ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ В УМОВАХ ПОЛІКЛІНІКИ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Недоруб Е.А. 1 Таютіна Т.В. 1, 2 Єгоров В.М. 1 Степаненко А.Ф. 1

1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет МОЗ Росії»

2 Південний федеральний університет

Фібриляція передсердь асоціюється зі збільшенням ризику смерті, інсульту і інших тромбоемболічних ускладнень, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка. Смертність у хворих з ФП збільшується вдвічі незалежно від інших відомих предикторів смерті. Переносимість багатьох антиаритмічнихпрепаратів в похилому і старечому віці істотно погіршується, при їх застосуванні частіше розвиваються побічні ефекти і навіть інтоксикації, а їх виведення з організму різко сповільнюється, такі пацієнти найбільш схильні до появи брадикардії. Дуже актуальним є те питання, що лікування осіб похилого та старечого віку з приводу порушень ритму і провідності вимагає корекції в плані відмінності від більш молодих вікових груп. Вік як фактор високого ризику тромбоемболічних ускладнень включений в стратификационную шкалу різних дослідницьких груп і визнаний Європейським і Американським спільнотами кардіологів одним з основних визначальних критеріїв для оцінки ступеня ймовірності розвитку гострих судинних подій у хворих з фібриляцією передсердь.

тромбоемболічні ускладнення

стареча астенізація

фібриляція передсердь

1. Волков В. П. Актуальні проблеми геронтології та геріатрії / В. П. Волков, Е. А. Недоруб, Т. В. Таютіна. - Новосибірськ: Сібак, 2016. - С.105-112.

2. Багмет А. Д., Степанов В. А., Степанова Т. І., Таютіна Т. В., Недоруб Е. А. Порушення нейрогуморальної регуляції серцевої діяльності при аритміях різного генезу // Медичний вісник Півдня Росії. - 2015. - № 4. - С.14-17.

3. Бобров А. Є. Депресія в старечому віці: питання діагностики та терапії // Клин. геронтологія. - 2007. - № 8. - C. 50-54.

4. Вікторов О. П., Мальцев В. І., Матвєєва О. В., Логвина І. А. Побічні дії ліків в похилому і старечому віці // Здоров'я України. - 2009. - № 2. - С. 14-21.

5. Недоруб Е. А., Таютіна Т. В., Єгоров В. Н. Психологічне тестування пацієнтів з фібриляцією передсердь // Збірник матеріалів всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю, присвяченій дню науки «Актуальні аспекти медицини і фамаціі- -2015 », 14-15 травня 2015 року, Запоріжжя. - С.100.

6. Недоруб Е. А., Багмет А. Д., Анісімова Є. А., Долгопятова Е. В., Таютіна Т. В. Характеристика коморбидности у пацієнтів з фібриляцією передсердь в умовах поліклініки // Матеріали III міжнародного форуму кардіологів і терапевтів . - Москва, 2014.

7. Недоруб Е. А., Таютіна Т. В., Багмет А. Д. Порівняльний аналіз зміни толерантності до фізичного навантаження у хворих на ішемічну хворобу серця під впливом терапії, заснованої на бісопролол і івабрадином // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2013. - № 5.

8. Кобзар О. Н., Недоруб Е. А., Таютіна Т. В. Показники варіабельності серцевого ритму у хворих на ішемічну хворобу серця до і після лікування івабрадином // Медичний університет. - 2012. - № 1.

9. Fumagalli S., Tarantini F., Guarducci L., Pozzi C., Pepe G., Boncinelli L., Valoti P., Baldasseroni S., Masotti G., Marchionni N. A trial fibrillation is a possible marker of frailty in hospitalized patients: results of the GIFA Study // AgingClinExpRes. - 2010. - Vol. 22 (2). - P. 129-33.

Актуальність проблеми лікування серцево-судинних захворювань ішемічного генезу та попередження розвитку фатальних ускладнень на сьогоднішній день є одним з найбільш важливих напрямків сучасної медицини. Так, останні кілька десятиліть кардіоваскулярна патологія міцно займає перше місце в структурі смертності від усіх причин. В основі патогенезу більшості серцево-судинних захворювань лежить гостро або хронічно виникла ішемія міокарда, що призводить до погіршення насосної функції серцевого м'яза, фатальним порушень ритму, вираженої гіпоксії і важким метаболічним розладам в організмі.

