Золотистий стафілокок (S. aureus) як причина ранових інфекцій. Резистентність до антибіотиків MRSA

Коки становлять значну частку збудників інспекційних ускладнень у онкологічних великих в хірургічних відділеннях. Лідируюча роль в структурі грампозитивних збудників у онкологічних хворих з післяопераційними РІ належить S. aureus. За даними CDC, у здорових людей S. aureus колонізує слизову оболонку носа в 20% випадків. Но-сітельство МRSA реєструється у 0,8-1% хворих при госпіталізації. В онкології з S. aureus пов'язано 20,8% МКІ. Більше 30% післяопераційних РІ обумовлено S. aureus, 14% - S. epidermidis.

Посів крові рідко може допомогти клініцистам в діагностиці післяопераційних ранових інфекцій в області черевної порожнини. Інтраабдомінальні інфекції це поширена проблема, що стоїть на 2-му місці серед найбільш частих причин летальності від інфекції. За зарубіжними даними, зростання з крові мікроорганізму, ідентичного мікроорганізму з інфікованою післяопераційної рани, реєструється в 0% випадків при апендектомії і досягає 5% при наявності чрескожних дренажних пристроїв. При інфікованих післяопераційних ранах найдоцільніше призначати посів крові хворим відділення реанімації, де летальність від інфекції висока.

У хірургії 15,2% бактеріємії обумовлені S. aureus і статистично значимо пов'язані з летальністю. Залежність розвитку післяопераційної бактериемии від виду мікроорганізму, виділеного з ропи, більш значима, ніж від типу хірургічної операції. Виявлення S. aureus в рані - незалежний фактор ризику післяопераційної стафілококової бактеріємії з летальністю до 16%.
Аналіз чутливості Staphylococcus spp. стосується в першу чергу препаратів, що мають основне клінічне значення.

Відносно метицилін-чутливих стафілококів (MSSA, MSSE), слід згадати групу фторхінолонів, що застосовуються для лікування стафілококових інфекцій (особливо шкіри і м'яких тканин), наприклад левофлоксацин (Таванік) і моксифлоксацин (Авелокс), які володіють більш високою активністю при стафілококових інфекціях в порівняно з традиційними препаратами даної групи. Між цими антибіотиками немає повної перехресної резистентності. За нашими даними, для трьох найбільш часто виділяються видів стафілококів (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolylicus) моксифлоксацин статистично значимо більш ефективний in vitro в порівнянні з левофлоксацином.

Як правило, препаратами вибору для лікування стафілококових інфекцій служать b-лактамні антибіотики. Існує два основні механізми стійкості стафілококів до цієї групи препаратів: продукція b-лактамаз або наявність додаткового пеніцилін білка (ПСБ2а). Виявлення цих механізмів і чітке їх розмежування у конкретних штамів стафілококів дозволяють точно прогнозувати ефективність всієї групи b-лактамних антимікробних препаратів без необхідності визначення чутливості до кожного препарату окремо.
У зв'язку з цим слід керуватися наступними правилами при аналізі антибіотикограми стафілококів:

• чутливість до бензилпеніциліну / ампіціллііу: штам не має механізмів резистентності. Можна прогнозувати чутливість до всіх інших b-лактамних антибіотиків (наприклад, до цефазоліпу, цефотаксиму і ін.). Препарати вибору: природні пеніциліни (наприклад, бензилпеніцилін - пеніцилін G);

• стійкість до бензилпеніциліну / ампіциліну, але чутливість до оксациліну / метициллину: штам продукує ферменти b-лактамази (пеніцилінази), здатні руйнувати природні та напівсинтетичні пеніциліни.

В даному випадку можна застосовувати b-лактампие антибіотики з потенційною антистафилококковой активністю (антистафілококова пеніциліни, цефалоспоріпи I, II, IV поколінь, карбапеіеми). Препарати вибору: інгібіторзащіщенние пеніциліни (наприклад, амоксицилін / клавуланат - Амоксиклав, Аугментин) або цефалоспоріпи I (наприклад, цефазолін - Кефзол) і II (наприклад, цефуроксим) поколінь;

• стійкість і до бензилпеніциліну / ампіциліну, і до оксациллину / метициллину: штам має ПСБ2а, отже, все b-лактами клінічно будуть неефективні, навіть якщо в антибиотикограмме буде вказана чутливість до них.

Для штамів з істинною оксацилін / метицилін-резистентністю характерна асоційована резистентність до антибіотиків та інших груп (наприклад, до гентаміцину, клиндамицину, ципрофлоксацину і ін.). Препарати вибору: глікопептиди (ванкоміцин), друга лінія - оксазолідінони (лінезолід). Таким чином, визначення чутливості стафілококів до антибіотиків в рутинній роботі при певних обставинах можна обмежити двома тестами: визначення чутливості до бензілпеніцілліпу і оксацілліпу (виявлення істинної резистентності до оксацілліпу передбачає виявлення гена тесати, що кодує синтез ПСБ2а).

За нашими даними, при післяопераційних ранових інфекціях штами S. aureus, що володіють істинною резистентністю до оксациллину (MRSA), складають всього 9,5% (39 з 410), що статистично значимо нижче в порівнянні з коагулазонегатівних стафілококами (КНС). Так, 66,9% (204 з 305) штамів S. epidermidis і 100% (191 з 191) штамів S. haemolyticus були розцінені як метицилін-резистентні коагулазонегатівние стафілококи (КНС).

MRSA важливий нозокоміальний патоген, що становить більше 50% МКІ в США, один з основних збудників післяопераційних ранових інфекцій (РІ). Частка MRSA в структурі післяопераційних ранових інфекцій (РІ) в США зросла З 9% у 1995 р до 30% в 2000 р з атрибутивної летальністю 21%.

JJ Engemann і співавт. вивчили вплив MRSA на результат при післяопераційних інфекціях у 479 хворих і прийшли до висновку, що летальність у хворих без інфекції склала всього 2,1%, при інфекції, обумовленої метицилін-чутливими S. aureus (MSSA), - 6,7%, що статистично значимо вище, ніж в разі без інфекції. Для MRSA летальність була статистично значимо вище, ніж в кожному з попередніх випадків, - 20,7%. Крім того, вартість лікування зростала з 29 455 доларів США в разі без інфекції до 52 791 доларів при MSSA і досягала 92 363 доларів при MRSA.
Таким чином, економічні втрати і збільшення летальності при хірургічних інфекціях, зумовлених MRSA і MR-КНС, очевидні.

Пацієнти лікарень і медичні працівники по суті представляють собою потенційний резервуар для штамів MRSA, будь-які заходи щодо зменшення значущості цих резервуарів можуть сприяти зниженню МКІ, обумовлених MRSA. Дуже ефективним може бути виявлення носіїв штамів MRSA серед медпрацівників, а також обстеження хворих перед госпіталізацією шляхом дослідження слизової оболонки порожнини носа з наступною санацією виявлених носіїв або їх ізоляцією. Виділення спеціальних приміщень для хворих, колонізованих або інфікованих штамами MRSA, з обмеженням їх пересування в межах лікарні вже не тільки визнано доцільним, по і має місце на практиці в багатьох зарубіжних клініках.

Для лікування дорослих хворих з післяопераційними раневими інфекціями, зумовленими MRSA, рекомендований ряд препаратів: ванкоміцин, лінезолід, даптоміцином, тігеціклін, телеванцін. В недалекому майбутньому буде доступний новий антибіотик цефтаролін (цефалоспорин, Зінфоро). Хоча нові антибіотики з ефективністю проти MRSA в порівнянні з вапкоміціном не демонструють особливих переваг. Слід звертати увагу на те, які штами циркулюють в конкретному стаціонарі: якщо МПК ванкоміцину щодо S. aureus не більше 2 мкг / мл, призначати ванкоміцин можна при його клінічної ефективності, по в разі МПК> 2 мкг / мл (VISA штам зі зниженою чутливістю ванкомицину, VRSA - ванкоміцин резистентний штам) слід переходити на альтернативні препарати.

Останнім часом стали надходити повідомлення про так званої «MIC creep» - «плаваюча, прихована МПК». Штами з такою МПК ванкоміцину, за критеріями CLSI, вважаються до нього чутливими. В даний час з'явилася точка зору, що поняття «MIC creep» слід вважати спірним, т. К. Можливим поясненням цього феномена може бути відмінність в методах визначення МПК.

За даними вітчизняних стаціонарів чутливість до ванкоміцину всіх досліджених в ході моніторингу штамів стафілококів висока, але статистично значимо нижче для S. epidermidis в порівнянні з S. aureus і S. haemolyticus. Ефективність лінезоліду (Зивокс) і тігецікліна in vitro становить 100% по відношенню до всіх видів стафілококів.

- Також рекомендуємо " Ентерококи (Enterococcus spp.) Як причина ранових інфекцій. фактори патогенності "

Зміст теми "Збудники і лікування післяопераційних ранових інфекцій":

1. Епідеміологія післяопераційної ранової інфекції. поширеність
2. Збудники нозокоміальних інфекцій (МКІ). Причини післяопераційної ранової інфекції
3. Проблема антибіотикорезистентності. Бета-лактамази розширеного спектру дії (БЛРС)
4. Синьогнійна паличка (P. aeruginosa) як причина ранових інфекцій. Антибиотикорезистентности
5. Неферментуючі грамнегативні палички роду Acinetobacter як причина ранових інфекцій. Резистентність до антибіотиків
6. S. maltophilia як причина ранових інфекцій. Резистентність до антибіотиків
7. Золотистий стафілокок (S. aureus) як причина ранових інфекцій. Резистентність до антибіотиків MRSA
8. Ентерококи (Enterococcus spp.) Як причина ранових інфекцій. фактори патогенності
9. Антибіотики для лікування ентерококових (Enterococcus spp.) Ранових інфекцій. Резистентність до ванкоміцину