Огляд: прийом антикоагулянтів в поєднанні з антиагрегантами знижує ризик розвитку тромбоемболії і загальну смертність у хворих з протезованими клапанами серця

Translated, with the permission of ACP-ASIM from: "Review: Oral anticoagulants plus antiplatelet agents reduce thromboembolism and all -cause mortality for heart valve prostheses". ACP J Club 2001; 135: 58. Abstract of: Massel D., Little SH Risks and benefits of adding anti-platelet therapy to warfarin among patients with prosthetic heart valves : a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 569-78, and from the accompanying Commentary by J. Meisner and A. Hla .

мета

Порівняти ефективність комбінованої терапії антикоагулянтами в поєднанні з антиагрегантами та монотерапії антикоагулянтами у хворих з механічними протезами клапанів серця.

Джерела інформації

База даних MEDLINE (з 1966 р по листопад 1999 г.) - пошук за ключовими словами "протезувати клапан серця", "механічний протез клапана серця", "тромбоемболія", "антикоагулянти", "антиагреганти", "кровотеча"; бібліографічні списки в звітах про випробування, оглядах, мета-аналізах і узгоджених заявах.

відбір досліджень

Матеріали (статті та реферати) рандомізованих контрольованих випробувань (РСІ), присвячених порівнянні ефективності комбінованої терапії антикоагулянтами в поєднанні з антиагрегантами та монотерапії антикоагулянтами у хворих з протезованими клапанами серця за умови, що ефективність лікування і побічні ефекти препаратів оцінювалися за допомогою об'єктивних методів.

вибір даних

Характеристики та методологічну якість досліджень; втручання (включаючи вид і тривалість антикоагулянтної і антиагрегантної терапії); рекомендовані значення міжнародного нормалізованого відношення або протромбінового часу; клінічні наслідки (смерть від будь-яких причин, тромбоемболія, тяжкий кровотеча).

Основні результати

Критеріям включення відповідали 10 РСІ (2199 хворих). У 6 випробуваннях вивчався дипиридамол, в 4 - аспірин. В якості критеріїв оцінки у всіх випробуваннях використовували частоту виникнення тромбоемболій (ТЕ) і загальну смертність; в 2 випробуваннях дані про частоту виникнення кровотеч не наведено. Прийом антикоагулянтів в поєднанні з антиагрегантами знижував частоту розвитку ТЕ (р <0,001) і загальну смертність (р <0,001), але підвищував ризик виникнення тяжкої кровотечі (р = 0,03; див. Таблицю). Вплив прийому аспірину і дипіридамолу на загальну смертність і частоту розвитку ТЕ було однаковим. Оскільки за останні роки рекомендована доза аспірину знизилася, був проведений аналіз даних в підгрупах (випробування, проведені до і після 1990 року). Результати попередніх випробувань свідчать про збільшення ризику виникнення кровотечі при прийомі аспірину (відношення шансів склало 2,23 при 95% довірчому інтервалі - ДІ - від 1,28 до 3,87), в той час як в більш пізніх дослідженнях такого ефекту не виявлено (відношення шансів склало 0,88 при 95% ДІ від 0,37 до 2,16).

висновки

У хворих з механічними протезами клапанів серця додавання антиагрегантов до пероральних антикоагулянтів знижує частоту розвитку тромбоемболій і загальну смертність. Ризик виникнення важких кровотеч при комбінованої терапії зменшився завдяки прийому антиагрегантів в більш низьких дозах.

Джерела фінансування: не вказані.

Адреса для кореспонденції: Dr. D. Massel, London Health Sciences Center, Room 205, Colborne Building, Victoria Campus, 375 South Street, London, Ontario N6A 4G5, Canada. FAX 519-667-6687 / 6648.

коментар

Найбільш поширена схема профілактики ТЕ у хворих з протезованими клапанами серця, розроблена на підставі рекомендацій спеціальної комісії [1], а також вплив типу протезированного клапана і місця його імплантації на частоту розвитку тромбоемболій, описані в огляді V. Fuster і M. Verstraete [2] .

Навіть при ретельному підборі дози препаратів ризик розвитку ТЕ у хворих з механічними протезами клапанів серця на фоні монотерапії антикоагулянтами залишається досить високим. У кількох випробуваннях було показано, що додавання аспірину в дозі 500-1000 мг / сут або дипиридамола знижувало цей ризик, але збільшувало ймовірність виникнення тяжкої кровотечі. За даними AG Turpie et al. [3], додатковий прийом аспірину в низьких дозах (50-100 мг / добу) дозволяє домогтися зниження частоти розвитку ТЕ, не надаючи при цьому негативного впливу на частоту виникнення тяжкої кровотечі. Аналогічні результати отримані в випробуванні SS Meschengieser et al. [4], яке показало, що прийом варфарину (в дозі, що забезпечує більш низьке значення міжнародного нормалізованого відношення) в поєднанні з аспірином в невеликій дозі дозволяє знизити частоту розвитку ТЕ.

У мета-аналізі D. Massel і SH Littlе було виявлено, що додавання антиагрегантов до варфарину знижує ризик розвитку ТЕ і загальну смертність, але збільшує ймовірність виникнення кровотеч. Крім того, автори зробили висновок, що використовувана раніше пероральна терапія аспірином у високих дозах і дипиридамолом підвищує ризик розвитку кровотеч у порівнянні з прийомом аспірину в низьких дозах [3, 4]. З огляду на результати цих досліджень, а також беручи до уваги той факт, що імплантація механічних і біологічних протезів мітрального або аортального клапана по-різному впливає на ризик розвитку ТЕ, можна рекомендувати широке використання комбінованої терапії аспірином в низьких дозах і варфарином у хворих з механічними протезами клапанів серця.

Jay S. Meisner, MD, PhD

Aung Hla, MD

Albert Einstein College of Medicine

Bronx, New York, USA

література

1. Stein PD, Alpert JS, Dalen JE, Horstkotte D., Turpie AG Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves . Chest 1998; 114: 602S-10S.

2. Fuster V., Verstraete M. Hemostasis, thrombosis, fibrinolysis, and cardiovascular disease. In Alexander R., Fuster V., King S., et al. Hurst's The Heart. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001: 1777-81.

3. Turpie AG, Gent M., Laupacis A., et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993; 329: 524-9.

4. Meschengieser SS, Fondevila CG, Frontroth J., Santarelli MT, Lazzari MA Low-intensity oral anticoagulation plus low-dose aspirin versus high-intensity oral anticoagulation alone: a randomized trial in patients with mechanical prosthetic heart valves . J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 910-6.

Повернення до змісту | Повернення на home page "Міжнародного журналу медичної практики"