Гострі кишкові інфекції у дітей: класифікація за типом діареї та основні напрямки комплексної терапії

Опубліковано в журналі:
ПРАКТИКА педіатрії . ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ, вересень 2005

Професор А.А. Новокшонов, ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) - це велика група інфекційних захворювань людини з ентеральним механізмом зараження, що викликаються патогенними і умовно-патогенними бактеріями, вірусами і найпростішими.

В даний час прийнято класифікувати кишкові інфекції по етіологічним фактором, підтвердженому на підставі лабораторних методів діагностики, що дозволяє виявляти нозологічні форми (шигельоз, сальмонельоз та ін.). У відсутності лабораторного підтвердження, діагноз верифікується за топічної локалізації патологічного процесу (гастрит, ентерит, гастроентерит, коліт і ін.). В цьому випадку діагноз ГКІ встановлюється на підставі клініко-епідеміологічних даних, як "кишкова інфекція невстановленої етіології" з обов'язковим зазначенням (як і при лабораторному підтвердженні) топіки ураження шлунково-кишкового тракту (ентерит, коліт і ін.) І провідного клінічного синдрому, що визначає тяжкість захворювання (токсикоз з ексікозом, нейротоксикоз і ін.).

Загальноприйнята класифікація ГКІ за етіологічним принципом і рекомендована терапевтична тактика, спрямована на лікування конкретної нозологічної форми (яка встановлюється, як правило, ретроспективно), в даний час не відповідає потребам практичного лікаря-педіатра. Тому для побудови раціональної, патогенетично обгрунтованої терапії ГКІ (до отримання результатів лабораторних досліджень) рекомендується використовувати класифікацію ГКІ за типом діареї, яка передбачає їх поділ на групи - "інвазивного", "секреторного" і "осмотичного" типу. Тип діареї і топіка ураження шлунково-кишкового тракту визначаються, головним чином, наявністю однакових факторів патогенності для групи збудників (тропізм, здатність до інвазії, продукції екзотоксинів і ін.) І, відповідно однотипного для всієї групи інфекцій "пускового" механізму і патогенезу розвитку діареї та інфекційного процесу .

За "інвазивного" типу діареї протікають ГКІ бактеріальної етіології, збудники яких (шигели, сальмонели, клостридії та ін.) Здатні до "інвазії", тобто розмножуватися не тільки на поверхні епітелію кишечника, але і внутрішньоклітинно, а в ряді випадків і проникати в кров з розвитком бактеріємії і сепсису. В основі "пускового" механізму розвитку інфекційного процесу при ГКІ "інвазивного" типу лежить запальний процес в тонкому і / або товстому відділі кишечника різного ступеня вираженості (від катарального до виразково-некротичного), яка і визначає тяжкість захворювання. Запальний процес в кишечнику є основою появи блювоти, больового синдрому, прискореної перистальтики і швидкої евакуації кишкового вмісту, порушення всмоктування води з кишечника (діареї) і травної функції - нерідко з розвитком бродильної диспепсії (метеоризму). У випорожненнях присутні патологічні домішки (слиз, зелень, нерідко домішка крові). Токсини бактерій, продукти запалення та інші токсичні сполуки всмоктуються з кишечника в кров і є основною причиною (як і зневоднення організму) розвитку важких синдромів інфекційного токсикозу і інтоксикації (ендотоксикозу), які і визначають не тільки тяжкість, але і результат захворювання.

Таким чином, головними напрямками лікувальних заходів при ГКІ "інвазивного" типу повинні бути не тільки боротьба зі збудником, а й заходи, спрямовані на попередження розвитку важкого ендотоксикозу, тобто сорбцію і елімінацію з кишечника токсичних сполук і токсинів бактерій. У цьому плані, особливо в початковому періоді захворювання, крім призначення ЛЗ етіотропної і симптоматичної терапії (протиблювотних, жарознижуючих і ін.) Вирішальне значення можуть зіграти ентеросорбенти, які надають і "етіотропне" дія за рахунок адсорбції або абсорбції і елімінації з кишечника збудників ГКІ, в т.ч. і стійких до антибіотиків. У той час як раннє призначення антибіотиків може навіть призвести до посилення ендотоксикозу і тяжкості стану хворого за рахунок масивної загибелі мікробів і всмоктування їх токсинів в кров. Крім того, антибіотики сприяють прогресуванню дисбактеріозу кишечника і відповідно функціональних порушень шлунково-кишкового тракту, а за рахунок імуносупресивної дії нерідко призводять до затяжного перебігу і формуванню тривалого бактеріоносійства (наприклад, при сальмонельозі).

За "секреторному" типу діареї протікають ГКІ також бактеріальної етіології, збудники яких (холерний вібріон, ентеротоксигенні ешерихії, клебсієли пневмонія, кампилобактер і ін.) Розмножуються тільки на поверхні епітелію тонкого кишечника і не проникають всередину ентероцитів ( "неінвазивні"). В основі патогенезу лежить гіперсекреція води і електролітів епітелієм в просвіт кишечника і порушення їх всмоктування за рахунок активації системи аденілатциклази під впливом секреторних агентів, головним чином - бактеріального екзотоксину. При цьому типі діареї в патологічний процес втягується тільки тонкий кишечник без розвитку запального процесу, а кишкова інфекція супроводжується рідким, рясним водянистим стільцем без патологічних домішок. Як правило, захворювання починається з появи частого рідкого стільця без підвищення температури тіла (або в межах 37,2-37,8 ° C), потім з'являється блювота і швидко настає зневоднення організму, яке і визначає основний тягар і результат захворювання.

Тому, головним напрямком терапевтичної тактики будуть заходи, спрямовані на нейтралізацію екзотоксину в кишечнику (ентеросорбенти), і регидратация - відшкодування дефіциту води і компенсація патологічних втрат рідини і електролітів спеціально розробленими ВООЗ глюкозо-сольовими розчинами (Регідрон, Гастроліт і ін.). Антибіотики не призначаються, тому що збудник не грає вирішальної ролі в розвитку інфекційного процесу. Однак для прискореної санації організму від збудника при вираженій діареї обгрунтованим є також призначення антибактеріальних ЛЗ, які не всмоктуються або погано всмоктуються з кишечника і мають широкий спектр дії (наприклад, Ентерофурил або ко-тримоксазол). Ефективними засобами альтернативної етіотропної терапії є ентеросорбенти і пробіотики. Етіотропне дію пробіотиків пов'язано з вираженою антагоністітческой активністю по відношенню до всіх збудників ГКІ бактеріальної етіології і опосередкованим імуномодулюючою дією на місцеве ланка імунітету.

Етіологічним фактором ГКІ "осмотичного" типу найчастіше є віруси (рота-, астро-, адено-, каліці і ін.) Або криптоспоридии. В основі "пускового" механізму діареї та інфекційного процесу лежить дисахаридазная недостатність, що розвивається в результаті розмноження вірусів в епітеліальних клітинах тонкого кишечника. В результаті ферментопатії нерозщеплені вуглеводи не всмоктуються, накопичуються в просвіті кишечника і, володіючи високою осмотичної активність, перешкоджають всмоктуванню води з кишечника. Потім, за участю мікрофлори кишечника дисахариди піддаються бродінню з утворенням великої кількості газу (метеоризм). Підвищене газоутворення сприяє появі больового синдрому і прискореної перистальтики кишечника - "рідкої" діареї. Захворювання носить виражений сезонний характер (осінньо-зимовий період року), хворіють переважно діти раннього віку. У більшості випадків починається гостро з підвищення температури тіла (до 38-39 ° C) і повторної блювоти. Одночасно або через кілька годин, з'являється рідкий, рясний водянистий стілець жовтого або жовто-зеленого кольору, неперетравлений, нерідко пінистий або бризкає до 10-15 і більше разів на добу.

Основним напрямком терапії буде зменшення надходження в кишечник лактози (дієта), замісна ферментотерапія, купірування явищ метеоризму і оральна регідратація. З коштів етіотропної терапії високо ефективні імунні препарати, що містять високі титри антитіл проти ротавірусу (КВП, Кипферон), противірусний препарату Арбідол-Ленс, а також - ентеросорбенти і пробіотики. Призначення антибіотиків і хіміопрепаратів, навіть при важких формах захворювання протипоказано.

Таким чином, "стартову" етіотропну терапію легких, середньо-і, навіть важких форм ГКІ, слід починати з "альтернативних" антибіотиків препаратів, що володіють прямим або опосередкованим впливом на збудників ГКІ. Високоефективними засобами своєрідною "мікробіоценоз-зберігає альтернативної етіотропної монотерапії" ГКІ у дітей, не залежно від етіології та типу діареї, як встановлено численними клінічними дослідженнями, можуть бути пробіотики, ентеросорбенти і імуноглобуліни.

При виборі засобів етіотропної терапії слід враховувати, що у дітей раннього віку, особливо в осінньо-зимово-весняний період року, в структурі ГКІ до 70-80% займають вірусні діареї, які нерідко протікають як мікст-інфекції за змішаним "инвазивно-осмотическому" типу. Використання в цих випадках антибактеріальних препаратів, в тому числі фуразолидона або гентаміцину, сприяє формуванню або прогресуванню дисбактеріозу кишечника, функціональних порушень з боку шлунково-кишкового тракту і, відповідно, затягування гострого періоду захворювання. У цих випадках, замість антибіотиків або хіміопрепаратів для стартової терапії доцільніше призначати КВП або пробіотики в комбінації з ентеросорбентами або препарати противірусної і імуномодулюючої дії.

При відсутності позитивної динаміки симптомів в перші 2-3 дні лікування середньо-і важких форм ГКІ препаратами "стартовою" альтернативної етіотропної терапії, а також при важких формах з 1-х днів хвороби - як ЛЗ етіотропної терапії можуть бути використані хіміопрепарати або антибіотики.

Антибактеріальні хіміопрепарати володіють широким спектром дії на збудників ГКІ, що знаходяться в просвіті кишечника або адгезірованних на епітеліоцитах, не всмоктуються (наприклад, Ентерофурил) або погано всмоктуються з кишечника, створюючи високі концентрації в місці локалізації мікробів.

Антибіотики "стартовою" терапії також мають широкий спектр дії. Клінічна і сануючих ефективність цих препаратів в останні роки знижується через широкої циркуляції резистентних штамів бактерій.

При відсутності клінічного ефекту і наростанні тяжкості захворювання в перші 2-3 дні лікування середньо-і важких форм ГКІ бактеріальної етіології, а також при небезпеці генералізації процесу і септичних формах використовуються антибіотики "резерву", як всередину, так і парентерально. Вони мають широкий спектр дії і високо ефективні щодо практично всіх збудників ГКІ, в т.ч. - внутрішньоклітинно розташованих і стійких до антибактеріальних препаратів "стартовою" терапії. При парентеральному введенні добре секретируются кишечником, а при прийомі всередину -Добре всмоктуються, створюючи високі концентрації, як в крові, так і в слизовій оболонці кишечника. Недолік - часті побічні реакції і вікові обмеження.

Антибактеріальна терапія проводиться, як правило, 5-7 денним курсом. При повторному висіві збудника з метою санації використовуються бактеріофаги (сальмонельозний, дизентерійний і ін.), А при наявності нестійкого характеру стільця, як правило, пов'язаного з дисбактеріозом кишечника, призначаються пробіотики курсом 7-10 днів. При наявності синдромів токсикозу лікувальні та невідкладні заходи проводяться за загальними правилами.

З питань літератури звертайтеся до редакції

"Стартова" альтернативна етіотропна терапія ГКІ у дітей, незалежно від передбачуваної етіології і типу діареї

Показання до застосування та схеми лікування антибактеріальними препаратами ГКІ "інвазивного" типу

Призначення ентеросорбентів або иммуномодулятора "Гепон" (по 1 мл 0,1% розчину всередину 2 рази / добу, 5-7-денним курсом), не залежно від схеми лікування, істотно підвищує сануючих ефективність антибактеріальної терапії і надає більш швидкий і виражений клінічний ефект .

Антибактеріальні хіміопрепарати "стартовою" етіотропної терапії кишкових інфекцій бактеріальної етіології "інвазивного" типу

Антибіотики для лікування середньо-і важких форм ГКІ бактеріальної етіології "інвазивного" типу

За результатами наших досліджень, при етіотропної монотерапії середньо форм ротавірусної інфекції противірусним препаратом "Арбідол" або иммуномодулятором "Гепон" вже на 3-й день лікування в 65-90% випадків настає клінічне одужання, а на 5-7-й день в 70 95% санація кишечника від рота- і аденовірусу, в той час як при використанні тільки базисної терапії і Аципол - санація від ротавірусу в ці терміни настає лише у 35-40% хворих.

При порівняльному вивченні клінічної ефективності етіотропної терапії 5-ніт-рофуранамі (Ентерофурил-суспензія і фуразолідон) у 60 хворих у віці від 6 міс. до 10 років з легкими (33%) і середньотяжким (67%) формами ГКІ "інвазивного" (63,3%) і "инвазивно-осмотичного" (36,7%) типу діареї встановлено, що Ентерофурил-суспензія, на відміну від фуразолидона, сприяє більш швидкому згасання симптомів токсикозу, явищ метеоризму, діарейного синдрому і скорочення тривалості гострого періоду захворювання з 4,97 ± 0,23 дня (при лікуванні фуразолідоном) до 3,57 ± 0,18 дня. Після закінчення 5-й денного курсу, лікування ГКІ у дітей Ентерофурил-суспензією було ефективним в 90%, а фуразолидоном - лише в 66,7% випадків. На відміну від фуразолидона, Ентерофурил-суспензія має більш високу сануючої ефективністю щодо патогенної (шигелл, сальмонел) і УПМ (Pr.vulgaris, mirabilis, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, St. аureus) і не робить негативного впливу на мікробіоценоз кишечника.

Коментарі (видно только фахівцям, веріфікованім редакцією МЕДИ РУ)