральні явища (нежить, кашель), головний біль, гіперемія зіву, кон'юнктивіт, збільшення регіонарних лімфовузлів, болі в животі, блювота, артралгії.

Незважаючи на схожу клінічну картину, є і певні відмінності, як в клінічних симптомах, так і в тривалості інкубаційного періоду. Так, для грипу інкубаційний період може бути дуже коротким від 2-5 годин до 7 діб. Грип є гострим інфекційним захворюванням з коротким інкубаційним періодом, раптовим початком, вираженою інтоксикацією. Клініка риновирусной інфекції розвивається через 10-12 годин. При аденовірусної інфекції та захворюваннях внутрішньоклітинної етіології інкубаційний період може бути більш тривалим - від 2 до 14 днів. Для герпесвірусних інфекцій інкубаційний період може бути різним за тривалістю - від 1-2 діб до трьох тижнів.

Відомо, що збудники мають певний тропізм до окремих ділянок слизової респіраторного тракту, тим самим визначаючи основну симптоматику захворювання. Так, для вірусу грипу властиво ураження епітелію верхніх (задня стінка глотки) і нижніх (трахеобронхіт) дихальних шляхів, включаючи паренхіму легенів (пневмонію). РСВ інфекція частіше вражає дітей другого півріччя життя з розвитком бронхообструкції і бронхіоліту. Для аденовірусної інфекції, поряд з рясним серозним виділенням при кашлі, характерна наявність кон'юнктивіту, поліаденіта, можлива гепатомегалія. При парагриппозной інфекції у дітей у віці 6-18 міс життя частіше уражається слизова гортані, саме тому вони частіше госпіталізуються в стаціонар з обструктивним ларингітом (синдромом крупа). Риновирусная інфекція переважно вражає слизову носа з розвитком нежиті, чхання, закладеності носа.

Гарячковий період при гострих респіраторних вірусних інфекціях також різний: при грипі - гіпертермія (38-40 ° C) - 1-2 дня, парагрипу - 37,5-38 ° C (до 5 діб), аденовірусної інфекції (гарячковий період з размахами до 38-39 ° C протягом двох тижнів). При риновирусной інфекції температурна реакція незначно виражена, частіше субфебрильна.

Хламідійна і микоплазменная інфекції характеризуються кашлем «коклюшеподобного» характеру, з одночасним збільшенням лімфовузлів, нерідко кон'юнктивітом. Температурна реакція частіше не виражена. Захворювання хламідійної і мікоплазменної етіології нерідко носять рецидивуючий характер, супроводжуються функціональними порушеннями з боку серцево-судинної та бронхолегеневої систем [8].

Нерідко захворювання вірусної і внутрішньоклітинної етіології супроводжуються активацією ендогенної мікрофлори (Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, S. viridans) або приєднанням грамнегативних збудників типу H. influenzae, Moraxella catarrhalis.

Ускладнення бактеріального характеру (синусити, отити, пневмонії) виникають у дітей раннього та пубертатного віку і пов'язані з особливостями розвитку імунної системи. Лімфоглоткового кільце з моменту народження у дитини відіграє величезну роль і виконує захисну функцію від респіраторних вірусів, бактерій, грибів. Ранній вік відрізняється своєрідністю функції імунної системи. У цьому віці відбувається переорієнтація імунної відповіді на інфекційні агенти з превалювання Th2 відповіді, властивого новонародженим і дітям перших місяців життя, на Th1 відповідь, властивий дорослим [9]. У дітей з рецидивуючими та хронічними захворюваннями має місце дисфункція мікробіоциноз і місцевого імунітету слизової рото і носоглотки. До особливостей імунної системи ЧБД слід віднести порушення процесів интерферонообразования, зниження рівня секреторного імуноглобуліну (sIgA), лізоциму, зниження В клітинного і Т-клітинного імунітету [10].

Відомо також і негативний вплив частого використання антибактеріальних препаратів у ЧБД, які часом призначаються без попереднього обстеження, формуючи не тільки сенсибілізацію, а й дисбактеріоз і резистентність виділеної мікрофлори.

