Етіопатогенетична терапія гострих кишкових інфекцій у дітей на сучасному етапі

Для побудови раціональної етіотропної і патогенетично обгрунтованої терапії гострих кишкових інфекцій (ГКІ) в початковому періоді захворювання (до отримання результатів лабораторних досліджень) слід, в першу чергу, визначити тяжкість захворювання (легкий, середньотяжкий, важка форма), топический діагноз (ентерит, коліт, ентероколіт тощо.) і тип діареї - інвазивний, секреторний, осмотический або змішаний. Саме тип діареї, тобто етіологічний фактор (бактерії або віруси), і основний «пусковий» механізм розвитку діареї та інфекційного процесу визначатимуть комплекс терапевтичних заходів, в тому числі і вибір засобів етіотропної терапії.

При инвазивном типі діареї етіологічним фактором є патогенні (шигели, сальмонели та ін.) Або умовно-патогенні бактерії. Пусковий механізм розвитку діареї та інфекційного процесу - запальний процес в будь-якому відділі кишечника. Топический діагноз найчастіше коліт (в тому числі дистальний), ентероколіт, гастроентероколіт. Тяжкість захворювання визначає ступінь вираженості запального процесу в кишечнику і ендотоксикозу. При середньо-і важких формах можливий розвиток будь-якого клінічного синдрому токсикозу - нейротоксикоза, токсикозу з ексікозом, аж до інфекційно-токсичного шоку і гемолітико-уремічного синдрому. Основним напрямком лікувальних заходів є купірування ендотоксикозу і інтоксикації (призначення ентеросорбентів, інфузійна терапія) і етіотропна антибактеріальна терапія. При легких і середньо формах в якості засобів «стартовою» етіотропної терапії слід використовувати пробіотики і / або ентеросорбенти. Антибіотики призначаються тільки при важких і середньо формах захворювання. При наявності синдромів інфекційного токсикозу невідкладні заходи проводяться за загальними правилами (див. Рис. 1 на стор. 44).

При секреторному типі ( «водяниста» діарея без явищ метеоризму) - етіологічним фактором є неінвазивні патогенні або умовно-патогенні бактерії, що виробляють ентеротоксин (холерний вібріон, ентеротоксигенні ешерихії, клебсієли і ін.). Пусковий механізм розвитку діареї та інфекційного процесу - гіперсекреція води і електролітів ентероцитами без запального процесу в кишечнику. Топический діагноз - ентерит або гастроентерит. Тяжкість захворювання визначає ступінь вираженості токсикозу з ексікозом. При середньо-і важких формах можливий розвиток гіповолемічного шоку. Основним напрямком лікувальних заходів є пероральна або інфузійна регідратація. Антибіотики не призначаються. Ефективними засобами етіотропної терапії є пробіотики і ентеросорбенти (див. Рис. 2 на стор. 44).

При осмотическом типі ( «водяниста» діарея з явищами метеоризму) етіологічним фактором є віруси (рота-, норо-, астро- і ін.). Пусковий механізм розвитку діареї та інфекційного процесу - дисахаридазная (головним чином, лактазная) недостатність, гиперосмолярность хімусу і порушення всмоктування води і електролітів в кишечнику. Топический діагноз - ентерит або гастроентерит. Тяжкість захворювання визначає головним чином ступінь вираженості токсикозу з ексікозом. Основним напрямком лікувальних заходів є купірування дисахаридазной недостатності, явищ метеоризму (низколактозная або безлактозні дієта, ферменти та ін.), Пероральна або інфузійна регідратація і етіотропна противірусна терапія (Арбідол, Циклоферон, КВП (комплексний іммуноглобуліновий препарат) і ін.). Ефективними засобами етіопатогенетичної терапії є також ентеросорбенти і пробіотики (див. Рис. 3, стор. 44).

Хворі на гострі кишкові інфекції, незалежно від етіології та типу діареї, можуть лікуватися як в стаціонарі, так і вдома. Обов'язковою термінової госпіталізації підлягають хворі середньотяжкими і важкими формами ГКІ при наявності синдромів, що загрожують життю дитини (гипертермический, судомний синдром, синдром нейротоксикозу, гіповолемічного шоку і ін.). Основними напрямками лікування ГКІ як в стаціонарі, так і вдома є: раціональна дієта, оральна або інфузійна регідратація, ферментотерапія, симптоматична, посиндромная і етіотропна терапія.

