ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ: діагностика, клінічний перебіг, лікування

1. Клінічна характеристика та особливості перебігу ІЕ
2. Лікування хворих ІЕ
3. література

Інфекційний ендокардит (ІЕ) відноситься до числа важких захворювань з високим рівнем летальності. У відсутності лікування смертність при ІЕ становить 100%. В останні роки відзначається значне зростання числа хворих ендокардитом в нашій країні і за кордоном. За даними різних авторів, сьогодні зросла захворюваність в літньому і старечому віці, а також серед осіб у віці до 30 років, які використовують внутрішньовенне введення наркотиків [1, 2].

Відомо, що ІЕ являє собою захворювання інфекційної природи з первинної локалізацією збудника на клапанах серця, пристеночном ендокардит, що протікає з проявами системної інфекції, судинними ускладненнями та імунної реакцією [3, 4, 5].

Традиційно розвиток ІЕ пов'язують з наявністю «внутрішньосерцевих» чинників ризику, до яких відносять вроджені та набуті вади серця, наявність протезувати клапанів, пролапсов клапанів і інші аномалії [6]. В останні роки до категорії осіб підвищеного ризику віднесені хворі з осередкової інфекцією, а також особи, у яких застосовувалися інвазивні методи дослідження, включаючи установку підключичної катетера [7]. Особливу групу ризику становлять наркомани, практикуючі внутрішньовенне введення наркотиків, у яких ІЕ протікає з ураженням інтактних клапанів серця.

У даній роботі узагальнено досвід діагностики та ведення хворих ІЕ на базі загальнотерапевтичного відділення Олександрівської лікарні Санкт-Петербурга за період 1998-2003 рр. Діагностика захворювання здійснювалася відповідно до критеріїв Duke [8]. Діагноз ІЕ оцінювався як достовірний при наявності двох головних критеріїв, а саме:

• при виділенні типового для ІЕ збудника при посівах крові хворого;
• при визначенні ехокардіографічних ознак ураження ендокарда - рухомі вегетації на клапанах серця, абсцесів в області протеза клапана; освіти внутрішньосерцевих фістул та ін., в поєднанні з трьома або / і п'ятьма допоміжними критеріями, до яких належали судинні ускладнення (емболії великих артерій, септичні інфаркти легенів, внутрішньочерепні крововиливи та ін.), імунологічні феномени (гломерулонефрит, вузлики Ослера, геморагічний васкуліт та ін.), а також фебрильна лихоманка, гепато-спленомегалія та інші прояви системної інфекції.

Нами було проведено обстеження 105 хворих ІЕ, з них у 80 осіб у віці від 18 до 30 років (перша група) основним фактором ризику захворювання була ін'єкційна наркоманія.

У другій групі хворих (25 чол.) Основними сприятливими факторами розвитку ІЕ були вроджені та набуті вади серця, а також протезувати клапани.

У осіб старшої вікової групи додатковим фактором ризику були дегенеративно-дистрофічні зміни клапанів серця.

Взаємозв'язок характеру ураження клапанів серця та факторів ризику ІЕ представлена ​​в таблиці 1 .

За даними ехокардіографічного дослідження, у 100% хворих першої групи були виявлені рухливі вегетації на стулках трикуспідального клапана (ТК), що супроводжувалося формуванням його недостатності I-III ступеня.

У другій групі хворих ІЕ зазначалося поразка лівих камер серця з утворенням вегетацій на стулках аортального і мітрального клапанів. Ізольоване ураження мітрального клапана спостерігалося у двох осіб з ревматичних пороком серця (мітральний стеноз), у однієї хворої з вродженим дефектом міжшлуночкової перегородки і в єдиному випадку обструктивної форми гіпертрофічної кардіоміопатії.

Серед осіб похилого та старечого віку у дев'яти осіб (36%) визначалося ізольоване ураження аортального клапана у відсутності ознак аортального стенозу. Поряд з цим, у п'яти хворих (20%) у віці від 72 до 87 років ІЕ розвинувся на фоні аортального пороку атеросклеротичного генезу, причому у всіх п'ятьох було виявлено поєднане ураження аортального і мітрального клапанів. Дегенеративно-дистрофічні зміни інших клапанів серця визначали у 100% хворих старшої вікової групи.