Лікування ОРЗ. Основні групи препаратів

Антибактеріальна терапія. Основними показаннями для призначення антибіотиків є ризик розвитку бактеріальних ускладнень: ранній дитячий вік, гіпертермія більше трьох днів, больовий синдром при розвитку отиту, підозра на пневмонію.

Практика показала, що для успішного лікування дітей необхідно знання мікробіологічних та серологічних результатів, без урахування яких можливе формування важких і хронічних форм захворювань через нераціональне за тривалістю курсу антибактеріальної терапії. У зв'язку з ризиком розвитку важких ускладнень, особливо у дітей раннього віку і новонароджених, значно обмежені показання для багатьох груп антибіотиків: аміноглікозидів (ото і нефротоксичність), хлорамфеніколу (апластична анемія), сульфаніламідів і ко-тримоксазол (ядерна жовтяниця), цефтріаксону ( ядерна жовтяниця). Небажані реакції відзначені при прийомі еритроміцину (нудота, блювота) [11].

За останні 20 років, завдяки зміні грамположительной мікрофлори на грамнегативних і внутрішньоклітинних збудників, на фармацевтичному ринку з'явилися нові антибактеріальні засоби (захищені бета-лактамні антибіотики - цефалоспорини, макроліди, карбапенеми, глікопептиди, фторхінолони). Слід також враховувати зростання резистентності стафілококів, пневмококів, гемофільних паличок та інших грамнегативних мікроорганізмів [11].

Проблема резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів є соціальною і розглядається в різних її аспектах. У зв'язку з цим вивчається резистентність мікроорганізмів не тільки в стаціонарах (наприклад, захворювань, викликаних метіціллінрезістентним стафілококом S. aureus - MRSA, ентеробактеріями), але і у позалікарняної середовищі. Спостерігається несприятлива тенденція до концентрації резистентних штамів в дитячих колективах (дитячих будинках і дитячих садах).

За даними Козлова Р. С. (2009), в цілому по країні резистентність пневмококів до пеніциліну становить 10%, в той час як в дитячих будинках вона досягає 80-90%. У Росії, на відміну від країн Західної Європи, США, Південно-Східної Азії, зберігається сприятлива ситуація з чутливістю до бета-лактамів, макролідів, фторхінолонів [12].

Не випадково лікування важких госпітальних інфекцій вимагає постійного моніторингу результатів тестів на чутливість до антибактеріальних препаратів in vitro. Для профілактики виникнення стійких штамів слід кожні 1-2 роки проводити зміну лікарських засобів, найбільш часто використовуваних в лікарні, що зменшить ймовірність появи резистентних штамів [12].

При розвитку у дитини респіраторного захворювання будь-якої інфекційної природи педіатра слід відповісти на ряд питань:

Чи потрібен антибіотик
Який антибіотик слід використовувати, які шляхи його введення в організм
Яка тривалість курсу терапії
Які критерії вилікування

Принципи вибору емпіричного антибіотика базуються на знанні основних збудників як в стаціонарі, так і в амбулаторній практиці. Перед призначенням антибіотика слід оцінити «чинники з боку хворого» і ряд «чинників збудника».

«Фактори хворого»:

алергологічний анамнез;
стан функції печінки та нирок;
наявність супутніх захворювань;
прийом інших лікарських засобів;
тяжкість хвороби;
вік;
локалізація патологічного процесу;
у сексуально активних дівчат оцінюють прийом контрацептивів.

«Фактори збудника»:

ймовірний збудник (вірус, чи бактерія);
чутливість мікроорганізму до протимікробних засобів.

