АНАЛІЗ ПОШИРЕННЯ генотипу ЗА ДАНИМИ Фармакогенетичні ТЕСТУВАННЯ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Баришева В.О. 1 Кетова Г.Г. 1

1 ГБОУ ВПО «Південно-Уральський державний медичний університет» МОЗ РФ

У статті проведено аналіз результатів 4 видів Фармакогенетичні тестування (ФГТ). Отримано результати: ФГТ на резистентність до клопідогрелю і для підбору дози інгібіторів протонної помпи: АВСВ1 (MDR1): СС - 26,7%, СТ - 41,1%, ТТ - 32,2%. CYP2C19 * 2: GG - 79,0%, GA - 19,0%, АА - 2,0%. CYP2C19 * 3: GG - 100%. Алельні варіанти: * 1 / * 1 - 40,0%, * 1 / * 2 - 14,0%, * 2 / * 17 - 6,0%. Варіант * 2 / * 2 зустрічався з частотою 2,0%, варіант * 1 / * 17 - 35,0%, а * 17 / * 17 - 3,0% За даними ФГТ для визначення чутливості до варфарину: по VKORC1: АА 20,6%, GA - 44,4%, GG - 35,0%. CYP2C9 * 2: СС - 77,8%, СТ - 20,6%, ТТ 1,6%. CYP2C9 * 3: АА - 84,1%, АС - 15,9%. CYP4F2: СС - 57,2%, СТ - 33,3%, ТТ - 9,5%. Алельні варіанти: * 1 / * 1 - 65,1%, * 1 / * 2 - 19,0%, * 1 / * 3 - 12,7%, * 2 / * 3 - 3,2%. ФГТ для оцінки безпеки статинів по SLCO1B1: СС - 10%, ТТ - 90%. Висновки: 1. Поширеність генотипів, пов'язаних з резистентністю до клопідогрелю, склала 22,0%. 2. Поширеність генотипів, асоційованих зі швидкою біотрансформацією інгібіторів протонної помпи, склала 38,0%. 3. Поширеність високого ризику міопатії при прийомі статинів склала 10%.

Фармакогенетичні тестування

клопидогрел

варфарин

інгібітори протонної помпи

статини

1. Кох, Н.В. Значення фармакогенетичних досліджень для персоналізованого підходу фармакотерапії статинами / Н.В. Кох, Г.І. Ліфшиц // Бюлетень ВСЕНЦ СО РАМН. - 2103. - Т.93, № 5. - С.176-180.

2. Румянцев, Н.А. Перспективи індивідуалізації застосування і дозування пероральних антикоагулянтів і статинів у пацієнтів в рутинній клінічній практиці / Н.А. Румянцев, Д.А. Сичов, В.Г. Кукес // Клінічна фармакологія і терапія. - 2015. - Т. 24, № 4. - С.70-74.

3. Сичов, Д.А. Прикладні аспекти застосування Фармакогенетичні тестування по SLCOB1 для прогнозування розвитку статини-індукованої міопатії і персоналізації застосування статинів / Д.А. Сичов, Г.Н. Ханаанеянки Бат, А.Б. Прокоф'єв А.Б. // Раціональна фармакотерапія в кардіології. - 2013. - Т.9, № 6. - С.698-700.

4. Carlquist, JF Using pharmacogenetics in real time to guide warfarin initiation: a clinician update / JF Carlquist, JL Anderson // Circulation. - 2011. - Vol. 124, № 23. - P. 2554-2559

5. Herman D. Influence of CYP2C9 polymorphisms, demographic factors and concomitant drug therapy on warfarin metabolism and maintenance dose / Herman D, Locatelli I, Grabnar I. [et al]. //. J Pharmacogenomics. - 2005. -Vol.5.- P.193-202

6. Link E, Parish S, Armitage J, et al. SEARCH Collaborative Group. SLCO1B1 variants and statin-induced myopathy a genomewide study // N Engl J Med.- 2008.-Vol. 359, Is.8.- P.789-799.

7. Mega, J. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel / J. Mega, S. Close, S. Wiviott [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 354-362.

8. Mega, JL Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis / JL Mega, SL Close, SD Wiviott [et al.] // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 1312-1319.

9. Sychev, DA The frequency of CYP2C19 genetic polymorphisms in Russian patients with peptic ulcers treated with proton pump inhibitors / DA Sychev, NP Denisenko, ZM Sizova [et al.] // Pharmgenomics Pers. Med. - 2015. - Vol. 8. - P. 111-114.