Раціональна дієта. Незалежно від тяжкості захворювання і типу діареї призначається розвантаження в харчуванні. При легких формах добовий обсяг харчування зменшується на 15-20% від фізіологічної потреби, середньо - на 20-30%, а при важких - на 30-50%. Обсяг разового годування визначається не тільки віком дитини, а й тяжкістю стану, наявністю апетиту і частотою блювоти. Нічна перерва в годуванні дітей обов'язковий. Починаючи з другої доби обсяг разового харчування може бути збільшений на 20-30 мл і відповідно подовжується інтервал між годуваннями. Розвантаження в харчуванні дітей старше трьох років в перший день зазвичай проводиться кефіром по 100-150-200 мл через 3-4 години в залежності від віку дитини.

У гострий період, незалежно від тяжкості захворювання і типу діареї, не рекомендуються продукти харчування, що підсилюють перистальтику кишечника, бродильний процес і містять грубу клітковину. Обмеження в дієті призначаються до стійкої нормалізації частоти і характеру стільця, потім набір заборонених продуктів поступово розширюється (табл. 1).

При виборі дитячих сумішей незалежно від типу діареї перевагу слід віддати лікувально-профілактичним пробіотичним продуктам харчування і дитячих сумішах з нуклеотидами. Біфідо-і лактобактерії, що входять до їх складу, мають виражену антагоністичну активність щодо патогенів, збудників ГКІ, надають нормалізує на мікробіоценоз кишечника і перешкоджають подальшому прогресуванню дисбактеріозу, активно беруть участь в травленні, надають імуномодулюючу дію і ін. І, тим самим, істотно підвищують клінічну ефективність проведеної терапії. Нуклеотиди є вихідним компонентом для побудови РНК і ДНК, їм належить важлива роль в розвитку імунної відповіді, стимуляції росту та диференціювання ентероцитів. При осмотическом і инвазивно-осмотическом типі діареї в перші дні захворювання призначаються низьколактозні або безлактозні дитячі суміші або продукти харчування (рисова каша на воді без цукру, відмитий сир і ін.).

Регидратационная терапія. Основою раціонального лікування хворих на ГКІ, незалежно від типу діареї, поряд з правильним харчуванням, є відшкодування патологічних втрат води і електролітів - регидратационная терапія. Показаннями для проведення пероральної регідратації є - початкові прояви діареї, помірне (1-2 ступеня) зневоднення, нетяжкий загальний стан дитини. Для боротьби із зневодненням рекомендується використовувати глюкозосолевих розчин Регідрон або морквяно-рисовий відвар ORS-200. Ефективність пероральної регідратації оцінюється по зникненню і зменшення симптомів зневоднення, припинення водянистої діареї, збільшенню маси тіла. Показаннями для проведення інфузійної регідратаційної терапії є - токсикоз з ексікозом 2-3-го ступеня, гіповолемічний шок, неприборкана блювота, поєднання ексикозу (будь-якого ступеня) з важкою інтоксикацією, неефективність пероральної регідратації протягом доби.

Ферментотерапія проводиться з метою корекції перетравлює і всмоктувальної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ). При инвазивном типі діареї препаратом «стартовою» терапії є панкреатин і його аналоги (Мезим форте, Креон та ін.), Осмотическом - ферменти з високою амилолитической активністю (Лактаза Бебі, ти-лактази та ін.). При наявності явищ метеоризму, незалежно від типу діареї, ефективними є препарати на основі панкреатину з ди- або симетиконом (Панкреофлат, Зімоплекс) або Юніензім з МПС, так як «піногасники», що входять до складу цих препаратів, перешкоджають газоутворення.