Відомо, що ефективність проведеної терапії багато в чому залежить від знання основних патогенів сьогоднішнього дня. З 2000 року нами щорічно проводиться скринінг основних збудників на основі комплексу серологічних і мікробіологічних методів. За цей період часу було обстежено більше двох з половиною тисяч дітей і більше 300 дорослих. Дослідження проводили на базі Морозовський лікарні м Москви, РГМУ, МНІІЕМ ім. Н. Г. Габричевского МОЗ РФ, НДІ фізико-хімічної медицини Минздравмедпрома РФ. Серологічна діагностика проводилася методом імуноферментного аналізу (ІФА) у дітей (амбулаторно і в стаціонарі) з рецидивуючими захворюваннями верхніх і нижніх дихальних Петром, ЛОР-органів. Імуноферментна діагностика включала визначення імуноглобулінів класів IgG та IgM для наступних інфекцій: хламідіозу (Ch. Pneumoniae, Ch. Trachomatis, Ch. Psittaci), мікоплазмозу (M. pneumoniae, M. hominis), токсоплазмозу, вірусу простого герпесу 1 го, 2 го типу (Herpes simplex Type 1, Herpes simplex Type 2), ВЕБ - вірус герпесу 4 го типу (Epstein-Barrvirus Human herpes Type 4), вірус герпесу людини 5 го типу (Cytomegalovirus, Human herpes Type 5). Всього було обстежено 516 дітей різного віку, виділено 810 збудників.

На рис. 1 представлена тенденція переважаючих збудників останніх чотирьох років (з 2007 по 2010 рр.).

При оцінці змін в структурі збудників, які відбувалися з 2000 року, було виявлено зменшення переважаючих в той час внутрішньоклітинних збудників і збільшення герпесвірусних. Ці зміни відбувалися завдяки активному впровадженню макролідів для лікування хламідійних і мікоплазмових інфекцій з кінця минулого століття. З 2004 року відбувається збільшення кількості дітей з герпесвірусна інфікуванням. На малюнку дана тенденція зберігається (2007-2010 рр.): Переважають ВЕБ і ЦМВ інфекції. Дана тенденція повинна враховуватися, так як ряд захворювань має змішану етіологію, без чіткого знання якої неможливий грамотний вибір терапії.

З огляду на основні вимоги, що пред'являються до призначення антибактеріальних препаратів, найбільш ефективними і безпечними для дітей прийнято вважати групу аминопенициллинов, цефалоспоринів і макролідів.

Амоксицилін - напівсинтетичний пеніцилін широкого спектра дії, який пригнічує синтез бактеріальної стінки. Впливає не тільки на грампозитивні, але і на грамнегативні мікроорганізми. Амоксицилін в даний час як і раніше продовжує розглядатися як препарат першої лінії при бронхітах, пневмонії, синуситу, тонзиліті, середнього отиту [13, 14]. Механізм стійкості грамнегативних бактерій до бета-лактамів пов'язаний з продукцією бета-лактамаз широкого спектра, що руйнують бета-лактамні кільце. Для подолання резистентності в даний час використовуються комбіновані препарати, що містять в своєму складі антибіотик і інгібітор бета-лактамаз (клавуланат, сульбактам, тазобактам).

У педіатричній практиці відомі також і небажані дії клавуланата на систему травлення (діарея, диспепсичні явища), на частку яких припадає 18-20%. «Захищені» амінопеніцилінів - амоксицилін і амоксицилін / клавуланат, відповідно до рекомендацій ВООЗ та МОЗ РФ, включені в Перелік необхідних і найважливіших лікарських засобів РФ і стандартів лікування хворих. В останні роки, завдяки інноваційній технології, в основі якої відбувається рівномірна дисперсія часток за новою технологією «Солютаб», був створений ряд препаратів: Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб.

Дана технологія дозволяє підвищити всмоктування клавуланової кислоти до 62-66%, а діючу речовину в незміненому вигляді максимально всмоктується в зоні запалення [15, 16]. Амоксіціллі / сульбактам (Тріфамокс ІБЛ) випускається для дітей у вигляді суспензії, розширює спектр активності амоксициліну за рахунок стійких до нього штамів, зв'язується з білками плазми і проявляє синергізм з іншими бета-лактамними антибіотиками. Сульбактам володіє більшою стійкістю до змін pH-середовища, ніж клавуланат, з цієї причини його слід застосовувати у часто хворіючих дітей [15, 16].

Цефалоспорини відносяться до бета-лактамних антибіотиків широкого спектру дії. Виділяють 4 покоління цефалоспоринів для парентерального введення і перорального прийому (табл. 2).