10. Xie, HG Molecular basis of ethnic differences in drug disposition and response / HG Xie, RB Kim, AJ Wood [et al.] // Annu Rev. Pharmacol. Toxicol. - 2001. - Vol. 41. - P. 815-850.

11. WarfarinDosing. - www.warfarindosing.org.

Незважаючи на розвиток медичної науки, висока частота випадків недостатньої ефективності лікарських засобів і небажаних лікарських реакцій залишається актуальною проблемою терапії. Фармакогенетичні тестування (ФГТ) є перспективним інструментом персоналізації медикаментозного лікування хворих.

Закономірності, які виявляються фармакогенетика, дозволяють лікарю індивідуально підходити до вибору як самих ЛЗ, так і їх доз у кожного конкретного пацієнта, забезпечуючи максимально ефективну і безпечну фармакотерапію.

Варфарин є часто вживаних лікарських препаратом (ЛП), і його висока ефективність в профілактиці тромботичних ускладнень встановлена ​​в безлічі дослідженнях [3]. Однак при всіх позитивних ефектах даний антикоагулянт володіє малою широтою терапевтичної дії, що пов'язано з великим ризиком розвитку кровотеч. Для деяких пацієнтів титрация дози варфарину може проводитися тривалий час і супроводжуватися розвитком небажаних побічних ефектів. Такі відмінності в дозуванні варфарину пояснюються поєднанням ряду факторів, серед яких провідна роль належить генетичним особливостям, зокрема, різних варіантів геновVKORC1 іCYP2C9 [6].

Дослідження показали, що носійство двох «повільних» алельних варіантів гена CYP2C9 (* 2, * 3) значно впливає на вираженість антикоагулянтного ефекту варфарину. У пацієнтів з генотипами CYP2C9 * 1 / * 2, * 1 / * 3, * 2 / * 2, * 2 / * 3 і * 3 / * 3 знижується активність ізоферменту CYP2C9, що призводить до уповільнення метаболізму варфарину і підвищенню концентрації S- варфарину [10]. Це може привести до гіпокоагуляції і значного підвищення ризику розвитку кровотеч, відповідно для таких пацієнтів необхідна менша підтримуюча доза варфарину (до 5 мг / добу) [3].

У зв'язку з особливостями застосування варфарину підбір фармакотерапії повинен бути персоналізованих для досягнення максимальної безпеки та ефективності. На сучасному етапі цієї мети можна досягти шляхом застосування ФГТ, в основі якого лежить визначення генетичних поліморфізмів генів, відповідальних за особливості фармакокінетики або фармакодинаміки певних ЛП.

Найбільш часто для розрахунку необхідної дози варфарину використовується алгоритм Gage, який включає в себе персональні характеристики пацієнтів і генетичні варіанти. За даними авторів даного алгоритму середнє розходження фактичних та прогнозованих дозувань виявилося менше 1 мг / добу. Розрахувати дозу варфарину можна онлайн [11].

Іншим лікарським препаратом, для якого актуально використання Фармакогенетичні тестування, є клопідогрель. Даний антиагрегант відноситься до проліків, і для надання терапевтичного ефекту йому необхідна активація за допомогою системи цитохрому Р450 ферментом CYP2C19.

Залежно від етнічної приналежності, до 25% хворих мають мутації в гені CYP2C19, в результаті чого утворюється менше активний або неактивний фермент CYP2C19, що потенційно веде до зниження лікарського відповіді. Пацієнти зі зниженою швидкістю метаболізму препарату мають в 1,5-3 рази більший ризик розвитку інсульту або смерті в порівнянні з пацієнтами, які нормально метаболизируют його.

Mega і співавтори припустили, що у хворих, які приймають клопідогрель, які також були носіями поліморфізмів Р450, існує підвищений ризик розвитку ішемічних подій [14]. Ці автори оцінили вплив функціональних поліморфізмів генів, що кодують цитохроми, на клопідогрель - опосередковане інгібування тромбоцитів на невеликій групі здорових випробовуваних.

Мета-аналіз досліджень фармакогенетики клопідогрелю, проведених в нашій країні (Чернов А.А. і співавт., 2015), показав, що наявність CYP2C19 * 2 достовірно підвищує ризик розвитку несприятливих серцево-судинних результатів.

Для виявлення типу метаболізму клопідогрелю необхідно визначити поліморфізм генів:

АВСВ1 (MDR1) - ген, відповідальний за всмоктування клопідогрелю. Поліморфізми цього гена впливають на біодоступність клопідогрелю і ефективність його застосування. Дослідження, проведене більш ніж на 1400 пацієнтів, що приймали клопідогрель після черезшкірного коронарного втручання, виявило, що для носіїв аллельного варіанти ТТ ризик смерті від серцево-судинних подій вище на 72%, ніж у носіїв СС [17].

Різні варіанти гена CYP2C19 * 2 також вносять вклад в формування чутливості до клопідогрелю. Наприклад, для CYP2C19 * 3 виявлений зв'язок з резистентністю до клопідогрелю. За даним алею резистентність найбільш часто відзначається серед азіатів (5% населення), а серед європейців частота народження становить менше 0,5% [20].

Аллель CYP2C19 * 17 (-806 C> T) впливає на метаболізм клопідогрелю інгібіторів протонної помпи (ІПП). Якщо пацієнт відноситься до ультрашвидкий метаболізатори, або метаболізатори середньої активності, то для досягнення необхідного зниження кислотності шлункового соку стандартних доз ІПП буде недостатньо [23].

Для оцінки фармакогенетики інгібіторів протонної помпи використовуються ті ж точки, що і для оцінки фармакогенетики клопідогрелю. Тому в Клініці ГБОУ ВПО ЮУГМУ МОЗ РФ існує суміщений тест для оцінки ЛП з двох груп.

Статини характеризуються високою безпекою, проте при застосуванні даних ЛП можуть розвинутися міопатія і рабдоміоліз, який приблизно в 30% випадків закінчується смертю. Причиною розвитку міопатії, індукованої статинами, може бути пригнічення синтезу коензиму Q, проте механізм розвитку цього ускладнення мало вивчений. З урахуванням частого застосування статинів профілактика несприятливих побічних реакцій від їх застосування становить актуальну проблему [3].

ФГТ, що визначає поліморфізм генотипу SLCO1B1, дозволяє визначити індивідуальну максимальну безпечну дозу статинів і прогнозувати ризик розвитку міопатії. Дослідження показали, що носійство аллельного варіанти SLCO1B1 * 5 пов'язано зі значним збільшенням ризику розвитку міалгії і миопатий, зазначених у 60% пацієнтів з даними генотипом при лікуванні високими дозами статинів [25].

За даними зарубіжних авторів, поширеність повільного алелі SLCO1B1 * 5 в європейській популяції становить від 15,0% до 21,6%. Дослідження показали, що носійство одного повільного алелі збільшує ймовірність розвитку статини-індукованої міопатії в 4,5 рази, а гомозиготное носійство більше ніж в 16 разів [27]. Сичов Д.А. і співавтори в 2013 році провели дослідження, яке визначило частоту різних генотипів SLCO1B1 * 5 в Росії (ТТ - 61,0%, ТС - 32,5%, СС - 6,5%) [29]. При цьому генотипи СС і СТ асоційовані зі збільшенням частоти розвитку статини-індукованої міопатії, а значить, для даної категорії пацієнтів необхідний індивідуальний режим дозування статинів [25].

Мета роботи: оцінити поширеність генотипів, асоційованих з метаболізмом клопідогрелю, варфарину, інгібіторів протонної помпи і статинів.

матеріали та методи

На базі Клініки ГБОУ ВПО ЮУГМУМЗ РФ (м Челябінськ) в практиці застосовуються кілька видів ФГТ. У даній роботі ми розглянемо 4 з них: на чутливість до варфарину, на наявність резистентності до клопідогрелю, для підбору дози інгібіторів протонної помпи і для оцінки застосування статинів. Як джерело ДНК використовувалася кров. Розшифровка результатів проводилася за допомогою комплектів реагентів для визначення генетичних поліморфізмів методом ПЛР в режимі реального часу (виробник «ДНК-технології»).

Результати та їх обговорення

На базі Клініки ГБОУ ВПО ЮУГМУ МОЗ РФ Фармакогенетичні тестування для визначення резистентності до клопідогрелю і підбору дози ІПП проводиться з 2013 року. За цей час було обстежено 100 пацієнтів. Середній вік обстежених склав 56,98 ± 12,9 років, серед них 59,0% пацієнтів чоловічої статі і 41,0% - жіночого.

За АВСВ1 (MDR1) серед обстеженої популяції варіант генотипу СС зустрічався з частотою 26,7%, СТ - 41,1%, а ТТ з частотою 32,2%. Для 10 пацієнтів дана точка не була визначена в зв'язку з відсутністю реактивів.

Носійство аллели CYP2C19 * 1 асоційоване з нормальною активністю клопідогрелю [17], в той час як при виявленні алелей * 2 або * 3, асоційованих зі зниженням метаболізму клопідогрелю, відзначається недостатній антиагрегантний ефект і підвищення ризику виникнення несприятливих серцево-судинних подій, аж до летального результату [20].

Серед обстежених пацієнтів варіант CYP2C19 * 2 GG зустрічався в 79,0% випадків, варіант GA - в 19,0% і варіант АА у 2,0% пацієнтів.

Наступним геном, варіабельність якого вносить вклад в формування резистентності до клопідогрелю, є CYP2C19 * 3. Аллель «дикого» типу GG асоційований з нормальним функціонуванням даного ферменту. Всі обстежені пацієнти були носіями даного типу.

Генетичні відмінності впливають на різницю в лікарському відповіді у пацієнтів із серцево - судинними захворюваннями під час лікування клопідогрелем: алельних варіант * 1 / * 1 пов'язаний з нормальним метаболізмом препарату клопідогрель і нормальним антиагрегантним ефектом, носійство * 1 / * 2 і * 1 / * 3 асоційоване з невеликими метаболічними відхиленнями, а варіанти * 2 / * 2, * 2 / * 3, * 3 / * 3 - зі значними порушеннями в метаболізмі даного лікарського препарату [14].

Для носіїв генотипів * 1 / * 2, * 1 / * 3, * 2 / * 17 відзначено менший антиагрегантний ефект і більш висока частота виникнення кардіоваскулярних подій. Таким пацієнтам рекомендується заміна клопідогрелю на альтернативний препарат (тікагрелор або прасугрел) при відсутності протипоказань. При виявленні носійства * 2 / * 2, * 2 / * 3, * 3 / * 3 антиагрегантний ефект знижений значно, аж до його повної відсутності, і також зростає ризик розвитку несприятливих кардіоваскулярних подій (таких, як інфаркт, інсульт, транзиторна ішемічна атака і т.д.). Для даної категорії пацієнтів суворо рекомендовано проведення альтернативної антиагрегантної терапії.

Якщо пацієнти відносяться до варіантів * 1 / * 17 і * 17 / * 17, то для них характерне посилення антіагрегантной активності, що може бути пов'язано з ризиком виникнення кровотеч. В даному випадку рекомендовано проведення антиагрегантної терапії клопідогрелем по інструкції [23].

При аналізі власних результатів, частота виявлення варіанту * 1 / * 1 склала 40,0%, * 1 / * 2 - 14,0%, * 2 / * 17 - 6,0%. Варіант * 2 / * 2 зустрічався з частотою 2,0%, варіант * 1 / * 17 зустрічався в 35,0% випадків, а * 17 / * 17 - в 3,0%.

Відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного спільноти, при визначенні резистентності до клопідогрелю необхідна його заміна на тікагрелор або прасугрел, або збільшення дози клопідогрелю (проте дана рекомендація не регламентована інструкцією). Відповідно, 78,0% пацієнтів можуть приймати клопідогрель в стандартній дозі, а 22,0% пацієнтів резистентні до клопідогрелю і вимагають альтернативної антиагрегантної терапії.

Також серед обстежених 38,0% пацієнтів характеризувалися швидкої біотрансформацією ІПП, що означає необхідність індивідуального підбору лікарських препаратів цієї групи для забезпечення належного ефекту.

Фармакогенетичні тестування для визначення чутливості до варфарину проводиться з 2013 року. За цей час було обстежено 63 пацієнта.

Середній вік обстежених пацієнтів склав 61,0 ± 12,7 років. Серед них 42,9% чоловічої статі і 57,1% жіночого. Всі пацієнти були представниками європеоїдної раси. Показаннями для призначення варфарину були: фібриляція передсердь (73,0%), протезування серцевого клапана (14,4%), поєднання фібриляції передсердь і протезированного клапана (6,3%) і тромбози різної локалізації (6,3%).

