Наукова Мережа >> Антибактеріальна терапія пневмоній у дітей

Науково-дослідний інститут педіатрії НЦЗД РАМН, МНИИ педіатрії та дитячої хірургії, Російський державний медичний університет, Москва, Смоленська державна медична академія

На початок...

(Продовження)

5. Антибактеріальна терапія пневмоній

5.1. Терапія різних форм пневмоній

5.1.1. пневмонії новонароджених

Лікування пневмонії у новонародженої дитини практично завжди проводиться в стаціонарі з введенням антибіотиків парантерально ( табл. 1 ).

Таблиця 1. Вибір антибіотиків при терапії пневмонії у новонароджених дітей Форма пневмонії Етіологія Препарати першого вибору Альтернативні препарати Вроджена, рання ВАП (1-3-й день життя) Стрептокок групи В, рідше стрептококи груп С і D, клебсієла, лістерії, золотистий стафілокок Ампіцилін + гентаміцин; амоксицилін / клавуланат + аміноглікозиди; ампіцилін / сульбактам + аміноглікозид Цефотаксим + аміноглікозиди бліда спірохета бензилпенициллин Бензатин бензилпенициллин, цефтриаксон Пізня ВАП Синегнойная паличка, серрацій, клебсієла, стафілококи, гриби роду Candida Цефтазидим + аміноглікозид; уреїдопеніциліни + Аміноглікозид; флуконазол Имипенем позалікарняна Див. табл. 2

При внутрішньоутробних пневмоніях препаратами вибору є ампіцилін, ампіцилін / сульбактам в поєднанні з аміноглікозидами. при лістеріозі препаратом вибору є ампіцилін в поєднанні з гентаміцином.

У лікуванні госпітальних пневмоній, особливо пізніх ВАП, краща комбінація інгібітор-захищених пеніцилінів або цефалоспоринів III покоління з аміноглікозидами. При підозрі на пневмоцистну інфекцію застосовують ко-тримоксазол, при грибкової етіології - флуконазол.

5.1.2. позалікарняних пневмонії

Емпіричний вибір антибіотика при лікуванні позалікарняних пневмоній представлений в табл. 2 . Наведені в графі "Препарат вибору" антибіотики мають приблизно однаковою ефективністю, вибір між ними грунтується на матеріальних можливостях.

Таблиця 2. Антибактеріальна терапія пневмонії Вік, форма Етіологія Препарати першого вибору Альтернативні препарати 1-6 міс, типова (фебрильна температура, інфільтративна тінь на рентгенограмі) E.coli, інші ентеробактерії, стафілокок, рідше стрептокок і гемофільна паличка, віруси Всередину: амоксицилін / клавуланат; В / в, в / м: ампіцилін + оксацилін; амоксицилін / клавуланат; ампіцилін / сульбактам В / в, в / м: цефазолін, цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, лінкоміцин, карбапенем. Всі препарати можуть вводиться разом з аміноглікозидами 1-6 міс, атипова (афебрільная з дифузним процесом на рентгенограмі) C.trachomatis, P.carinii Всередину макроліди Всередину котрімоксазол 6 міс-6 років, типова, неускладнена (з гомогенної тінню на рентгенограмі) пневмококк, гемофільна паличка, віруси Всередину: амоксицилін, бензатин феноксиметилпенициллин, макроліди Всередину: амоксицилін / клавуланат, цефуроксим.
В / в, в / м: ампіцилін, цефалоспорини II-III 6-15 років, типова, неускладнена (з гомогенної тінню на рентгенограмі) Пневмококк Всередину: амоксицилін, бензатин феноксиметилпенициллин, макролід Всередину: цефуроксим, амоксицилін / клавуланат
В / в, в / м: пеніциліни, лінкоміцин, цефазолін 6-15 років, атипова, неускладнена (з негомогенной тінню на рентгенограмі) M.pneumoniae, C.pneumoniae Всередину макроліди Всередину доксициклін (діти старше 8 років) 6 міс-15 років , ускладнена плевритом або деструкцією легеневої тканини Пневмококк, гемофільна паличка, ентеробактерії в / в, в / м амоксицилін / клавуланат; ампіцилін / сульбактам; цефуроксим В / в, в / м: цефазолін + аміноглікозид; линкомицин + аміноглікозид, цефалоспорини III (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон), карбапенеми

При неускладнених пневмоніях переважно введення антибіотиків всередину. Якщо терапія була розпочата з парентерального введення препаратів, то після досягнення ефекту слід перейти на пероральне введення антибіотика (ступінчаста терапія). Ефективність одночасного призначення протигрибкових препаратів не доведена.

Лікування дітей перших 6 місяців життя, при типових формах проводиться, як правило, в умовах стаціонару, з використанням парентерального введення антибіотиків. Препаратами вибору при атипових формах є макроліди, при типових - амінопеніцилінів, а також інгібітор-захищені пеніциліни. Альтернативними антибіотиками є цефазолін у комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорини II і III поколінь. При анаеробної інфекції застосовують кліндаміцин, метронідазол, при пневмоцистної інфекції - ко-тримоксазол.

У дітей від 6 місяців до 6 років лікування неважких, неускладнених пневмоній проводиться амбулаторно, з призначенням пероральних препаратів. Антибіотиками першого вибору є амоксицилін і макроліди, альтернативними - інгібітор-захищені пеніциліни (амоксицилін / клавуланат), цефуроксим. У хворих зі схильністю до алергічних реакцій або до розвитку кишкового дисбактеріозу бажано призначати макроліди, менше пригнічують кишкову мікрофлору.