Для вибору правильної етіотропної терапії необхідно орієнтуватися в певних розбіжностей спектра цефалоспоринів. Цефалоспорини I покоління проявляють чутливість в основному до стрептококів (S. pneumoniae, S. pyogenes) і стафілококів. За рівнем антипневмококковой активності вони поступаються цефалоспоринів наступних поколінь і аміноглікозидів. З цієї причини спектр їх застосування обмежений.

Спектр дії цефалоспоринів II покоління ширше: вони більш активні щодо стафілококів, а також грамнегативнихмікроорганізмів: Neisseria spp., E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., P. mirabilis, Klebsiella spp.). На практиці цефалоспорини II покоління активно застосовують при пневмоніях, інфекціях сечовивідних шляхів, інфекціях шкіри і м'яких тканин.

Парентеральні цефалоспорини III поколение (цефотаксим, цефтриаксон - 50-100 мг / кг / сут в 3-4 введення) віявляють скроню Активність відносно стрептококів, стафілококів, гонококів, менінгококів, ентеробактерій, H. influenzae, M. catarrhalis. C урахуванням спектра дії їх рекомендується застосовувати при тяжких інфекціях: пневмонії, менінгіту, сепсису, нозокоміальних інфекціях. Цефалоспорин IV покоління (цефепім) за своїми базовими характеристиками близький до цефалоспоринів III покоління. Відмінність полягає в здатності цефепіму проникати через зовнішню мембрану грамнегативних бактерій і відносної стійкості до гідролізу хромосомними бета-лактамазами. Тому цефепим проявляє високу активність відносно P. aeruginoza, а також щодо мікроорганізмів - гіперпродуцентов хромосомних бета-лактамаз (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella morganii, Providencia stuartii).

З пероральних цефалоспоринів на сьогоднішній день в нашій країні і за кордоном добре зарекомендував себе пероральний цефалоспорин III покоління - цефіксим (Супракс) [17]. Володіючи широким спектром дії, застосовується в амбулаторної та стаціонарної практиці при захворюваннях ЛОР-органів, дихальних шляхів (верхніх і нижніх), захворюваннях сечовивідних шляхів.

Макроліди є на сьогоднішній день практично єдиною групою антибіотиків, щодо якої високочутливі внутрішньоклітинні інфекційні агенти. Макроліди мають унікальну здатність до концентрації в тканинах і вогнищах запалення, причому найбільш інтенсивно вони накопичуються в мигдалинах, лімфовузлах, легенях, плевральній рідині, органах малого таза, суглобах. Макроліди доцільно застосовувати не тільки при внутрішньоклітинних інфекціях (хламідійної, мікоплазменної, токсоплазмової і т. Д.) Етіології, а також при змішаних варіантах. До них високочутливі стрептококи, пневмококи, стафілококи, хламідії, мікоплазми, легіонелли, гонококи; помірно чутливі ентерококи, Helicobacter pylori, боррелии, мікобактерії (крім M. tuberculosis), токсоплазма, анаероби; гемофільна паличка до більшості препаратів слабочувствітельна. Стійкі до макролідів метицилін стафілококи, E. faecium, Enterobacnteriaceae, P. aeruginosae, Acinetobacter.

Макроліди представлені трьома групами:

I група - 14 членні (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин);
II група - 15 членні (азитроміцин);
III група - 16 членні (джозаміцин, спіраміцин, мидекамицин).

Добові дози та кратність введення макролідів:

всередину:

азитроміцин 10 мг / кг / сут 5-10 добу одноразово;
джозамицин 30-50 мг / кг / сут / в 3 прийоми;
кларитроміцин 7,5-15 мг / кг / добу в 2 прийоми;
мидекамицин 30-50 мг / кг / добу в 3 прийоми;
роксімтоміцін 5-8 мг / кг / добу в 2 прийоми;
еритроміцин 40-50 мг / кг / добу в 3-4 прийоми.

парентерально:

кларитроміцин 7,5 мг / кг (не більше 1 г) в 2 введення дітям старше 28 днів;
еритроміцин 40-50 мг / кг / сут в 3 введення (92%).

