MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика абсцесу печінки (клінічне спостереження) - Бурков С.Г.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

Вступ

Абсцес печінки - відмежоване гнойнодеструктівное нагноєння її паренхіми з вогнищем литического розплавлення в центрі, що виникає в результаті занесення інфекції гематогенним, лімфогенним, холангіогенном або контактним шляхом, а також інфікування інтрапаренхіматозних і подкапсульних гематом. Вперше абсцес печінки був описаний Гіппократом за 400 років до н.е. Він припустив, що тяжкість перебігу захворювання може залежати від характеру вмісту абсцесу. На початку ХIХ століття R. Bright вперше висловив припущення про можливість формування абсцесів печінки при амебіазі, а в 1890 р W. Osler першим виявив амеб в абсцесі печінки і калових масах одного і того ж пацієнта. P. Dieulafoy і H. Fitz серед різних причин формування абсцесів печінки розглядали нагноїтельниє хвороби органів черевної порожнини [1]. У 1926 р вперше описаний пілефлебітичних абсцес печінки у хворого дивертикулитом. У 1903 р L. Rogers зазначив зв'язок між гнійним холангітом, обструкцією жовчних проток і абсцесами печінки. До появи антибактеріальних препаратів в 30-х роках минулого століття пізно діагностований деструктивний апендицит був основною причиною розвитку пілефлебітичних абсцесів печінки. У 1938 р A. Ochsner і M. DeBakey, проаналізувавши протоколи операцій і аутопсійного матеріал, встановили, що в 35% спостережень причиною формування абсцесів печінки був апендицит [1].

Зазвичай абсцес печінки - вторинне захворювання, яке розвивається на тлі вже наявних запальних змін печінки. Але зустрічаються абсцеси, які є проявом первинного захворювання (паразитарної етіології). Існує кілька класифікацій абсцесів печінки, єдина класифікація відсутня. Найбільш ємною, на наш погляд, є класифікація абсцесів печінки Б.І. Альперовича [2].

• Первинні абсцеси печінки:
  • бактеріальні (кокові, бацилярних, змішані);
  • паразитарні (амебні, аскарідние, ехінококові, опісторхозной, лямбліозний і ін.).
• Вторинні нагноєння печінки:
  • нагноєння патологічних новоутворень печінки (Непаразитарні кісти печінки, розпадається раку, сифілітичної або туберкульозної гранульоми);
  • посттравматичні нагноєння печінки (рани або гематоми, нагноєння навколо стороннього тіла печінки).
• За кількістю:
  • поодинокі;
  • множинні.

Епідеміологія абсцесів печінки вивчена недостатньо. У різних країнах показники захворюваності можуть сильно відрізнятися, і складають від 2,3 на 100 тис. Населення в Північній Америці до 275,4 на 100 тис. На Тайвані [3]. До початку ери антибактеріальної терапії основною причиною розвитку абсцесів печінки був гострий апендицит. Летальність була вкрай високою і становила близько 80%. З впровадженням в клінічну практику антибіотиків і хірургічних методів лікування цей показник значно знизився, залишаючись, проте, на рівні 10-40%. Паралельно змінилася і структура етіологічних факторів абсцесів печінки. На перший план стали виходити захворювання жовчовивідних шляхів і печінки, злоякісні новоутворення і ускладнення інвазивних медичних процедур [4, 5].

Етіологія абсцесів печінки гетерогенна. В якості основних причин виділяють інфекційно-запальні захворювання, злоякісні новоутворення, ятрогенні стану і тупі травми печінки (див. Таблицю). У розвинених країнах переважають абсцеси бактеріальної етіології, в той час як в Південно-Східній Азії і Африці найбільш частою їх причиною залишається амебіаз [3].

Таблиця. Основні причини розвитку абсцесів печінки [1].

Гематогенні абсцеси (портальні і артеріальні) холангіогенном абсцеси Абсцеси при захворюваннях печінки Ятрогенні причини і травми Сепсис Холангит як наслідок холедохолитиаза, стриктур, новоутворень жовчовивідних шляхів, хронічного опісторхозу Первинні злоякісні утворення печінки (аденокарцинома і ін.) І метастатичне ураження печінки Черезшкірні ін'єкції етанолу
Хіміоемболізація печінкової артерії
Радіочастотна абляція утворень печінки Запальні захворювання органів черевної порожнини, що ведуть до пілефлебіта:
- апендицит;
- гострий холецистит;
- панкреатит;
- дивертикуліт;
- хвороба Крона;
- язвений коліт;
- перитоніт біліодігестівногоанастомозу, свищі Гранульоми печінки Оперативні втручання і ендоскопічні процедури на жовчовивідних шляхах і печінки:
- стентування;
- папіллосфінк-теротомія;
- холедоходуоденостомія;
- резекція печінки;
- ортотопіческая трансплантація печінки Порушення цілісності кишкової стінки з подальшим розвитком бактеріємії:
- ендоскопічна поліпектомія;
- неметастатичного рак товстої кишки Гострий холецистит (гематогенний або прямий шлях поширення інфекції) Гематоми печінки Тупі травми печінки Амебіаз

Основними факторами ризику розвитку печінкових абсцесів служать цукровий діабет, цироз печінки, імунодефіцитні стани, похилий вік, чоловіча стать [4].

Незважаючи на значний прогрес медицини, критично важливою залишається рання і точна діагностика абсцесів печінки. Труднощі при трактуванні клінічної картини, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження можуть стати причиною пізньої діагностики, несвоєчасного початку лікування, розвитку важких ускладнень і, як наслідок, несприятливого результату захворювання. Так, за даними T. Pang і співавт., Діагноз абсцесу печінки вдавалося встановити в середньому через тиждень після появи його перших симптомів [6].

Клінічні прояви абсцесів печінки неспецифічні і можуть залежати від їх розміру, кількості і локалізації. Більшість пацієнтів скаржаться на біль в правому підребер'ї, лихоманку та інші симптоми інтоксикації (озноб, міалгія, слабкість, пітливість, тахікардію, нудоту, анорексію). Біль нерідко посилюється при глибокому вдиху, зміні положення тіла, може віддавати в праве плече, лопатку, надпліччя. При об'єктивному обстеженні може бути виявлена ​​гепатомегалія. Іноді мають місце жовтяниця і асцит. На перший план часто виходить клінічна картина захворювання, що призвів до розвитку абсцесу [2, 5-8].

Лабораторні показники мало специфічні і відображають наявність активного запального процесу. В загальному аналізі крові відзначаються лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. При біохімічному дослідженні підвищений рівень С-реактивного білка, білірубіну, АЛТ, АСТ [1, 4].

Основними методами діагностики абсцесів печінки є УЗД і КТ органів черевної порожнини. Чутливість цих методів складає 96-100%. У той же час, за даними A. Lin і співавт., При зверненні у 25% пацієнтів результати УЗД дають невизначені результати, а у 14% - хибнонегативні [9].

Для визначення етіології абсцесів печінки велике значення має бактеріологічне дослідження вмісту абсцесу та крові.

У ультразвукової картині абсцесу печінки є ряд особливостей, пов'язаних з часом його існування. У фазі формування при наявності відповідних клініко-лабораторних даних в паренхімі печінки можна виявити зону зниженої ехогенності з неоднорідною структурою і нечіткими, що переходять в нормальну тканину контурами. У центральній частині цієї зони зниженою ехогенності (зона інтенсивного набряку паренхіми) зазвичай виявляється анехогенний неструктурний ділянку, яка є ділянкою некрозу тканини, поки без рідинного компонента. Така картина може спостерігатися нетривалий відрізок часу (кілька годин). Згодом при паралельному наростанні клінічних проявів формується жідкостьсодержащая анехогенних порожнину з внутрішнім ехогенних вмістом, обумовлена ​​наявністю гною і тканинного детриту. Крім характерних для рідинної структури ехографічних ознак (ефект посилення задньої стінки, ефект бічних тіней, ефект дистального псевдоусіленія ехосигнала), спостерігаються деякі особливі ознаки: поділ вмісту порожнини абсцесу з освіту кордону "рідина-рідина" з горизонтальним рівнем, де більш густа частина знаходиться внизу ; можлива поява в порожнині бульбашок повітря (при наявності газпродуцірующімі флори, наприклад рід Klebsiella) у вигляді гіперехогенних структур у верхній стінки, що дають ефект реверберації "хвіст комети"; переміщення всього внутрішнього вмісту при зміні положення тіла пацієнта; формування чіткого відмежування порожнини абсцесу від навколишнього паренхіми печінки у вигляді кілька неоднорідного обідка (пиогенной оболонки) підвищеноїехогенності товщиною 0,5-1,5 см [10].

У літературі нам зустрілося опис ультразвукової картини абсцесу печінки в залежності від переважання інфільтративних або деструктивних змін [11]. Автори виділили два типи зображень абс процесу. Абсцеси I типу розташовуються, як правило, в задніх сегментах правої частки (VI, VII) і являють собою ділянки паренхіми підвищеноїехогенності різних розмірів з нечіткими контурами неоднорідної структури з наявністю вогнищ зниженої ехогенності або рідинних утворень неправильної форми, відповідних ділянкам некрозу. Такі абсцеси є наслідком запальної інфільтрації паренхіми при загостреннях опісторхозной холангіту. Як показав досвід, враховуючи переважно інфільтративний характер ураження, незначний деструктивний компонент, ці абсцеси при своєчасному виявленні та адекватної антибактеріальної терапії (краще при внутріпортальном введенні) можуть бути вилікувані без оперативного втручання.

Абсцеси II типу є наслідком гнійного холангіту, являють собою нерівномірно розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки з потовщеними і ущільненими стінками, з наявністю в просвіті неоднорідного ехогенності вмісту (гній, детрит). Для цих абсцесів характерні множинна локалізація, невеликі розміри, зв'язок з жовчними протоками, стінки яких і є стінками абсцесів. Абсцеси II типу розвиваються з холангіоектазов при тривалій жовчної гіпертензії, зумовленої обструкцією проток в результаті склеротичних змін, стенозу великого дуоденального сосочка, обтурації опісторхозной детритом.

Деякі відмінності може мати Ехографіческая картина паразитарного абсцесу при амебіазі [10]. При попаданні амеб розвивається запальна інфільтрація з наступним формуванням вогнищ некрозу і лізису печінкової тканини. При УЗД спочатку спостерігається помірна, а потім і виражена дифузно-вогнищева неоднорідність паренхіми печінки зі змішаною і переважно зниженою ехогенності. Потім на цьому тлі формуються гіпоехогенние ділянки неправильної форми різних розмірів з нерівними нечіткими контурами. Надалі вони утворюють одну або кілька порожнин, практично аналогічних по ультразвуковим ознаками бактеріальним абсцесу, але з рядом відмінностей: контури зазвичай нерівні з наявністю "кишень", ехогенності оболонка навколо абсцесів виражена нечітко, в порожнині абсцесу візуалізується неоднорідне вміст аж до наявності секвестрів печінкової тканини і великої кількості газів.

При проривах абсцесів в черевну, а іноді і плевральну порожнину, в заочеревинний простір внепеченочной визначаються скупчення рідини, аналогічної вмісту гнійника, може бути видно дефект капсули печінки.

Основним методом лікування абсцесів печінки є їх оперативне або черезшкірне дренування в поєднанні з парентеральним введенням антибіотиків [12-14]. Терапією першої лінії зазвичай є комбінація цефалоспорина III покоління з метронідазолом. При невеликих розмірах абсцесів (менше 3 см) може застосовуватися тільки системна антибіотикотерапія. При амебних абсцесах препаратами вибору є метронідазол і тинідазол [1, 2, 4].

Ключем до успішного ведення пацієнтів з абсцесами печінки часто є своєчасна діагностика і лікування захворювань, що стали причиною їх розвитку.

Для ілюстрації наведеного вище короткого огляду представляємо клінічне спостереження.

клінічне спостереження

Пацієнт А., 1971 року народження, інструктор з лікувальної гімнастики. Звернувся зі скаргами на озноб, жар, слабкість, відсутність апетиту, незначний невизначений дискомфорт в правому підребер'ї.

Захворів за тиждень до звернення в поліклініку, коли без видимої причини виникла гостра "стріляючий" біль в надпліччя і під лопаткою праворуч, що підсилюється при диханні. Пацієнт розцінив біль як "м'язову". Провів сеанс лікувальної гімнастики. Біль стихла. На наступний день виникла ниючий і колючий біль в правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку, що підсилюється при диханні і русі. Температура тіла підвищилася до 37,8 ° C.

На 3-й день після появи перших симптомів пацієнт звернувся в поліклініку за місцем проживання. При УЗД органів черевної порожнини виявлено ознаки помірної гепатомегалії, переважно правої частки печінки, а в загальному аналізі крові відзначені лейкоцитоз до 14,6 • 109 / л і прискорення ШОЕ до 59 мм / год.

У наступні 4 дні болю в животі не виникали, проте наростали слабкість, анорексія, часто турбували жар і озноб. Зберігалася субфебрильна лихоманка. Брав парацетамол. Звернувся в нашу поліклініку.

З анамнезу життя відомо, що пацієнт веде здоровий спосіб життя, не має шкідливих звичок. Три місяці тому виїжджав до Японії, а близько трьох років тому відвідував Індію. Під час поїздок і після них нічим не хворів.

На момент звернення стан середньої тяжкості. Температура тіла 38,4 ° C. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Подкожножировая клітковина розвинена помірно. Набряків немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. У легенях дихання везикулярне, ослаблене справа в нижніх відділах, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ясні. АТ 120/75 мм рт.ст. Пульс 102 уд / хв.

Живіт не збільшений, бере участь в акті дихання, при поверхневій пальпації м'який, безболісний. Нижній край печінки перкуторно у краю реберної дуги. При пальпації печінка мягкоеластіческой консистенції, безболісна. Симптоми Ортнера і Мерфі негативні. Однак при глибокій пальпації в правому підребер'ї виникала колючий біль в правому надпліччі. Френікус-симптом негативний з обох сторін.

Стілець один раз в день, оформлений, коричневого кольору, без патологічних домішок. Сечовипускання вільне, безболісне.

Для уточнення діагнозу пацієнту було виконано УЗД органів гепатобіліарної зони з ультразвуковою ангіографією:

Печінка збільшена в розмірах: передньозадній розмір правої частки 14,3 см (N до 12,5 см), вертикальний розмір правої частки 19,0 см (N до 15,0 см), передньозадній розмір лівої частки 9,3 см (N до 7,0 см). Діафрагмальний край рівний. Структура паренхіми печінки неоднорідна з наявністю в правій частці в проекції V сегмента освіти зниженою ехогенності, з дещо нечіткими контурами, розмірами до 6,5 х 4,6 х 4,8 см, виражено неоднорідної структури з наявністю в центральних відділах ділянки помірно підвищеної ехогенності неоднорідної структури розмірами 5,8 х 4,8 х 4,2 см, аваскулярного (рис. 1). По периферії освіти - деформація судинного малюнка (рис. 2). Ехогенності печінки звичайна. Внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки не розширені, стінки їх ущільнені. Діаметр ворітної вени 1,2 см.

Мал. 1. По-режим. У правій частці печінки в проекції V сегмента візуалізується освіту зниженою ехогенності з нечіткими контурами виражено неоднорідної структури з наявністю в центральних відділах ділянки помірно підвищеної ехогенності неоднорідної структури.

Мал. 2. Режим КДК . Описується освіту Аваскулярний. За його периферії - деформація судинного малюнка.

Жовчний міхур типово розташований, розмірами 7,0 х 1,7 см, з перегином ближче до шийки. Контури чіткі, рівні. Стінка товщиною 0,3-0,4 см, ехогенність помірно підвищена. Вмістміхура гомогенне. Холедоха візуалізується нечітко, діаметр проксимальної частини 0,5 см.

Підшлункова залоза: вуалізація підшлункової залози задовільна, в розмірах не збільшена: головка 2,5 см, тіло 0,9 см, хвіст візуалізується нечітко - 2,7 см. Контури головки і тіла рівні, чіткі; контури хвоста кілька нечіткі. Структура паренхіми кілька неоднорідна. Ехогенності помірно підвищена. Вірсунгов протока не візуалізується.

Селезінка в розмірах не збільшена - 11,6 х 4,4 см, площа 47,66 см² (N до 50,0 см). Контури рівні, чіткі. Структура паренхіми дифузно неоднорідна. Ехогенності середня. Селезінковий вена діаметром до 0,6 см. Заочеревинні і парааортальні лімфатичні вузли чітко не візуалізуються. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Висновок: підозра на абсцес правої частки печінки. Гепатомегалия. Помірні дифузні зміни селезінки.

З огляду на отримані дані, було встановлено попередній діагноз: "абсцес печінки". Пацієнт був екстрено госпіталізований в НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського. У стаціонарі при КТ органів черевної порожнини діагноз був підтверджений.

Було виконано черезшкірне дренування абсцесу. При посіві вмісту абсцесу зростання патогенної флори отримано не було.

Проводилися антибактеріальна терапія і промивання порожнини абсцесу антисептиками. Явища інтоксикації були повністю куповані, розміри порожнини абсцесу значно зменшилися. Пацієнт в задовільному стані виписаний під спостереження хірурга поліклініки.

Висновок

Представлене клінічне спостереження ілюструє випадок гострого з несформованою капсулою криптогенного абсцесу печінки у молодого чоловіка, який не має значущих чинників ризику розвитку цієї патології. У клінічній картині звертає на себе увагу нетипове початок захворювання, маніфестувати болями в грудній клітці, і мимовільне зникнення болю при наростанні явищ інтоксикації.

Труднощі при трактуванні клінічної картини у даного пацієнта також були пов'язані з відсутністю значної патології печінки і жовчного міхура за даними раніше проведеного УЗД. Однак особливості больового синдрому, наявність інтоксикації, дані об'єктивного обстеження дозволили припускати гостре запальне захворювання печінки або жовчного міхура. Повторно проведене УЗД дозволило швидко і точно встановити діагноз на амбулаторному етапі, що забезпечило своєчасний початок лікування і сприятливий клінічний прогноз.

література

1. Ахаладзе Г.Г., Церетелі І.Ю. Абсцеси печінки // Аннали хірургічної гепатології. 2006; 11 (1): 97-105.
2. Альперович Б.І. Хірургія печінки. М. 2010: 245-260.
3. McKaigney С. Hepatic abscess: case report and review // West J Emerg Med. 2013; XIV (2): 154-158.
4. Лебедєв М.С. Експериментальне обгрунтування малоінвазивного комбінованого хірургічного лікування абсцесів печінки (експериментальне дослідження): Дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2015. 173 с.
5. Roesch Dietlen F., Perez Morales A., Diaz Blanco F. Laparascopic surgical treatment of non-parasitic hepatic cyst // Rev Gastroenterol Мех. 1999; 64 (2): 56-60.
6. Pang TC, Fung T., Samra J. et al. Pyogenic liver abscess: An audit of 10 years 'experience // Wld J Gastroenterol. 2011 року; 17: 1622-1630.
7. Mavilia MG, Molina M., Wu GY The Evolving nature of hepatic abscess: a review // J Clin Transl Hepatol. 2016 року; 4 (2): 158-168.
8. Lardiere-Degueltea S., Ragot E., Amrouna K. et al. Hepatic abscess: diagnosis and management // J Visc Surg. 2015; 152 (4): 231-243.
9. Lin AC, Yeh DY, Hsu YH et al. Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultra sonography in the emergency department // Emerg Med J. 2009 року; 26: 273-275.
10. Практичний посібник з ультразвукової діагностики. Загальна ультразвукова діагностика; Під ред. Митьково В.В. М .: Видавничий дім "Відар-М", 2003: Додати 106-108.
11. Цхай В.Ф., Бражникова Н.А., Мерзлікін Н.В., Максимов М.А., Саїпов М.Б., Єськов І.М., Хлєбнікова Ю.А. Опісторхозной абсцеси печінки // Бюлетень сибірської медицини. 2011 року; 3: 129-135.
12. Chen C.-H., Wu S.-S., Chang H.-C. Initial presentations and final outcomes of primary pyogenic liver abscess: a cross-sectional study // BMC Gastroenterol. 2014; 14: 133.
13. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Elsevier, 2010 року.
14. Бойко В.В., Тищенко А.М., Малоштан А.А., Скорий Д.І., Смачило PM Лікування солітарних абсцесів печінки з урахуванням стадії формування гнійника // Xipypгiя України. 2013; 1: 16-21.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.