Лікування акне у вагітних і годуючих грудьми жінок

1. вагітність
2. Період годування грудьми

При зверненні до дерматолога жінки найчастіше отримують рекомендацію відкласти лікування до закінчення вагітності і лактації, хоча існують цілком безпечні засоби і способи лікування. Косметологи або «обережні», вдаючись до самого нейтрального, а тому і марної догляду, або вважають, що від професійного догляду не може бути шкоди. Мета даної публікації - внести ясність в проблему догляду і лікування акне у вагітних і годуючих грудьми жінок.

вагітність

Загострення захворювання зазвичай відбувається в 1-2-м триместрах вагітності. Причини загострення - скасування найбільш ефективних системних протівоугревих засобів (ретиноїди, гормональні контрацептиви, антіандрогени), припинення застосування місцевих ретиноидов, підвищення рівня тестостерону, а також активне застосування фолієвої кислоти як на етапі підготовки до вагітності, так і під час вагітності.

Рівень андрогенів, зокрема тестостерона, в період вагітності поступово підвищується, до 3-го триместру концентрація вільного тестостерону в крові збільшується вдвічі.

Під впливом підвищення рівня тестостерону сальні залози стають активнішими, спостерігається зростання жирності шкіри, висип стає рясніше. Запалення при вагітності більш виражено, але самі запальні елементи (папули, пустули, вузли) вирішуються швидше, а ймовірність утворення рубців знижується. Місця, де колись були вогнища запалення, легко пігментуються, тому потрібно більш уважно ставитися до застосування фотозахисних засобів.

Труднощі призначення тих чи інших препаратів - як зовнішньо, так і системно - пов'язані з відсутністю клінічних досліджень, даних фармакокінетики при вагітності, суперечливістю рекомендацій і відсутністю єдиного підходу до лікування беременних1,2. Розглянемо профіль безпеки найбільш часто застосовуються для лікування зовнішніх коштів, так як саме вони будуть основними в лікуванні вагітних (Таблиця 1).

Бензоїлу пероксид (Базирон АС гель 2,5% і 5%, Проактив) має кератолитическим, антимікробної протизапальної і комедолітіческой активністю. Антимікробний ефект досягається за рахунок утворення кисневих радикалів в шкірі. Близько 5% нанесеного препарату абсорбується з поверхні кожі3, але всередині шкіри бензоїлу пероксид переходить в безпечну бензойну кислоту, яка виводиться з сечею, тому застосування бензоїлу пероксиду у вагітних визнано безопасним1,4. У зв'язку з вираженим подразнюючим і підсушують ефектом краще застосовувати гель більш низької концентрації (2,5%), наносити його локально, на окремі висипні елементи.

Зовнішні ретиноїди (Ретасол розчин, ретиноевая мазь 0,1% і 0,05%, Діфферін гель і крем, Клензіт гель, а також комбіновані препарати Ізотрексин, Клензіт С, Еффезел) слабо абсорбуються з поверхні шкіри, але в науковій літературі описані поодинокі випадки народження дітей з каліцтвами, схожими з такими при системному лікуванні ретиноїдами. У зв'язку з цим зовнішні ретиноїди під час вагітності застосовувати заборонено. Їх використання припиняють, як тільки констатовано настання вагітності. На етапі планування вагітності зовнішні ретиноїди застосовувати не протипоказане.

Місцевих препаратів з антибіотиками трохи - розчин Зінеріт (містить еритроміцин), а також гелі Далацин і Кліндовіт, розчин Зеркалін (містять кліндаміцин). Зовнішнє застосування еритроміцину визнано безпечним. Кліндаміцин пригнічує синтез бактеріальних протеїнів шляхом прикріплення до їх рибосомам, також безпечний при беременності4. Однак слід мати на увазі часту резистентність мікробної флори до місцевих антибіотиків. Зінеріт, як правило, призначають першим. При його недостатній ефективності можна призначити препарати кліндаміцину, які проявляють активність при резистентності до еритроміцину.

Азелаиновая кислота (Скінорен гель 15% і крем 20%, Азелік гель 15%, Азікс-дерми крем 20%, Угри дерми крем 20%) пригнічує ріст Propionibacterium acnes, знижує кількість жирних кислот у складі шкірного сала. До азелаиновой кислоті не розвивається резистентність, вона має помірну освітлюючим ефектом, не виявляється в системному кровотоці та може застосовуватися при вагітності та лактації. До недоліків можна віднести роздратування, сухість шкіри, печіння і пощипування при нанесенні, особливо в початковій стадії лікування, відсутність впливу на салоотделение і повільне наступ ефекту. При адекватному підборі косметичних засобів зазначені недоліки можна подолати.

Саліцилова кислота (2-3% саліциловий спирт, саліцилові лосьйон, гель, олівець) має антисептичну та протизапальну дію. При системному застосуванні саліцилова кислота тератогенні (можливі дефекти будови серця у плода), але при місцевому нанесенні впливу на плід не описано. Нанесення на окремі висипні елементи можливо.

Зовнішні препарати цинку (Куріозін гель і розчин, Регецін гель, Цинов спрей і крем-гель від вугрів) надають помірну протизапальну дію, вплив на плід не описано, однак використання Куріозину заборонено під час вагітності, а інші препарати рекомендовано використовувати з обережністю.

Місцевий інгібітор 5-α редуктази (Кліроген лосьйон) містить β-ситостерин в складі екстракту карликової пальми сереноа повзучої, α- і γ-ліноленові кислоти (відновлюють епідермальний бар'єр), очищену сірку 3%, може використовуватися при вагітності і лактації.

Рецептурні сірковмісні прописи можна використовувати на обмежені ділянки шкіри при будь-якому терміні вагітності, а Делекс-акне гель від вугрів (містить сірку, екстракти рослин, ментол) - з обережністю у зв'язку з наявністю ментолу.

Препарати йоду (Бетадин 10% р-р) не рекомендуються з 3-го місяця вагітності.

Що містять гліколан (з'єднання лантану) зовнішніми засобами у вигляді крему Еплан і Квотлан, що володіють антибактеріальною і загоює активністю, можна користуватися.

Системна терапія при вагітності обмежена (Таблиця 2). Особливостями обміну речовин при вагітності є уповільнення звільнення шлунка, збільшення обсягу плазми і посилення ниркового кровотоку. У зв'язку з цим знижується абсорбція лікарських речовин, зменшується їх концентрація в крові і прискорюється виведеніе4.

Найбільш ефективна при акне група антибіотиків - тетрациклін (Тетрациклина гідрохлорид, доксициклін, Юнідокс солютаб, Мінолексін). Однак у 2-3-м триместрах вагітності тетрациклін викликають знебарвлення зубів і кісток, можлива жирова дистрофія печінки плода, в зв'язку з цим їх прийом заборонений при вагітності. Еритроміцин дозволений, але його використання обмежене частою резистентністю мікробної флори, рекомендується комбінувати його з місцевої терапіей5. Вільпрафен (джозаміцин) дозволений після лікарської оцінки користі / ризику, тобто його застосування обмежене. Кліндаміцин і Линкомицин (група лінкозамідов) проходять через плаценту і можуть концентруватися в печінці плода, однак несприятливих наслідків такого накопичення не з'являлися, тератогенности не виявлено. Часті побічні ефекти у вигляді діареї, коліту, посилення ризику інфікування Clostridium difficile обмежують застосування лінкозамідов. Безпека азитроміцину при вагітності не доведена, тому антибіотик застосовується «тільки при відсутності альтернатив». Сульфаніламідні препарати (Триметоприм) тератогенні, заборонені.

Препарати цинку (Цинктерал, Цинкіт) мають протизапальну активність шляхом пригнічення експресії толл-лайк рецепторів TLR2. При вагітності збільшена потреба організму в цинку через його використання під час ембріогенезу та розвитку плода. Прийом препаратів цинку при вагітності рекомендується при наявності дефіциту цинку в організмі, але і без вираженого дефіциту не протівопоказан6.

Пантотенова кислота (вітамін В5) зменшує кількість висипань через свій метаболіт CoA, що впливає на саловиделеніе і поліпшує епідермальний бар'єр, рекомендується під час вагітності, призначається в дозі 1,0 г (2 капсули) 2 рази на день.

Засоби домашнього догляду не повинні містити в якості активних компонентів ретинол, ретиноєва кислоти, ретінальдегід, вітамін А, гідроксикислоти, гормони, плаценту, ростові фактори, ефірні масла. Небажані також деякі допоміжні компоненти - лаурилсульфат натрію (більше 2%), мінеральне масло (церезин, мікрокристалічний віск, диметикон, вазелін), бензол, парабени, гліколі, формальдегід, бронопол7.

Під час вагітності не слід користуватися засобами для освітлення шкіри, особливо що містять гідрохінон (його системна абсорбція 35-45%) і його похідні (арбутин), заборонена також койевая кислота. Разом з тим, з огляду на високу здатність шкіри вагітних до пігментації, особливо в місцях дозволено вугрових висипань, обов'язково використання сонцезахисних засобів. Сонцезахисні креми та емульсії не впливають на організм жінки і плоду. Але все ж перевага потрібно віддати капелюхів з широкими полями, сонцезахисних окулярів і можливості уникати прямих сонячних променів. Засоби для автозасмаги (бронзантов) найчастіше містять дігідроксіацетон, шкідливий при вагітності. Для усунення волосся краще користуватися бритвою, фотоепіляція і хімічні депілятори (містять тіогліколевую кислоту) протипоказані. Небажано під час вагітності користуватися фарбами для волосся.

Період годування грудьми

Збільшення кількості висипань в період лактації пояснюється тим, що після пологів різко зменшується кількість естрогену і прогестерону, а рівень тестостерону знижується поступово протягом перших 2-3 місяців після пологів.

У період годування груддю можливе розширення спектру зовнішніх засобів від акне за рахунок включанія зовнішніх препаратів цинку (Куріозін, Регецін, Цинов). Обмежується призначення зовнішніх коштів з кліндаміцином, з зовнішніх антибіотиків дозволений тільки еритроміцин (розчин Зінеріт). Тетрацикліни протипоказані в зв'язку з несприятливим впливом на формування зубної емалі у дитини, еритроміцин під час лактації також протівопоказан8.

--------------------
1 Pugashetti R., Shinkai K. Treatment of acne vulgaris in pregnant patients. // Dermatol Ther. 2013 Jul-Aug; 26 (4): 302-11.
2 Kong YL, Tey HL Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation. // Drugs. 2013 Jun; 73 (8): 779-87.
3 Nacht S., Yeung D., Beasley JN et al. Benzoyl peroxide: percutaneous penetration and metabolic disposition. // J Am Acad Dermatol. 1981; 4 (1): 31-7.
4 Meredith FM, Ormerod AD The Management of Acne Vulgaris in Pregnancy // Am J Clin Dermatol. 2013; 14: 351-358.
5 Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. // J Am Acad Dermatol. 2009 року; 60 (5 Suppl.): S1-50.
6 Dréno B1, Blouin E. Acne, pregnant women and zinc salts: a literature review.// Ann Dermatol Venereol. 2008 Jan; 135 (1): 27-33.
7 Bozzo P., Chua-Gocheco A., Einarson A. Safety of skin care products during pregnancy. // Can Fam Physician. 2011 Jun; 57 (6): 665-7.
8 Bayerl C. Acne therapy in pregnancy. // Hautarzt. 2013 Apr; 64 (4): 269-73.