У Росії протягом 20 останніх років накопичено величезний досвід застосування азитроміцину (Сумамеду) - першого представника групи 15 членних макролідів (азалідів). Одними з перших робіт були роботи, які стосувалися лікування захворювань ЛОР-органів (отитів, тонзиліту, фарингіту). Пізніше з'явилися роботи по активному застосуванню азитроміцину при захворюваннях верхніх і нижніх дихальних шляхів у дорослих і дітей. В останні роки значно розширилися рамки застосування азитроміцину при таких захворюваннях як коклюш, скарлатина, інфекції шкіри і дерматози, кишкові інфекції. Широке застосування азитроміцину можна пояснити активністю відносно більшості грампозитивних і грамнегативних коків. Однак найбільшу популярність азитроміцин отримав в зв'язку з особливою чутливістю до внутрішньоклітинних патогенів (Chlamydia trachomatis, Ch. Pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila), найпростішим (Toxoplasma gondii), спирохетам (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi), Рікетса (Bartonella henselae).

Ще одним позитивним феноменом, описаним в останні роки, слід вважати імуномодулюючий ефект макролідів [18]. Це вплив складається з ряду етапів. Так, азитроміцин здатний пригнічувати продукцію інтерлейкіну-8 (прозапальних цитокінів), тим самим сприяючи дегрануляции нейтрофілів і лізису бактерій. Макроліди підвищують продукцію інтерлейкіну-10 (протівовоспалітеліного цитокина), знижують утворення медіаторів запалення [18].

У проведених нами раніше порівняльних дослідженнях була показана ефективність макролідів у дітей з хламідійною інфекцією. Найбільш високою вона була у джозамицина (96,5%), азитроміцину (93,4%), мідекаміціна (93,4%), рокситроміцину (92%), кліндаміцину (93,4%) і кларитроміцину (92%). Найменш результативним був еритроміцин (56%).

Джозаміцин відноситься до 16 членних макролідів, створеним на основі технології «Солютаб» - диспергуючих таблеток, що забезпечують рівномірну дисперсію частинок діючої речовини. Джозаміцин в даний час активно застосовується при захворюваннях ЛОР-органів (ангіні, в тому числі стрептококової), скарлатині, отитах, синуситах, інфекціях нижніх дихальних шляхів - бронхітах, пневмонії, зумовленої внутрішньоклітинними збудниками, кашлюку, інфекціях шкірних покривів і м'яких тканин, інфекції сечостатевої системи, в стоматології [19, 20].

противірусна терапія

У дітей арсенал засобів, що використовуються для лікування респіраторних захворювань вірусної етіології, обмежений. На сьогоднішній день для лікування і профілактики грипу Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я рекомендовано застосування препаратів тільки етіотропного дії: блокаторів іонних каналів (ремантадин, амантадин) та інгібіторів нейрамінідази (осельтамівір і занамівір).

Ремантадин у нас в країні почав застосовуватися з 1975 року для лікування грипу А. Численні дослідження вивчення клінічної та профілактичної ефективності Ремантадин свідчать про зменшення інтоксикації, катаральних явищ, зменшенні загальної тривалості захворювання, тяжкості перебігу більш ніж на 50% [21]. Резистентність до препарату формується частіше при лікуванні в терапевтичній дозі і дорівнює 10-20%. У сучасних пандемічний вірусів грипу H1N1 виявлено дві мутації у фрагментах білка М2, в зв'язку з чим ВООЗ і Мінздоровсоцрозвитку РФ не рекомендують застосування римантадину (Орвірема в сиропі для дітей) в пандемічний період.

Осельтамівір - перший інгібітор нейрамінідази, в порівнянні з Релензу володіє більш високою біодоступністю (30-100%) [22]. Клінічне дослідження щодо застосування озельтамівіру показало його високу ефективність при ранньому прийомі препарату - в перші 36 годин. Прийом озельтамівіру як профілактичний засіб не рекомендований і пов'язаний з можливим розвитком побічних ускладнень (діареєю, нудотою, болями в животі і розвитком отиту) [23].