У дітей від 6 до 15 років неважкі пневмонії лікуються, в основному, на дому з використанням пероральних препаратів. При типовій формі показані амоксицилін, бензатин феноксиметилпенициллин, макроліди. При атипової пневмонії лікування доцільно починати з макролідів.

Важкі форми пневмоній у дітей різного віку, як правило, є показанням до госпіталізації, лікування може проводитися ступінчастим методом. Слід надавати перевагу пеніциліни, в тому числі напівсинтетичні і інгібітор-захищені (при підозрі на гемофільної етіологію), цефалоспорини II покоління в комбінації з аміноглікозидами. Альтернативними препаратами можуть бути цефалоспорини III покоління, в тому числі в комбінації з аміноглікозидами, дуже рідко - хлорамфенікол.

5.1.3. госпітальні пневмонії

У педіатричному стаціонарі є досить чітка залежність виду збудника і його антібіотікочувствітельності від попередньої терапії. Заміна на альтернативний препарат проводиться на підставі бактеріологічних даних або емпірично, за відсутності ефекту від препарату першого вибору протягом 36-48 годин. При важких формах обов'язково внутрішньовенне введення препаратів.

У дуже важких випадках, при інфекціях, викликаних грамнегативною флорою, можуть бути використані препарати з групи фторхінолонів : офлоксацин або ципрофлоксацин . При анаеробному характер процесу застосовуються інгібітор-захищені пеніциліни. За свідченнями антибіотики комбінуються з протигрибковими препаратами (флуконазол).

5.1.4. ВАП

Ранні пневмонії (без попередньої антибіотикотерапії) вимагають призначення інгібітор-захищених пеніцилінів (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, тикарциллин / Клавуланат) або цефалоспоринів II покоління. Цефалоспорини III покоління і аміноглікозиди є альтернативними препаратами, при цьому враховується попередня терапія.

Якщо проведення ШВЛ розпочато з 3-4 доби перебування в стаціонарі, вибір антибіотика визначається алгоритмом його призначення при внутрішньолікарняних пневмоніях (див. Вище).

При пізніх пневмоніях призначають інгібітор-захищені і антісінегнойнимі пеніциліни і цефалоспорини III-IV покоління з антисинегнойной активністю (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) з аміноглікозидами, альтернативними препаратами є карбапенеми (іміпенем, меропенем).

5.1.5. Пневмонії у осіб з імунодефіцитом

Дана група пацієнтів вимагає забезпечення гнотобіологіческіх умов в стадії максимуму імунодепресії, а також проведення профілактичної антибактеріальної терапії. Крім того, доцільний постійний моніторинг мікрофлори, який дозволяє проводити етіотропне лікування.

Для емпіричної терапії у осіб з бактеріальної природою пневмонії використовують цефалоспорини III-IV покоління або ванкоміцин в поєднанні з аміноглікозидами ( нетилмицин , амикацин ). При Пневмоцистоз застосовується котрімоксазол в високих дозах (20 мг / кг / сут по триметоприму). При грибкової інфекції - протигрибкові препарати (флуконазол, амфотерицин В ), Герпетичної інфекції - ацикловір , При ЦМВ-інфекції - ганцикловир . Тривалість терапії становить не менше 3 тижнів, при протозойной і грибкової пневмоніях - 4-6 тижнів і більше.

5.2. Критерії ефективності антибіотиків

Запорукою успіху терапії пневмоній є чітка реєстрація ефекту і зміна препарату в разі його відсутності.

Повний ефект: падіння температури нижче 38 њС через 24-48 годин при неускладненій і через 3-4 доби - при ускладненій пневмонії, на тлі поліпшення стану і апетиту, зменшення задишки; рентгенологічні зміни в ці терміни не наростають або зменшуються.

Частковий ефект: збереження фебрильної температури після зазначених вище термінів, при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшення апетиту у відсутність негативної рентгенологічної динаміки. Спостерігається зазвичай при деструктивних пневмоніях і / або при метапневмоніческіх плевриті. Зміни антибіотика не потрібно.

Відсутність ефекту: збереження лихоманки при погіршенні стану і / або наростанні патологічних змін у легенях або плевральної порожнини (збільшення обсягу випоту і його цитоза). при хламідіоз , Пневмоцистоз відзначається наростання задишки і гіпоксемії. Відсутність ефекту вимагає зміни антибіотика.

5.3. Тривалість застосування антибіотиків

Емпіричну терапію хворого негайно починають в разі встановленого діагнозу. При важкому стані призначається відразу етіотропна терапія, при наявності сумнівів в точному діагнозі - у легкого хворого переважно спочатку отримати рентгенологічне підтвердження. У всіх випадках, якщо це можливо технічно, слід провести взяття матеріалу для бактеріологічного (мокрота, кров, плевральна рідина) і серологічного дослідження. Вибір первинного антибактеріального засобу і його заміна при неефективності практично завжди проводяться емпірично. Показаннями до переходу на альтернативні препарати є відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору протягом 48-72 годин при легкій і 36-48 годин при важкої пневмонії, а також при розвитку небажаних лікарських реакцій.

Тривалість терапії повинна бути достатньою для придушення життєдіяльності збудника, елімінацію якого закінчують імунологічні механізми. При адекватному виборі антибіотика і швидкому настанні ефекту для цього буває достатньо 6-7 днів, при важких і ускладнених формах лікування триває більш тривалий час. Прийнято вважати, що парентеральне лікування необхідно продовжувати, принаймні, протягом 2 днів після настання ефекту від проведеної терапії. Після появи ефекту слід переходити на пероральне введення препаратів (ступінчаста терапія).

Далі ...