У гострому періоді захворювання незалежно від типу діареї не слід призначати препарати на основі панкреатину з компонентами бичачої жовчі (Фестал, Дигестал, Панолез, Ензістал і ін.), Так як вони можуть посилити діарейний синдром. Компоненти бичачої жовчі (жовчні кислоти і ін.) Стимулюють моторику кишечника і жовчного міхура, посилюють осмотичнийтиск хімусу, надають шкідливу дію на слизову, а при мікробної декон'югації - сприяють активації цАМФ ентероцитів з подальшим розвитком або посиленням гиперсекреции або осмотичного компонента діареї. Не слід також використовувати ферментні препарати з високою протеолітичної активністю (Абомин, Панзинорм форте та ін.), Так як в більшості випадків протеолітичнаактивність хімусу в гострому періоді ГКІ підвищена. Крім того, призначення протеолітичних ферментів при ротавірусної інфекції може стимулювати репродукцію вірусу, посилити діарейнимсиндром і тяжкість захворювання.

Купірування абдомінальних болів (табл. 2). Причиною абдомінальних болів при кишкових інфекціях може бути запальний процес, посилена перистальтика кишечника або спазм гладкої мускулатури, а також підвищене газоутворення. Для купірування больового синдрому при метеоризмі використовуються вітрогінні лікарські засоби (ЛЗ) (Метеоспазміл, диметикон, симетикон), ферментні препарати (Зімоплекс, Панкреофлат (панкреатин + диметикон)) та ентеросорбенти (Неосмектин, Смекта (смектит діоктаедріческій), Фільтрум-СТІ (лігнін гідролізний ) і ін.), при посиленій перистальтиці кишечника - лоперамід і його аналоги (Імодіум, Лопедіум і ін.). При спазмах гладкої мускулатури кишечника ефективними є міотропної спазмолітики або блокатори М-холінорецепторів. При виборі препаратів спазмолітичної дії перевагу слід віддати ЛЗ, які вибірково діють на мускулатуру шлунково-кишкового тракту (Спазмомен 40 (отилония бромід), Бускопан (гіосціна бутілбромід), Дюспаталін (мебеверин)), - вони позбавлені загального гіпотензивної дії, як дротаверин і папаверин. При болях, пов'язаних із запальним процесом в нижніх відділах товстого кишечника, і гемоколіт використовуються супозиторії альгінату натрію (Альгінатол, Натальсід).

Протиблювотні заходи. При наявності частої блювоти ефективним є розвантаження в харчуванні, дробове дозоване годування і промивання шлунка, особливо при харчовому шляху інфікування, а при відсутності ефекту призначаються протиблювотні препарати (табл. 3).

Купірування явищ метеоризму (табл. 4). Лікувальні заходи повинні включати низьколактозні або безлактозную дієту і ферментні препарати з високою амилолитической активністю. В якості симптоматичної терапії призначаються вітрогінні лікарські засоби. Вони ускладнюють освіту і сприяють руйнуванню газових пухирців.

Антидіарейні заходи. Практично весь комплекс лікувальних заходів, що проводяться при кишкових інфекціях (включаючи дієту, призначення ферментів, засобів етіотропної терапії та ін.), Спрямований на ліквідацію провідного синдрому захворювання - діареї. З антидіарейних ЛЗ можна використовувати лоперамід і його аналоги (Імодіум, Лопедіум і ін.). Швидкий і виражений антидиарейні ефект багатодітній родині і ентеросорбенти (Неосмектин, Фільтрум, Ентеросгель і ін.) І пробіотики (Пробифор, Бифиформ, Біфістім, Ентерол та ін.), А при метеоризмі - «піногасники» і комбіновані ферментні препарати (Панкреофлат, Зімоплекс, Юніензім з МПС). Ці ЛЗ можна використовувати, на відміну від лопераміду, практично при всіх типах діареї, незалежно від віку хворих.

Етіотропна терапія. Вибір засобу етіотропної терапії здійснюється з урахуванням передбачуваної етіології ГКІ (шигельоз, сальмонельоз, ротавірусна інфекція та ін.) І типу діареї (інвазивний, секреторний та ін.), А також - з урахуванням віку дитини, періоду хвороби і супутньої патології.

Високоефективними засобами «етіотропної монотерапії» легких і середньо форм ГКІ у дітей, незалежно від їх етіології і типу діареї, як встановлено численними клінічними дослідженнями, можуть бути пробіотики, ентеросорбенти і препарати, що володіють імуномодулюючою дією (табл. 5, 6).

Етіотропне дію пробіотиків обумовлено як «прямим» впливом на збудників ГКІ (за рахунок високої антагоністичної активності), так і «опосередкованим» через стимуляцію місцевого (кишкового) ланки імунітету і нормалізацію кількісного і якісного складу мікрофлори кишечника.

Ентеросорбенти володіють не тільки етіотропним (сорбція і елімінація патогенів з кишечника), а й патогенетичним дією (дезінтоксикаційним, антидиарейні, надають нормалізує на мікробіоценоз кишечника, в тому числі і на тлі антибактеріальної терапії та ін.). Комбіноване використання в лікуванні середньо-і важких форм ГКІ прибутків і ентеросорбентів, незалежно від типу діареї, істотно підвищує клінічну і сануючих ефективність проведеної терапії (рис. 4).

При відсутності позитивної динаміки симптомів ГКІ інвазивного типу діареї перші 2-3 дні лікування пробіотиками та / або ентеросорбентами середньо форм, а також при важких формах з перших днів хвороби - як ЛЗ «стартовою» етіотропної терапії можуть бути використані хіміопрепарати або антибіотики (табл. 7). Антибіотики «стартовою» терапії мають широкий спектр дії на збудників ГКІ, що знаходяться як в кишечнику, так і в крові при наявності бактеріємії. Недоліком є ​​розвиток побічних реакцій, імуносупресія і дисбактеріоз кишечника. Клінічна і сануючих ефективність цих препаратів, в тому числі фуразолидона і гентаміцину, в останні роки знижується через широкої циркуляції резистентних штамів бактерій (див. Рис. 5 на стор. 45).

При відсутності позитивної динаміки або наростання тяжкості захворювання перші 2-3 дні лікування призначаються антибіотики «резерву» (табл. 8), які мають широкий спектр дії і високоефективні щодо практично всіх збудників ГКІ, в тому числі - внутрішньоклітинно розташованих і стійким до антибактеріальних препаратів «стартовою» терапії. При парентеральному введенні добре секретируются кишечником, а при прийомі всередину - добре всмоктуються, створюючи високі концентрації як в крові, так і в слизовій оболонці кишечника. Недолік - часті побічні реакції і вікові обмеження (наприклад, фторхінолони, одним з протипоказань яких є дитячий вік). Антибіотики «резерву» рекомендується застосовувати тільки в стаціонарних умовах (переважно у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ)). Як «стартових» їх використовують при важких, септичних формах ГКІ у дітей раннього віку, а також дітям з групи «ризику» - з обтяженим акушерським анамнезом, вродженою патологією центральної нервової системи та інших органів, а також при бактеріально-бактеріальних мікст-інфекціях .

Антибактеріальна етіотропна терапія проводиться, як правило, 5-7-денним курсом. Повторні курси, навіть з урахуванням чутливості виділеного штаму бактерій до антибіотиків і хіміопрепаратів, недоцільні. Тривалі або повторні курси антибактеріальної терапії лише сприяють прогресуванню дисбактеріозу кишечника і навіть можуть призвести до розвитку ендогенної інфекції за рахунок зростання представників умовно-патогенної флори, що не чутливих до даного антибіотика. Лікування антибіотиками повинно супроводжуватися призначенням ентеросорбентів, і / або антибіотико-резистентних прибутків (Аципол, Ентерол та ін.), І / або препаратів імуномодулюючої дії (Циклоферон (меглумін акрідонацетат), Гепон і ін.) - вони істотно підвищують клінічну, сануючих ефективність проведеної терапії та попереджають прогресування дисбактеріозу кишечника.

Для стартової терапії ГКІ вірусної (осмотичного) та вірусно-бактеріальної етіології (инвазивно-осмотичного типу діареї), в тому числі і при важких формах захворювання, доцільніше використовувати, крім прибутків і ентеросорбентів, специфічні імуноглобуліни (КВП), препарати імуномодулюючої і противірусної дії, як монотерапію або в комбінаціях (табл. 9, див. рис. 6 і 7 на стор. 45).

При повторному висіві патогенних або умовно-патогенних бактерій, після закінчення 5-7-денного курсу, слід використовувати специфічні бактеріофаги (сальмонельозний, клебсіеллезний і ін.), Специфічні імуноглобуліни (КВП, Кипферон), препарати, що володіють імуномодулюючою дією (Циклоферон, Гепон і ін.) або лактоглобулин (коліпротейний лактоглобулин, лактоглобулин проти сальмонел і умовно-патогенних бактерій) (табл. 10).

При наявності нестійкого характеру стільця після закінчення антибактеріальної терапії, як правило, пов'язаного з дисбактеріозом кишечника, призначаються пробіотики (Пробифор, Полібактерін, Біфістім, Ентерол та ін.) Курсом не менше 7-10 днів або лікувально-профілактичні продукти харчування, збагачені біфідо або лактобактеріями (наприклад, дитячий кефір Бифидок і ін.).

Таким чином, незалежно від типу діареї, препаратами альтернативної антибактеріальним ЛЗ «стартовою» етіотропної мікробіоценозсберегающей терапії легких, середньо-і навіть важких форм ГКІ у дітей слід вважати пробіотики, ентеросорбенти і препарати імуномодулюючої дії. Тільки при важких формах або відсутності клінічного ефекту перші 2-3 дні лікування або хворого на ГКІ інвазивного типу діареї вирішується питання про призначення антибіотиків.

література

1. Учайкін В. Ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Корнюшин М. А. Сучасні підходи до лікування ГКІ у дітей // Педіатрія. 1996. № 3. С. 49-54.

2. Абрамов Н. А. та ін. Застосування продукту Бифидок для профілактики і лікування дисбактеріозу кишечника у дітей // Методичні рекомендації для лікарів. 1997. 15 с.

3. Учайкін В. Ф. та ін. Прибуток в комплексній терапії кишкових інфекцій у дітей // Біопрепарати. 2001. № 1. С. 2-4.

4. Новокшонов А. А. та ін. Лікування ГКІ у дітей препаратами бифидумбактерин форте і пробифор // Методичний посібник для лікарів. 2001. 12 с.

5. Новокшонов А. А., Мазанкова Л. Н., Соколова Н. В. Патогенетичне обгрунтування оптимальної терапії ГКІ у дітей // Дитячі інфекції. 2002. № 1. С. 32-37.

6. Новокшонов А. А. та ін. Імунотерапія при ГКІ у дітей. Досвід використання нового імуномодулятора «Гепон» // Дитячі інфекції. 2003. № 1. С. 32-36.

7. Учайкін В. Ф., Новокшонов А. А., Мазанкова Л. В., Соколова Н. В. Гострі кишкові інфекції у дітей (діагностика, класифікація, лікування) // Посібник для лікарів. 2003. 34 с.

8. Новокшонов А. А. та ін. Роль імуномодулятора гепон в комплексній терапії ГКІ у дітей // Лікуючий Лікар. 2003. № 6.С. 76-77.

9. Новокшонов А. А. та ін. Пробиотик Бифиформ - альтернатива етіотропної антибіотико-і хіміотерапії ГКІ у дітей // Дитячі інфекції. 2003. № 3. С. 36-40.

10. Новокшонов А. А. та ін. Клінічна ефективність імуномодулятора «Гепон» в комплексній терапії ГКІ вірусної етіології у дітей // Дитячі інфекції. 2003. № 4. С. 32-35.

11. Альошкін В. А. та ін. Полібактерін. Досвід застосування // Посібник для лікарів. М., 2003.

12. Учайкін В. Ф., Новокшонов А. А, Гаспарян М. О., Дорошенко Е. О. Застосування «пробифор» при гострих кишкових інфекціях у дітей // Нові лікарські препарати. 2004. Вип. 1. С. 21-28.

13. Учайкін В. Ф. та ін. Противірусний препарат «Арбідол» як перспектива етіотропної терапії ротавірусної інфекції у дітей // Дитячі інфекції. 2004. № 3 (8). С. 34-39.

14. Новокшонов А. А. та ін. Ефективність і перспективи використання пробіотика «Споробактерін» в комплексній терапії ГКІ бактеріальної етіології у дітей // Дитячі інфекції. 2004. № 4. С. 41-45.