Арбідол відноситься до противірусних препаратів, подібним за механізмом дії з попередніми. Арбідол, на відміну від амантадина і римантадину, пригнічує звільнення самого нуклеокапсида від зовнішніх білків, нейрамінідази і ліпідної оболонки. Таким чином, він діє на ранніх стадіях вірусної репродукції. Арбідол пригнічує реплікацію вірусу грипу А на 80%, В на 60% і С на 20% і може застосовуватися у дітей з дворічного віку [24].

Препарат відноситься ще і до індукторів інтерферону, сприяючи підвищенню загальної кількості Т-лімфоцитів і Т-хелперів. Застосовується при грипі як профілактичний засіб і для лікування, запобігаючи важкий перебіг, тривалість захворювання та скорочуючи частоту ускладнень. Арбідол сумісний з іншими противірусними препаратами, антибіотиками.

Інтерферонопрофілактіке грипу в попередні роки в літературі було присвячено багато робіт. Раніше проводилося розпилювання інтерферону в носові ходи для профілактики грипу та інших ГРВІ, однак він швидко виводиться з респіраторного тракту завдяки дії миготливого миготливого епітелію. В останні роки активно застосовувався препарат Анаферон дитячий для лікування і профілактики ГРЗ, препарати рекомбінантного інтерферону (Виферон). Інтерферони активно використовуються при респіраторних вірусних захворюваннях - грипі, парагрипу, РСВ і аденовірусних інфекціях, риновірусні інфекціях.

В останні роки для лікування дітей з ГРВІ, а також герпесвірусними захворюваннями став активно застосовуватися инозин пранобекс. В даний час на фармацевтичних ринках присутні більше 10 найменувань препарату: Isiorinosine, Groprinisin, Immunovir і ін. Инозин пранобекс (Ізопрінозін®) відноситься до метаболітів натуральних пуринів.

Противірусну дію инозина пранобекс пов'язано з придушенням реплікації ДНК і РНК вірусів шляхом зв'язування з рибосомою клітини та зміною її стереохімічні будови. Імуномодулюючий ефект обумовлений стимуляцією функціональної активності Т-лімфоцитів, Т-хелперів, природних кілерів. Препарат збільшує продукцію інтерлейкінів, стимулює біохімічні процеси в макрофагах, підвищує синтез антитіл, ініціює продукцію інтерферонів, врівноважує баланс клітинного і гуморального імунітету.

Рекомендована доза дорослим - 6-8 таблеток в день. Дітям - 50 мг / кг маси тіла на добу в 2-4 прийоми протягом 5-10 днів (при необхідності добову дозу препарату збільшують до 100 мг / кг). При герпесвірусних інфекціях проводять кілька курсів по 10 днів (1-2-3).

Інозин пранобекс вивчався у дітей в комплексній терапії ГРВІ, при бронхіальній астмі, у хворих на атопічний дерматит [25-27]. Застосування інозину пранобекс у ЧБД після санації вогнищ хронічної інфекції знижувало частоту епізодів ГРЗ в 3 рази, частоту рецидивуючого бронхіту в 2,3 рази і хронічного фарингіту - в 2,5 рази. Згодом у цих дітей значно скорочувався прийом антибактеріальних препаратів [27].

Як вже було сказано на початку статті, одними з основних патогенів у дітей з респіраторними захворюваннями на сьогоднішній день стають герпес-віруси, в лікуванні яких більшість лікарів відчувають певні труднощі. В цьому відношенні инозин пранобекс (Изопринозин) протягом останніх років застосовується у хворих герпес-вірусами (герпес 1 го, 2 го типу, ВЕБ і ЦМВ) [28].

Нами було проведено вивчення порівняльної ефективності противірусних препаратів (ацикловір, Арбідол, іозін пранобекс і індуктора інтерферону - циклоферону) у 115 дітей з рецидивуючими захворюваннями респіраторного тракту, у яких було підтверджено герпесвірусна інфікування (рис. 3). У дослідження були включені діти від 1 року до 15 років. Основні діагнози дітей представлені в табл. 3.

У більшості ЧБД переважали ГРЗ (46%) і бронхіти (38,3%), у яких також мала місце і ЛОР-патологія (44,8%).