Освіта вегетаций на стулках аортального клапана спостерігалося у двох хворих з третинної формою сифілісу на тлі наявного аортального пороку, пов'язаного зі специфічним процесом в аорті.

У двох випадках ми спостерігали розвиток ендокардиту протезувати клапанів.

При зіставленні результатів посівів крові в двох групах хворих визначалися істотні відмінності як у частоті виділення мікробної флори, так і у видовому складі збудників ендокардиту. За нашими даними, збудником ІЕ у хворих-наркоманів у 71,3% спостережень (57 чол.) Був золотистий стафілокок, тоді як у другій групі, поряд з кокковой флорою, частіше виявлялися грамнегативнімікроорганізми (28%). Негативні результати посівів крові значно рідше спостерігалися в першій, ніж у другій, групі хворих ІЕ: 18,7% і 56% - відповідно. Дані щодо етіологічної структури ІЕ в обстежуваних групах хворих представлені в таблиці 2 .

Клінічна характеристика та особливості перебігу ІЕ

Клінічний перебіг і характер ускладнень інфекційного ендокардиту багато в чому залежать від локалізації клапанних вегетацій - в правих чи лівих камерах серця, а також ступеня вірулентності збудника захворювання.

Перебіг ІЕ у хворих-наркоманів відрізнялася особливою тяжкістю і полісиндромне. Причиною госпіталізації у більшості хворих були гострі ускладнення основного захворювання. Значна частина хворих надходила в реанімаційне відділення стаціонару з клінічними симптомами одно- або двосторонньої багатофокусній пневмонії, причиною якої була септична тромбоемболія гілок легеневої артерії (72% хворих). Перебіг пневмонії супроводжувалося важкої дихальною недостатністю, нерідко з розвитком респіраторного дистрес-синдрому (РДСВ) і вогнищами деструкції в легенях (12%). Прояви вторинної нефропатії, які виявлялися у 100% хворих в першій групі, іноді помилково трактувалися як загострення хронічного гломеруло- або пієлонефриту, сечокам'яної хвороби, що служило приводом для госпіталізації цих хворих в урологічне та нефрологическое відділення.

У другій групі хворих основною причиною госпіталізації була тривала фебрильна лихоманка в поєднанні з анемією і гепатоліенальним синдромом. Поряд з цим, у п'яти осіб (20%) приводом для госпіталізації послужила прогресуюча серцева недостатність.

Основні клінічні синдроми, що спостерігаються у хворих ІЕ першої і другої груп, представлені в таблиці 3 .

За нашими спостереженнями, характерною особливістю клінічного перебігу ІЕ у хворих-наркоманів була висока частота септичної ТЕЛА з формуванням множинних вогнищ інфільтрації в легенях. У багатьох хворих легеневі тромбоемболії носили рецидивний характер (31,3% хворих) і нерідко ускладнювалися розвитком деструктивних вогнищ в легенях.

Освіта вегетаций у 100% хворих першої групи супроводжувалося недостатністю тристулкового клапана I-III ступеня з формуванням потоків регургітації. Разом з тим, у більшості пацієнтів не визначалася важких порушень центральної гемодинаміки, пов'язаних з дисфункцією ТК. У даній групі хворих характерною клінічної особливістю був оборотний характер порушень гемодинаміки на тлі проведеної терапії. Гостра серцева недостатність з дилятацией порожнин серця і зниженням фракції викиду до 40% і нижче спостерігалася у 28 хворих (35,3%) у зв'язку з приєднанням гострого міокардиту або на тлі поєднаного ураження клапанів серця.

Вторинна нефропатія була одним з найпоширеніших синдромів в першій групі хворих ІЕ. Гостра ниркова недостатність спостерігалася у 16 ​​хворих, причому у 10 з них вона носила зворотній характер і була пов'язана з гострим ДВС-синдромом, а також з гострою серцевою недостатністю з набряками. Інфекційно-токсична нефропатія реєструвалася в 73,8% спостережень і супроводжувалася сечовим синдромом - гематурією, протеїнурією, лейкоцитурією - при достатньому рівні фільтрації.

Характерною особливістю ІЕ в другій групі було підгострий перебіг захворювання з тривалим періодом лихоманки на догоспітальному етапі, причому в похилому і старечому віці лихоманка носила субфебрильних характер з рідкісними підйомами температури до фебрильних цифр.

Більшість хворих підгострим на інфекційний ендокардит (ПІЕ) надходили до стаціонару в стадії розгорнутої клінічної картини захворювання з клінічними ознаками тромбоемболії судин великого кола кровообігу. У даній групі хворих найбільш поширеними слід визнати такі ускладнення, як церебральні емболії з розвитком ішемічних і геморагічних інсультів, емболії ниркових судин з больовим синдромом і гематурією, а також формування гострих вогнищевих змін в міокарді, пов'язаних з емболією коронарних судин або прикриттям усть коронарних артерій вегетациями [9].

Септичні тромбоемболії церебральних судин нерідко супроводжувалися розвитком гнійного менінгоенцефаліту з летальним результатом. Разом з тим, при посівах крові у 56% хворих другої групи не отримано зростання мікробної флори. Звертає на себе увагу той факт, що септицемія у хворих з позитивними результатами посівів крові в 28% спостережень була обумовлена ​​грамнегативною мікрофлорою. У цій категорії хворих джерелом бактеріємії були вогнища хронічної інфекції в сечостатевій системі, а у двох хворих (за даними аутопсії) був виявлений двосторонній апостематозний нефрит.

У значної кількості хворих ПІЕ (62%) визначалися ознаки гострої недостатності кровообігу з застійними хрипами в легенях, легеневою гіпертензією, збільшенням порожнин серця і периферійними набряками.

У цій групі хворих частіше, ніж в першій, спостерігалася преренальная азотемія і ОПН, пов'язані з розвитком гострої недостатності кровообігу.

Гострий дифузний міокардит, типовими проявами якого були різні порушення ритму, діагностований у 27% хворих другої групи.

Анемія зі зниженням рівня гемоглобіну до 80 г / л і менше виявлена ​​у 100% хворих другої групи. Значне збільшення ШОЕ (понад 45 мм / год) спостерігалося у 85,8% хворих підгострим ІЕ.

Шкірні зміни у вигляді геморагічних висипань, пурпура Шенлейна-Геноха, а також інші прояви імунного запалення в обох групах хворих зустрічалися нечасто - 6,3 і 4% в першій і другій групах, відповідно.

Лікування хворих ІЕ

Консервативна терапія хворих ІЕ проводилося з використанням антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні із засобами дезінтоксикаційної, антикоагулянтної та метаболічної терапії. У складі антибактеріальної терапії хворі отримували цефалоспорини III-IV поколінь в комбінації з аміноглікозидами і метронідазолом. З групи цефалоспоринів призначалися: цефтриаксон (лонгацеф) 2 г на добу внутрішньовенно (в / в), або цефотаксим (тальцеф) 2 г на добу в / в, або цефепім (Цефепім) 2 г на добу в / в в поєднанні з аміноглікозидами ( амикацин в добовій дозі 1,5 г в / в) і метронідазолом по 1,5-2 г на добу в / в. У разі, якщо така терапія виявлялася неефективною або існували протипоказання до вищеперелічених препаратів, застосовувалися антибіотики групи лінкозамінів: кліндаміцин 1,2 г на добу в / в або лінкоміцин 3 г на добу в / в в поєднанні зі фторхінолонами (ципрофлоксацин 400 мг на добу в / в). В умовах відділення реанімації протягом п'яти-семи днів проводилася терапія іміпінема (Ластінемом) в дозі 2-4 г на добу в / в або рифампіцином в добовій дозі 0,45-0,6 г в / в. Середня тривалість курсу антибіотикотерапії в обстежуваній групі хворих склала 28 + 3,5 днів.

Дезінтоксикаційна терапія включала в себе внутрішньовенні інфузії реополіглюкіну, гемодезу, що поляризують сумішей в поєднанні з петльовими діуретиками. Обсяг рідини, що вводиться становив в середньому 2-2,5 л на добу. Протягом всього періоду інфузійної терапії здійснювався контроль за функціональним станом нирок, електролітного складом крові, добовим діурезом. В умовах відділення реанімації у всіх хворих здійснювався моніторинг ЦВТ. Інфузійна терапія проводилась протягом усього гострого періоду захворювання до купірування проявів інтоксикаційного синдрому. Середня тривалість курсу склала 22 + 4,5 дня.

Розвиток легеневої емболії, особливо в поєднанні з ознаками гострого ДВЗ-синдрому в стадії гіперкоагуляції, служило підставою для призначення антикоагулянтної терапії. Початкова доза гепарину становила 10 тис. ОД внутрішньовенно, струменево, за-тим - по 1000 ОД за годину внутрішньовенно, крапельно з переходом на підшкірне введення до 30 тис. ОД на добу. Введення гепарину здійснювалося під контролем показників коагулограми та часу згортання крові. Одночасно проводилися внутрішньовенні трансфузии свіжозамороженої плазми по 300 мл на добу з додаванням 2500-5000 ОД гепарину. Анемія важкого ступеня (Нb менше 80 г / л, Ht ≤25) коригувати переливання еритроцитарної маси (п'ять-сім доз). При наявності гіпопротеїнемії використовувалося введення розчинів амінокислот, альбуміну або нативної плазми. Виявлення клінічних та рентгенологічних ознак набряку легенів на тлі рецидивного перебігу септичній ТЕЛА служило показанням для призначення кортикостероїдів (преднізолон від 120 до 200 мг на добу внутрішньовенно крапельно). Терапія антикоагулянтами прямої дії в поєднанні з трансфузиями кріоплазма проводилася до стійкого поліпшення показників гемостазу. Критеріями нормокоагуляціі були рівень фібриногену в плазмі 3-4 г / л, відсутність тромбоцитопенії, нормалізація ТСК, АЧТЧ, тромбінового часу, а також негативні паракоагуляціонних тести. За нашими даними, купірування проявів гострого ДВЗ-синдрому на стадії гіперкоагуляції у 75% хворих відзначалося на сьомий-десятий день від початку комплексної терапії.

У частини хворих формувалася резистентність до проведеної антибактеріальної терапії, яка характеризувалася наростанням інтоксикації, фебрильною лихоманкою, прогресуючої анемією, а також висівами з крові збудника ІЕ - золотистого стафілокока - в 65% спостережень. При рентгенологічному обстеженні даної категорії хворих з великою частотою визначалися вогнища деструкції легеневої тканини, а у трьох хворих гнійний випіт в плевральній порожнині.

Тривале застосування антибіотиків широкого спектру дії у 70,3% хворих (38 чол.) Супроводжувалося розвитком побічних ефектів антибактеріальної терапії. Кандидоз порожнини рота глотки, стравоходу, а також кишковий дисбактеріоз III-IV стадії було виявлено у 36 хворих (66,7%). Застосування антибіотиків з гепатотоксичними властивостями (цефалоспорини, лінкозаміни, метронідазол) у двох хворих (3,7%) з хронічним гепатитом С і В призводило до прогресування печінкової недостатності, яка супроводжувалася високою ферментеміі (АЛТ 1500 од, АСТ 1000 ОД) і жовтяницею.

Розвиток застійної серцевої недостатності з появою акроцианоза, вологих хрипів в базальних відділах легенів, периферичних набряків в поєднанні з кардиомегалией і падінням фракції викиду до 50-45% спостерігалося у п'яти хворих (9,3%) на тлі масивної інфузійної терапії.

Тривала антикоагулянтна терапія в 20,4% (11 чол.) Спостережень супроводжувалася підвищенням толерантності плазми до гепарину, що клінічно виражалося в розвитку периферичних флеботромбозів, в той час як гепарин тромбоцитопенії в обстежуваній групі хворих ми не спостерігали.

Позитивні результати консервативної терапії були отримані у 70,2% хворих (56 чол.) З ураженням ТК і лише у 32% пацієнтів (6 чол.) З другої групи. Результатом ІЕ в обох групах хворих було формування недостатності клапанів серця.

Госпітальна летальність при ІЕ у наркозалежних осіб склала 29,4% (24 чол.), Тоді як у хворих з ураженням лівих камер серця (друга група) рівень смертності становив 68% (19 чол.).

За даними аутопсії, основними причинами смерті хворих ІЕ були:

• септикопиемия з формуваннями гнійніх Вогнище в печінці, Нирко селезінці, головному мозком з розвитку поліорганної недостатності (46,2%);
• Серцевий недостатність на фоні полипозно-віразкового ендокардіту з руйнування клапанів серця, а такоже Гостра міокардіт з дилятацией порожнін серця (39,4%);
• вторинна нефропатія з розвитку ніркової недостатності, набряком легенів, набряком головного мозком (14,4%).

Таким чином, характерні Особливості ІЕ у осіб з наркотичного залежністю - це гостре перебіг захворювання з Ураження правих камер серця и рецидивами септічній ТІЛА. Збудник ІЕ у ін'єкційніх наркоманів в 71,3% є вісоковірулентніх золотистий стафілокок. Формування недостатності тристулкового клапана I-III ступеня стало самим розподіленим ускладненням ІЕ у наркоманів. При цьому у більшості хворих не спостерігається важких порушень центральної гемодинаміки, що призводять до розвитку гострої недостатності кровообігу.

Підгострий ІЕ у хворих зі схильними захворюваннями серця, а також у осіб похилого та старечого віку протікає з переважним ураженням лівих камер серця, причому в старшій віковій групі переважає моноклапанное поразку. Наявність супутньої патології у осіб старше 60 років маскує перебіг основного захворювання, ніж та обумовлені пізня діагностика і висока смертність хворих. Для затяжного перебігу ІЕ характерна низька висеваемость збудника, в порівнянні з гострими формами захворювання. Розвиток тромбоемболій судин великого кола кровообігу є характерною клінічної особливістю підгострого ІЕ.

Позитивний ефект від проведеної консервативної терапії спостерігається у більшості хворих ІЕ з ураженням ТК, тоді як при підгострому ендокардиті лівих камер серця консервативна терапія є малоефективною у більшості хворих.

Госпітальна летальність в обох групах хворих обумовлена ​​дисемінацією збудника з формуванням гнійних вогнищ і поліорганної недостатністю, а також розвитком гострої недостатності кровообігу і вторинної нефропатії.

література

1. Буткевич О. М., Виноградова Т.Л. Інфекційний ендокардит. - М., 1997. ..
2. Симоненко В. Б., Колесніков С. А. Інфекційний ендокардит: сучасне протягом, діагностика, принципи лікування та профілактики. - Клин. мед., 1999. - 3. - С. 44-49.
3. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Сучасний інфекційний ендокардит. - Клин. мед., 1999.. - 12. - С. 19-23.
4. Bansal RC Infective endocarditis. Med Clin North America 1995; 79 (5): 1205-1239.
5. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-2948.
6. McKinsey DS, Ratts TE, Bisno AI Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. Amer J Med 1987; 82: 681-688.
7. Lamas CC Eykyn SJ Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: analysis of 118 pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997; 25: 713-719.
8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK et al. New criteria for diagnosis of Infective Endocarditis Utilization of Specific Echocardiographic Finding. Amer J Med 1994; 96: 200-209.
9. Тюрін В. П., Дубініна С. В. Інфекційний ендокардит у осіб похилого та старечого віку. - Клин. мед., 2000. - 4. - С. 53-56.

В. І. Уланова
В. І. Мазуров, доктор медичних наук, професор
Медична академія післядипломної освіти, Санкт-Петербург