15. Новокшонов А. А. та ін. Біоценоз-сберегающая терапія інфекційних захворювань кишечника у дітей // Фарматека. 2004. 13 (90). С. 85-88.

16. Новокшонов А. А., Тихонова О. Н., Соколова Н. В. Порівняльна ефективність етіотропної терапії гострих кишкових інфекцій у дітей 5-нитрофуранами // Дитячі інфекції. 2005. Т. 4. №1. С. 49-53.

17. Учайкін В. Ф. та ін. Ентеросорбція - ефективний метод етіопатогенетичної терапії ГКІ у дітей // Дитячі інфекції. 2005. Т. 4. № 3. С. 39-43.

18. Тихонова О. Н., Новокшонов А. А., Соколова Н. В. та ін. Клінічна ефективність пробіотика «Полібактерін» в комплексній терапії кишкових інфекцій бактеріальної та вірусної етіології у дітей // Дитячі інфекції. 2006. Т. 5. № 1. С. 48-51.

19. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Бережкова Т.В., Ларіна Т.С. Клінічна ефективність пробіотика «Ентерол» в комплексній терапії ГКІ у дітей // Дитячі інфекції. 2006. Т. 5. № 2. С. 43-47.

20. Учайкін В. Ф. та ін. Місце і значення ентеросорбції в етіопатогенетичної терапії ГКІ у дітей // Педіатрія. 2007. Т. 86. № 2. С. 44-50.

21. Новокшонов А. А. та ін. Клінічна ефективність і вплив на мікробіоценоз кишечника пробіотика «Аципол» в комплексній терапії ГКІ у дітей // Педіатрія. 2007. Т. 86. № 2. С. 87-92.

22. Новокшонов А. А. та ін. Клінічна ефективність і вплив на мікробіоценоз кишечника нового вітчизняного ентеросорбенту «Неосмектин» в комплексній терапії ГКІ вірусної та вірусно-бактеріальної етіології у дітей // Дитячі інфекції. 2007. Т. 6. № 1. С. 60-65.

23. Раціональна фармакотерапія дитячих захворювань. Рук-во для практикуючих лікарів. Під загальною ред. А.А. Баранова, М.М. Володіна, Г.А.Самсигіной. М .: Літтера. 2007. Т. XV. Книга 2. С. 64-148.

24. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Тихонова О. Н., Ларіна Т. С. Раціональна етіотропна терапія ГКІ бактеріальної та вірусної етіології у дітей на сучасному етапі // Доктор РУ. 2007. № 2.С. 5-12.

25. Лікарський контроль за здоров'ям дитини на першому році життя. Настільна книга лікаря-педіатра. Під ред. М. А. Курцер, А. Г. Румянцева. Департамент охорони здоров'я м Москви. 2007. С. 90-143.

26. Учайкін В. Ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Бережкова Т. В. Ентеросорбція. Роль ентеросорбентів в комплексній терапії гострої і хронічної гастроентерологічної патології. Посібник для лікарів. 2008. 24 с.

27. Новокшонов А. А., Учайкин В. Ф. Дисбактеріоз і кишкові інфекції у дітей. Принципи мікробіоценозсберегающей етіотропної терапії // Медична газета. № 20 від 19.03. 2008. С. 8-9.

28. Новокшонов А. А., Тихонова О. Н., Соколова Н. В., Калмиков А. А. Ефективна етіотропна терапія середньо форм ГКІ у дітей // Consilium medicum. Гастроентерологія. 2008. № 1.С. 68-70.

29. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Ларіна Т. С., Бережкова Т. В. Роль ентеросорбентів в складі комплексної терапії ГКІ у дітей // Практика педіатра. 2008. 05. С. 20-26.

30. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Ларіна Т. С., Учайкин В. Ф. Клінічна ефективність БАД «Біфістім» в складі комплексної терапії ГКІ осмотичного і инвазивно-осмотичного типу діареї // Дитячі інфекції. 2008. № 4. С. 56-61.

А. А. Новокшонов, кандидат медичних наук, професор
В. Ф. Учайкин, доктор медичних наук, професор, академік РАМН
Н. В. Соколова, кандидат медичних наук

РГМУ, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf