67 гостей
Наукова Мережа >> секретолітичними препарати і антибіотики в лікуванні гострих і хронічних захворювань носа, навколоносових пазух і захворювань середнього вуха у дітей
Секретолітичні препарати і антибіотики в лікуванні гострих і хронічних захворювань носа, навколоносових пазух і захворювань середнього вуха у дітей Гаращенко Т.І., Богомильский М.Р., Якушенкова А.П., Радциг Є.Ю. Російський державний медичний університет, Москва
На початок...
Зростання показників зростання гострих риносинуситов і загострень хронічних синуситів у дітей зумовлює необхідність застосування сучасних технологій лікування з використанням груп антибіотиків, що охоплюють весь спектр збудників цих захворювань. У патогенезі синуситів одна з провідних ролей відводиться зміни консистенції, кількості і порушення транспорту слизу, особливо у вузьких і складних анатомічних структурах передніх і задніх навколоносових пазух.
Хронічний середній серозний отит , Часто зустрічається захворювання у дітей і є однією з основних причин приглухуватості , Супроводжується затримкою секрету в барабанній порожнині, особливо при різних варіантах обструктивної тубарной дисфункції (гіпертрофія аденоїдних розростань і трубних мигдаликів, вазомоторні ріносальпінгопатіі і ін.). Іншою причиною є порушення шляхів транспорту зміненого носового секрету з переважним його проходженням безпосередньо через гирла слухових труб.
Стратегія лікування хронічних синуситів і хронічних секреторних середніх отитів заснована на поліпшенні вентиляції і дренажу навколоносових синусів і барабанної порожнини, забезпеченні адекватного дренажу в загальні шляхи міграції слизу по верхніх дихальних шляхів. Таким чином, найбільш важливе значення в лікуванні цих захворювань має розм'якшення і розрідження в'язкого густого секрету, а також оптимізація процесу мукорегуляціі шляхом ефективного пересування цього секрету за рахунок активації моторики миготливого епітелію.
Мукорегулирующим терапія стала невід'ємною частиною стандартів і протоколів лікування гострих і хронічних бронхітів , пневмоній і бронхіальної астми , Проте в схему лікування синуситів і отитів адекватні, мукорегулирующим препарати включаються рідко. У той же час уявлення про зміни мукоцилиарной функції при різній патології верхніх дихальних шляхів і вуха дозволяє визначити оптимальні варіанти муколітичний і мукорегулирующим терапії: розрідження слизу і стимуляція її виведення, зниження її внутрішньоклітинного освіти, регідратація, зміна характеру секреції. Серед препаратів, що впливають на мукоциліарний активність, виділяють кілька груп.
Муколитики - препарати, що розріджують ринобронхіального секрет шляхом зміни його фізико-хімічних властивостей. У цій групі препаратів раніше всього стали застосовувати протеолітичні ферменти ( трипсин , хімотрипсин , террілітін ), Які в даний час у зв'язку з низкою серйозних побічних ефектів (алергічні реакції аж до анафілактичного шоку ) Не застосовуються. Муколітичних ефектом володіють також детергенти (тілоксалон), що знижують поверхневий натяг. До найбільш відомих препаратів цієї групи відносяться також рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза і похідні L-цистеїну, зокрема ацетилцистеин (АЦЦ, Флуімуціл, Муколікт і ін.), Що викликають розрив дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів. АЦЦ стимулює мукозні клітини, лизирующие фібрин, стимулює детоксикацію (особливо при отруєнні парацетамолом ), Має властивості антиоксиданту . Однак при тривалому застосуванні високих доз препарату відбувається значне розрідження гелевого шару, настає параліч мукоциліарного транспорту, пригнічується діяльність миготливого епітелію, знижується продукція основного фактора захисту IgА носового секрету, що може сприяти колонізації мікрофлори. Тому АЦЦ слід розглядати як короткочасну, екстрену терапію захворювань, що характеризуються бронхіальної і назальної обструкцією ( муковісцидоз , Бронхообструкція з ателектазами, бронхіальна астма, хронічний обструктивний трахеїт , Синусити при муковісцидозі, гнійні синусити з в'язким густим секретом і ін.). Такі ж властивості є у 2-меркаптоетанолсульфоната натрію (Місний). Муколітичним властивістю володіє і група бензиламінів ( бромгексин і його похідні), муколітичних дією ферменти, що ведуть до деструкції кислихмукополісахаридів. У бензиламінів є здатність стимулювати продукцію легеневого сурфактанту, що визначає еластичність легеневої тканини і її натяг. Тому бензиламінів особливо показані хворим з поєднанням патології верхніх і нижніх дихальних шляхів (цілорічні риніти, астма, ріносінусобронхопневмоніі різної етіології).
Бензиламінів (Бромгексин, Бісульфон, мукосольвін) притаманний також і Секретомоторні ефект, тому вони також входять і в іншу групу секретомоторних препаратів, що стимулюють виведення слизу. Лікарські препарати цієї групи мають різні механізми активації миготливого епітелію, що підвищують ефективність мукоциліарного очищення слизової верхніх дихальних шляхів і вуха. Цією властивістю володіють також стимулятори 
2-блокатори (тербуталін-бриканил, ефірні масла - анісова, евкаліптова, м'ятна, ялицеве, соснове, тімьяновое, шавлієве і ін.).
Третя група препаратів - кошти, які змінюють характер секреції за рахунок зміни її внутрішньоклітинного освіти, так звані секретолітичні препарати. Цими властивостями володіють ефірні масла рослинного походження, синтетичні бензиламінів - бромгексин і амброксол, екстракти різних рослин (корінь алтея, примули, трава щавлю, вербени, чебрецю, квіти бузини і ін.), Які входять в різних комбінаціях до складу грудних зборів.
Значне місце в цій групі займають похідне цистеїну - карбоцистеин (Мукопронт, Флуіфорт, Бронкатар, Мукодін і ін.), Здатний стимулювати в келихоподібних клітинах продукцію менш в'язкого муцину, оптимізувати співвідношення кислих і нейтральних сіаломукоідов. Препарат стимулює регенерацію слизової, відновлює її структуру і зменшує надмірну кількість келихоподібних клітин в самій слизовій. Карбоцістеіна відновлюють також секрецію активного IgA, потенціюють діяльність реснитчатих клітин, будучи тим самим і муколітиків і мукорегуляторов.
Протягом трьох років в схему лікування хворих з гострими і хронічними риносинуситом, ексудативним і рецидивуючими отитами всключалісь різні препарати з метою реактивації порушеного мукоциліарного очищення: системно застосовувалися препарати спрямованого секретолітіческого дії з вираженим мукорегулирующим ефектом з групи карбоцистеина, препарати рослинного походження (Синупрет) і препарати з групи ацетилцистеїну (Ринофлуимуцил).
Як показали наші дослідження, двотижнева практика застосування секретолітіков з мукорегулирующим ефектом у 60 хворих дала відмінні та добрі результати у 95% дітей з гострим синуситом, тоді як стандартна терапія дала позитивний ефект у 78% дітей. На 5-7 днів скоротилися терміни клінічного одужання. До 5-7 дня нормалізувалися показники часу мукоциліарного транспорту (у контрольній групі до 14-23 дня).
При загостренні хронічних ринітів, серозних, гнійних риносинуситов і полипозно-гнійних процесів у 62 хворих відзначена тенденція до нормалізації транспортної функції після 3-тижневих курсів терапії карбоцістеіна, при лікуванні Синупрет у 42 (70%) хворих, нормалізація показників - у 18 (30% ) хворих.
Проведено також порівняльне дослідження з сумісному перорального застосування карбоцістеніна (мукопронт) з макролідом джозаміцину (Вільпрафен) у 20 дітей. Контролем служила група хворих, які отримували джозаміцин в поєднанні з препаратами стандартної терапії без секретолітіков. Таке ж дослідження проведено і у 20 хворих, які отримували в якості секретолітіков препарат Синупрет в поєднанні з цефуроксиму аксетилом (Зіннат). Сумарно оцінюючи групу хворих, в якій терапія антибіотиками доповнювалася секретолітікамі з мукорегулирующим ефектом, необхідно відзначити, що з 40 хворих відмінні результати отримані у 70% (28 дітей), хороші - у 25% (10 дітей), незадовільні у 5% (2 дитини ). У контрольній групі відповідно відмінні результати - у 40% (16 дітей), хороші - у 50% (20 дітей), незадовільні - у 10% (4 хворих). Таким чином, підтверджені дані про позитивний синергічний ефект секретолітіков (карбоцістеіна, Синупрет) з антибіотиками.
Аналогічні дослідження були зроблені і у хворих із загостренням хронічних риносинуситом в поєднанні з хронічним бронхітом , У хворих з бронхіальною астмою і загостренням хронічних риносинуситом на тлі цілорічних ринітів. У цих хворих антибактеріальну терапію поєднували зі спеціальною дитячої формою бромгексина - безалкогольного сиропу бромгексина (Хемі). При цьому строки виходу в ремісію як з боку верхніх дихальних шляхів, так і бронхолегеневого процесу зменшилися в середньому на 7-20 днів.
Поєднання антибактеріальних препаратів з секретолітікамі і карбоцістеіна, бензиламінів оптимізує схеми стандартної терапії вищевказаних захворювань. На відміну від карбоцістеіна, оральний прийом ацетилцистеїну здатний інактивувати приймаються перорально антибіотики ( феноксиметилпенициллин , ампіцилін , цефалоспорини , тетрациклін ), А місних не можна використовувати спільно з аминогликозидами . Однак ацетилцистеїну, застосовувані короткими курсами, місцево интраназально (ринофлуимуцил) в поєднанні з внутріпазушним введенням антибіотика (зокрема хлорамфеніколу ) Дали попередні хороші результати у хворих із загостреннями хронічних риносинуситом з підвищеною в'язкістю секрету, з затяжними підгострими риносинуситом. При цьому відзначено швидкий муколітичний ефект, але наступало не тільки розрідження гнійного ексудату, але і збільшення його обсягу. Тому внутріпазушное введення ацетилцистеїну вимагає активного дренажу, аспірації внутрісінусового секрету в найближчі 5-6 годин після введення препарату, при цьому на курс лікування достатньо, мабуть, 2-3 прийоми. Однак при неадекватному застосуванні ацетилцистеїну і при відсутності належної активної аспірації секрету в умовах порушеної мукоцілліарной активності, що спостерігається при підгострих і хронічних риносинуситах, може спостерігатися погіршення ріноскопіческой картини.
Позитивні результати при включенні муколитиков з мукорегулирующим ефектом (Флуіфорд, карбоцистеина лізіновая сіль) отримані також в групі хворих з гострим і хронічним ексудативним середнім отитом, а також у хворих з редідівірующімі отити.
Таким чином, результати дослідження показали, що вивчені препарати повинні зайняти міцне місце в терапії запальних захворювань носа і навколоносових пазух, патології вуха, пов'язаної з мукоцилиарной дисфункцією. Вибір того чи іншого препарату визначається фазою захворювання, характером зміни секрету, чіткими уявленнями про патогенез захворювання, механізми дії самих препаратів при їх застосуванні окремо і в поєднанні з іншими препаратами, в тому числі антибактеріальними.
АНТИБІОТИКИ І ХІМІОТЕРАПІЯ, 2000-N11, стор. 33-35.
написати коментар
2-блокатори (тербуталін-бриканил, ефірні масла - анісова, евкаліптова, м'ятна, ялицеве, соснове, тімьяновое, шавлієве і ін.). 