Були оцінені ряд показників, здатних вплинути на визначення чутливості до варфарину: серйозні ураження печінки відзначалися у 7,9% пацієнтів; 4,8% пацієнтів приймали аміодарон по 600 мг на добу, а в дозах 50, 200, 400 і 1200 мг на добу прийом аміодарону здійснювали по 1,6% всіх обстежених пацієнтів. Серед обстежених пацієнтів курили 20,6%. Ще однією важливою характеристикою при розрахунку необхідної дози варфарину є прийом статинів: 12,7% пацієнтів приймали розувастатин, 23,8% симвастатин і аторвастатин - 27,0%. Останніми значущими характеристиками є застосування сульфаніламідів і протигрибкових препаратів, жоден із обстежених пацієнтів не приймав подібних препаратів.

Носійство гомозиготного варіанту АА по VKORC1 асоційоване з високою чутливістю до варфарину і вимагає призначення дозувань нижче, ніж для носіїв інших генотипів. Для обстежених пацієнтів виявлено частота народження варіанту АА - 20,6%, GA - 44,4% і частота народження гомозиготного варіанти GG - 35,0%.

Ген CYP2C9 також впливає на метаболізм і виведення варфарину в клітинах печінки [10]. Самі часто зустрічаються мутації в цьому гені * 2 і * 3 асоційовані з більш низькими дозами досліджуваного препарату. Носійство навіть однієї мутантної алелі пов'язано з «повільним» типом метаболізму варфарину і, відповідно, більшою чутливістю до даного лікарського препарату [20]. До того ж, відзначається збільшення ризику передозування варфарину.

У досліджуваній популяції алельних варіант СС по CYP2C9 * 2 виявлявся з частотою 77,8%, СТ з частотою 20,6%, а частота народження варіанти ТТ склала 1,6%.

Варіант CYP2C9 * 3 АА був виявлений в 84,1% випадків, для інших 15,9% був характерний варіант АС.

Серед обстежених пацієнтів частота народження варіантів CYP4F2 склала 57,2% для СС, 33,3% для СТ, а варіант ТТ зустрічався в 9,5% випадків.

Вплив генотипу пацієнта на початкову дозу варфарину показали багато досліджень [3, 6, 10]: для порівняння з алелями «дикого типу» * 1 / * 1, виявлення генотипу * 1 / * 2 характеризувалося зниженням дози в середньому на 13-22%, при виявленні варіанти * 2 / * 2 - на 18-40%, варіанти * 1 / * 3 на 21-49%, при варіанті * 2 / * 3 - на 18-73%, а при виявленні варіанти * 3 / * 3 була потрібна доза нижче звичайної більш ніж на 71%.

Серед обстежених пацієнтів частота народження аллельного варіанти * 1 / * 1 була виявлена ​​у 65,1%, * 1 / * 2 визначалася у 19,0% пацієнтів. Алельних варіант * 1 / * 3 був виявлений у 12,7% пацієнтів, а * 2 / * 3 - у 3,2%.

Завдяк проведенню ФГТ БУВ проведень персоналізованій підбір дозуюч варфарину для всіх обстеження пацієнтів. Найменша дозування склала 0,7 мг, максимальна - 9,8 мг.

Оцінка безпеки статинів була розпочата в 2015 році. На даний момент дане ФГТ проведено для 10 пацієнтів, серед яких 50% чоловічої статі і 50% жіночої. Серед усіх обстежених пацієнтів варіант ТТ визначався у 90%, варіант СС у 10%.

Висновки:

1. Поширеність генотипів, пов'язаних з резистентністю до клопідогрелю, серед обстеженої популяції становить 22,0%. Відповідно, для даної категорії пацієнтів необхідно проведення альтернативної антиагрегантної терапії щоб уникнути збільшення числа несприятливих серцево-судинних подій.
2. Поширеність генотипів, асоційованих зі швидкою біотрансформацією інгібіторів протонної помпи, в дослідженої популяції становить 38,0%. Для даної категорії пацієнтів необхідний індивідуальний підхід до дозування лікарських препаратів групи інгібіторів протонної помпи.
3. Персоналізований підхід до підбору дози варфарину дозволяє досягти додаткових переваг при проведенні антикоагулянтної терапії і підібрати індивідуальну дозу.
4. Частота народження варіанти СС по SLCO1B1 серед обстежених пацієнтів склала 10%, однак потрібне подальше проведення дослідження для збільшення обсягу вибірки.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Баришева В.О., Кетова Г.Г. АНАЛІЗ ПОШИРЕННЯ генотипу ЗА ДАНИМИ Фармакогенетичні ТЕСТУВАННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24964 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)