Всім дітям було проведено серологічне обстеження для підтвердження герпетичних (герпес 1-го, 2-го типу, ЦМВ, ЕБВ, герпес 6-го типу) і внутрішньоклітинних (хламідійної, мікоплазменної, токсоплазмової) інфекцій.

Як видно на рис. 2, більшість дітей з респіраторною патологією було інфіковано герпес-вірусами (ЕБВ - 63,5%, ЦМВ - 59,1%).

Менше дітей було інфіковано герпес-вірусами 1-го, 2-го і 6-го типу (відповідно 33,9% і 8,7%). Слід зазначити, що для дітей будь-якого віку характерно було змішане інфікування (герпесвірусна + внутрішньоклітинний) (рис. 3).

У 58 дітей з рецидивуючими захворюваннями респіраторного тракту герпесвирусной (змішаної) етіології нами було проведено лікування наступними препаратами: ацикловіром (14), арбідол (12), ізопринозин (22), циклоферон (10). Групи дітей були рандомізовані за віком і основним діагнозом. Вибір даних противірусних препаратів був обумовлений виділеними герпесвирусами:

Изопринозин (інозин пранобекс) - 50-100 мг / кг протягом 10 днів;
Арбідол - 0,05-0,1 × 4 рази протягом 7 днів;
Ацикловір - 100 мг × 3 рази - 7 днів;
Циклоферон (меглумін акрідонацетат) - 150 мг (за віком 1-3 таблетки в день) за схемою: 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17 -й, 20-й, 22-й дні.

Результати проведеного лікування нами були оцінені через два місяці по динаміці серологічних показників (рис. 4).

Як показали проведені дослідження, кращий результат був отриманий при лікуванні дітей ізопринозин (ефект склав 77%). При лікуванні іншими препаратами він був значно нижче: Ацикловір (50%), Арбідол (33%), Циклоферон (30%). Очевидно, для лікування дітей з герпесвірусними і змішаними інфекціями одним з препаратів вибору в даний час слід вважати инозин пранобекс.

Перспективним з нашої точки зору є застосування ізопринозин у дітей раннього віку в лікуванні різних форм герпесвірусних захворювань, особливо в зв'язку зі швидким появою суспензійний форми.

Таким чином, гостру респіраторну інфекцію на сьогоднішній день дійсно можна назвати багатоликої з позиції етіологічних факторів. Саме знання останніх визначатиме вибір противірусної, антибактеріальної або комбінованої терапії.