Фібриляція передсердь (ФП) є найбільш поширеною аритмією в клінічній практиці, складаючи приблизно третина госпіталізацій з приводу порушень ритму серця [1,2]. Частота народження її в загальній популяції становить 1-2%; і цей показник, ймовірно, збільшиться в найближчі 50 років [3,4]. Фібриляція передсердь асоціюється зі збільшенням ризику смерті, інсульту і інших тромбоемболічних ускладнень, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка. Смертність у хворих з ФП збільшується вдвічі незалежно від інших відомих предикторів смерті [1,5,6,7].

Головна небезпека ФП - кардіогенний тромбоемболії зі збільшенням ризику розвитку інсульту в 4-5 разів. Приблизно 15% всіх ішемічних інсультів обумовлені ФП, а у віці 80-89 років - 24%. Зменшуючи ризик серцево-судинних захворювань, що сприяють розвитку ФП, шляхом корекції керованих факторів ризику, можливо знизити кількість випадків ФП. Поширеність ФП серед дорослого населення подвоюється з кожним наступним десятиліттям життя: збільшується з 0,5% у віці 50-59 років до 9% у 80-89-річних; також вона вище серед чоловіків [1,5,8].

Слід враховувати, що у пацієнтів похилого та старечого віку з порушеннями серцевого ритму і провідності часто зустрічається синдром старечої астенії (frailty). Стареча астенія (frailty) являє собою характеристику стану здоров'я пацієнта похилого та старечого віку, яка відображає потребу в догляді і при розвитку якої уражаються кістково-м'язова система, імунна система, нейроендокринна система і проявляються порушення у вигляді розвитку мальнутріціі, саркопенія, зниження метаболічного індексу і фізичної активності. Базисне лікування у пацієнтів з синдромом старечої астенії передбачає використання не тільки антиаритмічних, але і антиангінальних і поліпшують трофіку міокарда коштів. Це диктується тим, що найбільш часто причиною виникнення аритмій у осіб похилого та старечого віку є зміни коронарного кровотоку і обміну речовин серцевого м'яза. Переносимість ж багатьох антиаритмічнихпрепаратів в похилому і старечому віці істотно погіршується, при їх застосуванні частіше розвиваються побічні ефекти і навіть інтоксикації, а їх виведення з організму різко сповільнюється, такі пацієнти найбільш схильні до появи брадикардії. У зв'язку з вищевикладеним вельми актуальним є те питання, що лікування осіб похилого та старечого віку з приводу порушень ритму і провідності вимагає корекції в плані відмінності від більш молодих вікових груп [1,5,8].

Лікування пацієнтів з ФП на амбулаторному етапі включає в себе антітіромботіческую терапію, контроль частоти серцевих скорочень і ритму серця, додаткову терапію [4].

Літні хворі з ФП значно відрізняються від пацієнтів більш молодого віку. Ці відмінності включають: численні супутні захворювання, як серцево-судинні, так і не серцеві, висока захворюваність і поширеність ФП, більш високий ризик тромбоемболічних ускладнень і кровотеч, більш часте початок постійної, а не пароксизмальної або персистуючої ФП, наявність атипових симптомів і скарг, менша чутливість частоти шлуночкового ритму до дії симпатичного відділу вегетативної нервової системи, вище ймовірність аритмогенного дії ліків через зниження функції нирок і пече і, велика частота недіагностованою ФП [5,9].

При відсутності ознак ішемічної хвороби серця, коли немає гострої серцевої і судинної недостатності, поєднаних порушень ритму, синкопальних станів екстреної госпіталізації пацієнтів не потрібно. Екстрена госпіталізація для осіб похилого та старечого необхідна при вперше виникла аритмією з метою її усунення, уточнення причини виникнення та підбору базисної терапії.

Фармакотерапія в осіб похилого і старечого віку відрізняється специфікою, зумовленої морфологічними, функціональними та метаболічними порушеннями, які виникають в організмі при старінні, і пов'язаними з цим віковими особливостями розвитку і перебігу хвороби. Крім цих факторів, що впливають на результати фармакотерапії. Слід враховувати, що в похилому і старечому віці перебіг хвороби може носити атиповий характер, дуже часто у одного хворого одночасно є кілька захворювань [1,4].

Основне протипоказання до відновлення синусового ритму - наявність неорганізованого внутрішньосерцевої тромбу (тромбів). Відносними протипоказаннями для купірування ФП є: пороки серця, що підлягають хірургічній корекції; малий (менше 6 місяців) термін з моменту проведення хірургічної корекції вад серця; активність ревматичного процесу II-III ступеня (Неусунення); артеріальна гіпертензія III ступеня; супутній тиреотоксикоз (неусунення); вік старше 65 років у хворих з вадами серця і 75 років у хворих на ІХС; ХСН III стадії; кардіомегалія. значне розширення передсердь (атриомегалия) у хворих з мітральним пороком серця, далеко зайшла дилатаційною кардіоміопатією, аневризмою лівого шлуночка і іншими захворюваннями, ускладнилися недостатністю кровообігу; давність справжнього епізоду ФП більше 3 років; часті (1 раз на місяць і частіше) напади ФП перед її справжнім епізодом, що вимагали внутрішньовенного введення або електричної кардіоверсії. У цій ситуації відновлення синусового ритму не вирішує питання подальшої тактики лікування хворого; ожиріння 3 ступеня; ізольована хронічна ідіопатична ФП у осіб, які не мають розширення лівого передсердя і будь-яких інших ознак захворювання серця (хвилі ff при цьому ледь помітні, зберегти синусовий ритм вкрай важко); що передує появі даного епізоду ФП синдром слабкості синусового вузла (з вираженими клінічними проявами); брадікардітіческая форма ФП з рідкісними шлуночковими відповідями, особливо у літніх хворих, які не приймали дигіталіс, верапаміл або b-адреноблокатори (у багатьох з них після відновлення синусового ритму з'являється виражена синусова брадикардія, як прояв синдрому слабкості синусового вузла. ФП тут переважно зберегти, так як вона в цьому випадку є як би «самовилікування» хворого) [1].

Антиаритмічні препарати умовно поділяють на препарати 1-го ряду, що дають потужний самостійний лікувальний ефект, і препарати 2-го ряду, у яких самостійне противоаритмическое дія відсутня або воно мінімальне, але вони потенціюють ефект препаратів 1-го ряду, т. Е. Створюють сприятливий фон для антиаритмічної терапії.

Антиаритмічні препарати 1-го ряду (до них відносяться 4 групи антиаритмічнихпрепаратів за класифікацією Williams: бета-адреноблокатори, блокатори натрієвих каналів, блокатори калієвих каналів, блокатори кальцієвих каналів [7].

У літніх пацієнтів частіше, раніше і сильніше можуть проявитися синдром слабкості синусового вузла, блокада проведення імпульсу різної локалізації (найбільш часті атріовентрикулярна і внутрішньошлуночкові блокади), міокардіальної недостатність. Все це вимагає ретельного підбору дози антиаритмічного препарату, як можна меншою, але досить ефективною. Можливості домогтися протиаритмічного ефекту при застосуванні препаратів 1-го ряду в менших дозах і профілактиці їх токсичного ефекту сприяє застосування препаратів 2-го ряду, серед яких частіше використовують препарати калію, групи рибоксина, нестероїдні анаболіки, геріатричний комплекси (вітаміни і мікроелементи). Важливою умовою ефективності антиаритмічної терапії є кислотно-лужну рівновагу, електролітний баланс, лікування серцевої недостатності, зниження тонусу симпатичної нервової системи, загальнозміцнююча терапія - полівітаміни, ретаболіл, препарати калію, магнію.

Вікові особливості багато в чому визначають реакцію організму на що вводяться антиаритмічні препарати. На догоспітальному етапі необхідно враховувати підвищену можливість у літніх і старих хворих кардіодепресивної дії антиаритмічних засобів, ймовірність розвитку медикаментозної гіпотензії та інших побічних ефектів. На догоспітальному етапі не слід прагнути екстрено купірувати аритмії, особливо не відносяться до небезпечних. Крім того, обсяг медичної допомоги на догоспітальному етапі у осіб старших вікових груп в значній мірі визначається виразністю суб'єктивних відчуттів пацієнта. Якщо пацієнт погано переносить аритмії, навіть не відносяться до загрозливих, це, як правило, служить показанням до проведення антиаритмічної терапії. Здійснюючи антиаритмическую терапію хворим похилого і старечого віку, лікар кожен раз стикається з умовами підвищеного ризику. З віком не тільки скорочується інтервал між ефективною й токсичною зоною дії цих лікарських засобів, а й сам організм стає більш чутливим до медикаментозним факторам.

Фібриляція передсердь є прогностичним фактором смертності у літніх людей і головним фактором ризику розвитку найважчих ускладнень, таких як інсульт, погіршення серцевої недостатності, недоумство, а також найбільш поширеною серед порушень ритму і провідності. Поширеність збільшується з віком. До пацієнтів старше 65 років з порушеннями ритму серця виклики швидкої допомоги частіше пов'язані якраз таки з цієї аритмією. При пароксизмі миготливої ​​аритмії з нормосістолія і стабільною гемодинамікою терапію на догоспітальному етапі проводити не треба, треба хворого швидше госпіталізувати. Тривалий пароксизм - більше 2 днів - вимагає внутрішньовенного введення дигоксину в дозі 0,25 мг, тоді як для осіб молодого і середнього віку доза - 0,5 мг. При тривалості пароксизму менше 2-х днів, якщо не вдається відразу відновити синусовий ритм, хворому показана електроімпульсна терапія, а в подальшому для осіб похилого і старечого віку призначення препаратів 2-го ряду.

При проведенні аналізу амбулаторних карт 102 пацієнтів з фібриляцією передсердь, у віці від 60 до 98 років. У 40% відсотків була постійна форма ФП, у 49 - персистуюча, у 11% - параксизмальной. Поширеними факторами ризику ТЕО були гіпертонічна хвороба - 90,6% і ішемічна хвороба серця - 78,5%. З амбулаторних карт відомо, що інфаркт міокарда перенесли 19% пацієнтів, перенесений інсульт, транзиторну ішемічну атаку - 19,6%, цукровий діабет - 14,1%, серцеву недостатність (фракція викиду 40% і менше) - 4,1%. Проводилась оцінка ризику ТЕО за шкалою CHADS2, де бали відповідають присутності відомих факторів ризику: СН, АГ, вік ≥ 75 років, цукровий діабет (один бал), що передує інсульт або ТІА (два бали), відображаючи їх велику асоціацію ризику. Таким чином, стратифікація ризику ТЕО за шкалою CHADS2 серед пацієнтів показала, що тільки 5,7% не потребували прийомі ПАК (сума балів дорівнювала 1), у решти 94,3% в якості адекватної профілактики ТЕО повинні використовуватися ПАК. За даними амбулаторних карт 92% пацієнтів в якості антитромботичної терапії отримували ацетилсаліцилову кислоту і тільки 8% ПАК. Недостатнє призначення лікарями поліклінічної ланки ПАК можливо пов'язано з необхідністю частого контролю міжнародного нормалізованого відношення (МНО), що представляє труднощі для пацієнтів похилого віку.

Вік як фактор високого ризику ТЕО включений в стратификационную шкалу різних дослідницьких груп і визнаний Європейським і Американським спільнотами кардіологів одним з основних визначальних критеріїв для оцінки ступеня ймовірності розвитку гострих судинних подій у хворих з ФП.

Поділ хворих з ФП на категорії ризику є основою для вибору тактики антитромботичної терапії, тому віднесення пацієнтів похилого віку до групи високого ризику повинно визначати жорсткі підходи до призначення їм антитромботического лікування.

У зв'язку з ЦІМ Хворов з ФП, Які належати до групи високого ризики по тромбоемболічнім ускладнень: серцево недостатність, ФВ 35% и менше, артеріальна гіпертензія, ішемічній інсульт або транзиторна ішемічна атака в анамнезі та ін., - повінні прізначатіся непрямі антикоагулянти ( підтримка МІЖНАРОДНОГО нормалізованого отношения - МНО - в Середньому на Рівні 2,0-3,0). Хворов з неклапанною (неревматической) ФП, что НЕ відносяться до групи високого ризики, доцільній Постійний прийом аспіріну (325 мг / добу). Існує думка, что Хворов молодший 60 років з ідіопатічною ФП, у якіх ризики тромбоемболічніх ускладнень дуже низька (практично такий же, як у людей без порушеннях ритму), профілактічну терапію годі й Проводити. Проведення антитромботичної терапії у хворих з ТП, очевидно, повинно базуватися на врахуванні тих же факторів ризику, що і при ФП, так як є дані, що ризик тромбоемболічних ускладнень при ТП вище, ніж при синусовому ритмі, але трохи нижче, ніж при ФП [ 1].

Міжнародні експерти пропонують такі конкретні рекомендації по антитромботичної терапії літніх хворих з фібриляцією передсердь в залежності від рівня ризику тромбоемболічних ускладнень [7,55]: вік 60 років і більше (цукровий діабет або ІХС) - пероральніантикоагулянти (МНО 2,0-3,0 ); вік 75 років і більше (особливо жінки) - пероральніантикоагулянти (МНО до 2,0); серцева недостатність - пероральніантикоагулянти (МНО 2,0-3,0); ФВ ЛШ 35% або менше - пероральніантикоагулянти (МНО 2,0-3,0); тіреотоксіоз - пероральніантикоагулянти (МНО 2,0-3,0); артеріальна гіпертензія - пероральніантикоагулянти (МНО 2,0-3,0); ревматичні пороки серця (мітральний стеноз) - пероральніантикоагулянти (МНО 2,5-3,5 або більше); штучні клапани серця - пероральніантикоагулянти (МНО 2,5-3,5 або більше); тромбоемболія в анамнезі - пероральніантикоагулянти (МНО 2,5-3,5 або більше); наявність тромбу в передсерді, за даними ТПЕхоКГ, - пероральніантикоагулянти (МНО 2,5-3,5 або більше).

При частих нападах фібриляції і тріпотіння передсердь ефективність антіарітміков або їх комбінацій оцінюють по клініці, при поодинокі напади з цією метою проводять ЧПЕС ​​або ВЕМ після 3-5-денного прийому препарату, а при застосуванні аміодарону - після насичення їм. Для попередження рецидивів ФП / ТП у хворих без органічного ураження серця використовуються антиаритмічні препарати 1А, 1С та 3-го класів. Хворим з безсимптомною дисфункцією ЛШ або симптоматичної серцевою недостатністю, а також, ймовірно, зі значною гіпертрофією міокарда терапія антиаритмиками 1-го класу протипоказана у зв'язку з ризиком погіршення прогнозу життя [5,7].

Для профілактики пароксизмів фібриляції і тріпотіння передсердь використовуються наступні антиаритмики: дизопірамід - 400-800 мг / добу; пропафенон - 450-900 мг / добу; аллапинин - 75-150 мг / добу; етацизин - 150-200 мг / добу; аміодарон (підтримуюча доза) - 100-400 мг / добу; соталол - 160-320 мг / добу; флекаинид - 100-200 мкг / добу. Верапаміл, дилтіазем і серцеві глікозиди не повинні застосовуватися для протирецидивної терапії ФП і ТП у хворих з синдромом Вольфа - Паркінсона - Уайта (ВПУ), так як ці препарати зменшують рефрактерность додаткового шляху предсердно-желудочкового проведення та можуть викликати ускладнення течії аритмії.

Таким чином, амбулаторне лікування ФП у осіб похилого та старечого віку має грунтуватися на єдиних при всіх захворюваннях: принципах геріатричного лікування: її слід починати з менших доз препаратів, поступово «оттітровивая» оптимальну дозу; після досягнення лікувального ефекту необхідно переходити на малі підтримуючі дози, так як у літніх пацієнтів швидше і частіше розвивається резистентність до препарату; важлива індивідуалізація дози препарату, а також і часта його зміна; препарати, що застосовуються з приводу основного захворювання, слід поєднувати з геротопротекторамі, полівітамінними комплексами, при можливості - і з немедикаментозними методами лікування. Вирішення цих завдань підвищить рівень якості життя, а в ряді випадків буде сприяти її продовженню.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Недоруб Е.А., Таютіна Т.В., Єгоров В.М., Степаненко А.Ф. ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ В УМОВАХ ПОЛІКЛІНІКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24253 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)