література

Гострі респіраторні захворювання у дітей: лікування та профілактика. Науково-практична програма. М., 2002. 70 с.
Зайцев А. А., Синопальников А. І. Раціональна фармакотерапія гострих респіраторних вірусних інфекцій // Consilium Medicum. 2010. Т. 10. № 10, с. 80-86.
Романцов М. Г., Сологуб Т. В., Шульдякова О. Г. Грип та ГРВІ у дітей. Сучасні підходи до терапії та екстреної профілактики // Consilium Medicum. Педіатрія. 2007. № 2, с. 18-22.
Valkonen H., Waris M., Ruohola A. et al. Recurrent wheezing after respiratory syncytial virus or non-respiratory syncytial virus bronhiolitis in infancy: a 3 year follow-up // Allergy. 2009. V. 64. P. 680-686.
Іванова Н. А. часто хворіють // Російський медичний журнал. 2008, т. 16, № 4, с. 183-185.
Самсигіна Г. А., Коваль Г. С. часто хворіють. Проблеми діагностики, патогенезу і терапії // Дитячий лікар. 2008, № 6, с. 5-10.
Булгакова В. А., Балаболкин І. І., Ушакова В. В. Сучасний стан проблеми часто хворіючих дітей // Педіатрична фармакологія. 2007, т. 4, № 2. с. 48-52.
Савенкова М. С., Савенков М. П. Антибактеріальна терапія респіраторного хламідіозу у дітей // Consilium Medicum. Педіатрія. 2007, № 2, с. 30-35.
Майкл грипу. Патофізіологія легких. Вид. 2 е. М .: Вид-во «Біном" 2005, 303.
Вавилова В. П., Перевощикова Н. К. Освітня програма для педіатрів та лікарів загальної практики «реабілітація часто хворіючих дітей». Видавець: Міжнародний фонд охорони здоров'я матері і дитини. М., 2004, 24.
Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерпіі. Під ред. Страчунскій Л. С., Білоусова Ю.Б., Козлова С. Н. М .: 2002 381.
Козлов Р. С. Резистентність до антимікробних препаратів як реальна загроза національній безпеці / В зб. праць XV Російського національного конгресу «Людина і ліки». 2009 т. 1, с. 225-232.
Страчунский Л. С., Решедько Г. К. Рекомендації по оптимізації антимікробної хіміотерапії нозокоміальних інфекцій, викликаних грамнегативними збудниками в ОРИТ: Посібник для лікарів. Смоленськ: Богес, 2002.
Моїсеєв С. В. Місце захищених амінопеніцилінів в лікуванні позалікарняних інфекцій // Клин. фармакол. 2007, т. 16, № 2, с. 33-36.
Зайцев А. А., Колобанова Е. В., Синопальников А. І. Позалікарняних інфекції дихальних шляхів: місце захищених амінопеніцилінів // Лікуючий Лікар. 2008, № 5, с. 75-79.
Савенкова М. С., Афанасьєва О. А., Неіжко Л. Ю., Абдуллаєв А. К. Досвід застосування амоксициліну / сульбактаму (Тріфамокса ІБЛ®) у часто хворіючих дітей // Антибіотики і хіміотер. 2008, т. 53, № 5-6, с. 35-41.
Савенкова М. С. Значення і місце оральних цефалоспоринів III покоління в педіатричній практиці // Consilium Medicum. Додаток до журналу Педіатрія. 2007, т. 10, № 2, с. 62-66.
Карпов О. І. Макроліди: нова парадигма - фармакодинаміка / иммуномодуляция // Клин. Фармакологія і терапія. 2005. № 5. с. 20-23.
Popa G., Gafitanu E. Oral disintegrating tablets. A new, modern, solid dosage form // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. 2003 107: 497-502.
Мухіна М. Ф., Бєлоусов Ю. Б. Вільпрафен-Солютаб: сучасний підхід до лікування пневмонії // Важкий пацієнт. 2009 т. 7, № 10, с. 31-34.
Кисельов О. І., Єршов Ф. І., Биков А. Т., Покровський В. І. Пандемія грипу 2009/10: противірусна ткрапія і тактика лікування. Санкт-Петербург-Москва-Сочі. 1010. 65 с.
Дєєва Е. Г. Грип. На порозі пандемії. Керівництво для лікарів. Вид. «Геотар-Медіа». 2008. 198 с.
Кисельова Н. М., Кузьменко Л. Г. Противірусні препарати в загальній практиці // Лікуючий Лікар. 2007, № 9, с. 61-64.
Осідак Л. В., зарубав В. В., Образцова Є. В. та ін. Изопринозин в терапії ГРВІ у часто хворіючих дітей // Дитячі інфекції. 2008, № 4. с. 35-41.
Булгакова В. А., Балаболкин І. І., Сєдова М. С. та ін. Клініко-імунологічна ефективність застосування інозину пранобекс при гострих респіраторних інфекціях у дітей з атопічною бронхіальною астмою // Педіатрична фармакологія. 2010 т. 7, № 3, с. 98-105.
Сергєєв Ю. В., Малишев А. Ю., Сергєєв А. Ю. Изопринозин в терапії хворих на атопічний дерматит // Імунологія, алергологія та Інфектологія. 1999 року, № 1, с. 53-57.
Маркова Т. П. Застосування ізопринозин для профілактики повторних респіраторних інфекцій у часто хворіючих дітей // Фарматека. 2009, № 6, с. 46-49.
Сімованьян Е. Н., Денисенко В. Б., Григорян А. В. часто хворіють: оптимізація програми лікування // Педіатрія. 2007, т. 86, № 3, с. 75-81.

М. С. Савенкова, доктор медичних наук, професор

РГМУ, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf