Прямі та непрямі антикоагулянти: класифікація в таблиці

1. Класифікація
2. прямі антикоагулянти
3. Таблиця: прямі антикоагулянти
4. Проблеми лікарської терапії: стаття бестселер
5. непрямі антикоагулянти
6. Порівняльна характеристика деяких непрямих АК наведена в таблиці:
7. Фактори, що підсилюють ефект непрямих АК
8. Чому не можна поєднувати ліки з алкоголем
9. Фактори, що ослабляють ефект непрямих АК
10. Фактори, здатні підвищувати як чутливість, так і резистентність до дії антагоністів вітаміну К
11. Побічні ефекти антикоагулянтів
12. Протипоказання

Антикоагулянти перешкоджають формуванню тромбів, а тому є частиною базисної терапії патологій і станів, так чи інакше пов'язаних з освітою кров'яних згустків

Антикоагулянтами називаються високоефективні лікарські засоби, що використовуються в різних клінічних ситуаціях - від екстрених маніпуляцій до тривалого курсового прийому.

Їх дія заснована на поліпшенні реологічних властивостей крові і антитромботичних ефекті, тому метою використання антикоагулянтів є обмеження почався тромбозу і попередження тромбоемболії.

Якщо ж ускладнення вже наступили, така терапія допомагає усунути їх і зменшити число рецидивів.

У статті розглянемо класифікацію антикоагулянтів, їх різновиди, механізми дії і особливості терапії, а також опишемо побічні реакції і протипоказання до їх застосування.

Головне в статті

Бізнес-тренер: Як говорити з покупцем аптеки на одній мові
подивитися / завантажити >>

Моніторинг безпеки лікарських засобів в РФ
подивитися / завантажити >>

Антикоагулянти, класифікація яких наведена в даній статті, входять в базисну терапію таких патологічних станів, як:

• гострий коронарний синдром;
• кардіоміопатії (гіпертрофічна, дилатационная);
• пороки серця;
• нестабільна стенокардія;
• ІХС;
• миготлива аритмія;
• інсульти;
• ТЕЛА;
• ДВС-синдром;
• варикози;
• ТГВНК, і ін.

Фахівці радять починати прийом антикоагулянтів відразу після встановлення діагнозу ССЗ. Своєчасний початок лікування дозволяє не допустити формування кров'яного згустку, його збільшення і закупорки життєво важливого судини.

Класифікація

Виділяють дві групи антикоагулянтів в залежності від принципу дії:

1. Прямі.
2. Непрямі.

прямі антикоагулянти

Прямі антикоагулянти (ПАК) характеризуються швидким настанням ефекту як поза, так і всередині організму.

Вони впливають безпосередньо на активність факторів згортання, постійно циркулюють в кров'яному руслі, і гальмують ферментативну активність тромбіну, який є найважливішим елементом утворення тромбів.

Таблиця: прямі антикоагулянти

По механізму дії все ПАК є інгібіторами тромбіну. Класифікація прямих антикоагулянтів розрізняє дві групи препаратів виходячи з того, як вони гальмують активність тромбіну.

Вони представлені в таблиці нижче:

I група

II група

• гепарин та його похідні;
• глюкозаміноглікани

• гірудин і його аналоги;
• олігопептиди

Препарати першої групи гальмують тромбиновой активність тільки у присутності кофакторів плазми, особливо антитромбіну III. Це так звані залежні від антитромбіну III інгібітори тромбіну, або непрямі іінгібітори тромбіну.

Друга група препаратів нейтралізує тромбін, зв'язуючись з його активним центром. Вона отримала назву незалежних від антитромбіну III інгібіторів тромбіну або селективних інгібіторів тромбіну.

Проблеми лікарської терапії: стаття бестселер

Стаття «Основні проблеми лікарської терапії» в журналі «Нова аптека» стала справжнім хітом:

Автор на прикладах показує 5 основних проблем лікарської терапії в сучасній медицині. Стаття обов'язкова для прочитання фармацевтам і ПЕРВОСТОЛЬНИК.

Доступна для читання не тільки по підписці, але і по демодоступу .

непрямі антикоагулянти

Непрямі антикоагулянти (НАК), або антагоністи вітаміну К - це препарати тривалої дії, що проявляють свою активність тільки всередині організму і після прихованого періоду.

Класифікація непрямих антикоагулянтів включає в себе:

• монокумаріни;
• індандіону;
• дикумарин.

Механізм дії непрямих антикоагулянтів заснований на порушенні освіти в тканинах печінки активної форми вітаміну К, який бере участь у виробленні факторів згортання. По суті це конкурентні антагоністи вітаміну К1 (філлохинону).

Серед НАК виділяють похідні кумарину і похідні індандіону. Причому препарати першої групи мають явні переваги в порівнянні з препаратами другої групи - вони рідше провокують алергію і в цілому мають більш стабільний терапевтичний ефект.

З особливостей антикоагулянтів непрямої дії найбільше значення має період напіввиведення з плазми крові - саме від цього фактора залежить частота прийому лікарського засобу.

Порівняльна характеристика деяких непрямих АК наведена в таблиці:

Механізм дії кумарину, варфарину і індандона на сьогоднішній день добре вивчений - він пов'язаний з конкурентним антагонізмом непрямих АК з Филлохинон.

Швидкість зниження в плазмі крові залежних від вітаміну К1 факторів згортання визначається періодом напіввиведення препаратів.

Після закінчення прихованого періоду, який різний для кожного НАК, протромбіновий час (ПТО) починає зростати внаслідок того, що в плазмі знижується концентрація фактора VII, який має менший період напіввиведення.

Концентрація інших залежних від вітаміну К1 факторів згортання знижується значно менше через більш тривалого періоду напіввиведення.

Приблизно через тиждень концентрація всіх залежних від філлохинону факторів згортання становить майже однакового рівня. Це дуже важливо для ефективного лікування тромбозів.

На початку лікування непрямими антикоагулянтами ПТВ рекомендується вимірювати кожен день до тих пір, поки воно не досягне терапевтичного рівня, потім 3 рази на тиждень протягом 1-2 тиждень (можна рідше).

Якщо цей показник стабільно тримається в межах терапевтичних значень, досить вимірювати його не більш 1-2 разів на місяць.

Вважається, що для профілактики тромбозу вен ПТВ має зрости в 1,5-2,5 рази, а для попередження тромбозу артерій - в 2,5-4,5 рази. Однак в сучасній медицині цей показник не може вважатися достовірним критерієм ефективності лікування непрямими антикоагулянтами.

Непрямі антикоагулянти більш ефективні при венозних тромбозах в порівнянні з антиагрегантами, тому вони переважно використовуються для лікування та попередження тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і пов'язаних з цим захворюванням ускладнень.

Крім того, непрямі антикоагулянти залишаються препаратами вибору для профілактики тромбоемболії після протезування серцевих клапанів у хворих, які страждають постійною формою мерехтіння передсердь.

Показання до використання непрямих антикоагулянтів:

1. Первинна профілактика ТЕЛА і ТГВНК у пацієнтів, що знаходяться в групі високого ризику.
2. Вторинна профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих після ТЕЛА і ТГВНК.
3. Попередження емболій кардіогенний природи у пацієнтів з мерехтінням передсердь, після обширного інфаркту у хворих з пристінковим тромбозом ЛШ, та ін.

При тривалому лікуванні НАК необхідно брати до уваги той факт, що індивідуальна чутливість до них різниться і може піддаватися зміною під впливом найрізноманітніших чинників.

Фактори, що підсилюють ефект непрямих АК

Ефект НАК підсилюють такі чинники:

1. Ендогенні (внутрішні):
   • підвищена температура тіла;
   • захворювання сполучної тканини;
   • підвищена функція щитовидної залози;
   • печінкові патології;
   • нестача вітаміну К в організмі;
   • онкологічні патології;
   • порушення всмоктування;
   • ХСН.
2. Екзогенні (зовнішні):
   • аллопуринол;
   • деякі антимікробні препарати;
   • нестероїдні протизапальні засоби;
   • аміодарон;
   • аміноглікозиди;
   • токоферол;
   • вакцина проти вірусу грипу;
   • гіполіпідемічні засоби;
   • гепарини, гепариноїди;
   • статини;
   • декстрани;
   • омепразол;
   • етакринова кислота;
   • естрогени;
   • гормони щитовидної залози;
   • тіклопедін;
   • інгібітори моноаміноксидази;
   • метилдопа;
   • циметидин;
   • пентоксифілін;
   • трициклічніантидепресанти, і ін.

Чому не можна поєднувати ліки з алкоголем

Розкажіть відвідувачам аптеки про ризики прийому лікарських препаратів на тлі вживання алкогольних напоїв.

Наведіть переконливі аргументи, які знайдете в статті журналу «Нова аптека». Автор - Ольга Лосенко, канд. мед. наук, клінічний фармаколог, терапевт, розповідає про п'ять аргументах, які на 100% працюють.

Стаття доступна передплатникам журналу «Нова аптека» і користувачам по демодоступу >>

Фактори, що ослабляють ефект непрямих АК

Ефект НАК знижується під впливом наступних факторів:

1. Ендогенні (внутрішні):
   • спадкова стійкість;
   • порушення всмоктування;
   • знижена функція щитовидної залози;
   • гіперліпідемія;
   • схильність до набряків.
2. Екзогенні (зовнішні):
   • антацидні препарати;
   • колестід;
   • аскорбінова кислота;
   • глюкокортикостероїди;
   • вітаміни К1 і К2;
   • оральні протизаплідні препарати;
   • барбітурати;
   • рифампіцин;
   • гризеофульвин;
   • холестирамин;
   • карбамазепін;
   • сукральфат;
   • хлордиазепоксид.

Фактори, здатні підвищувати як чутливість, так і резистентність до дії антагоністів вітаміну К

До цієї групи чинників входять:

1. Спиртні напої.
2. Сечогінні препарати.
3. Ранітидин.
4. Хлоралгідрат.
5. Фенітоїн.
6. Моріцізін.

НАК - досить ефективні, але не найбезпечніші способи лікування і профілактики ускладнень ССЗ. Доза препаратів підбирається строго індивідуально.

Побічні ефекти антикоагулянтів

Найважчі ускладнення антикоагулянтної терапії - розвиток тромбоцитопенії і кровотеч. Частота помледніх визначається дозуванням препарату, способом його введення в організм і деякими іншими умовами.

Ризик розвитку кровотечі підвищується наступних категорій хворих:

• літні хворі;
• пацієнти з печінковими і нирковими патологіями;
• люди, які беруть АК в комплексі з тромболітиками і антиагрегантами;
• пацієнти, у яких коли-небудь раніше було внутрішня кровотеча.

В цілому частота кровотеч залежить від інтенсивності лікування, характеру основної хвороби і паралельного вживання інших препаратів, що впливають на чутливість хворих до дії антагоністів вітаміну К.

Сильна кровотеча, спровоковане НАК, вимагає негайного введення препарату вітаміну К (вікасол) в дозі 10-50 мкг. Як правило, після цього ПТД нормалізується протягом 6 годин.

Потім також продовжують вводити Вікасол в дозі 5 мкг в день. При профузних кровотечах, з якими Вікасол не впорається самостійно, в організм вводять плазму, еритромасу або тромбоконцентрат.

Для того, щоб оцінити ступінь ризику розвитку кровотеч, перед початком лікування АК хворому призначають такі дослідження:

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Дослідження калу на приховану кров.

Інші ускладнення лікування антикоагулянтами:

• розлади функції шлунково-кишкового тракту;
• поява пурпурного відтінку на пальцях ніг;
• анемія;
• реакції з боку нервової системи - мігрені, порушення смакових відчуттів, підвищена стомлюваність, похолодання кінцівок, парестезії;
• розлади функції печінки;
• васкуліти;
• геморагічні некрози шкірних покривів;
• алергічні прояви (аж до анафілаксії).

Протипоказання

Антикоагулянтні препарати строго протипоказані хворим з наступними станами:

• будь-які кровотечі;
• тромбоцитопенія;
• аневризми;
• ендокардит;
• перикардит;
• травми селезінки, печінки, нирок і артерій;
• хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт;
• кавернозний тебуркулез легких;
• недавно проведена біопсія печінки або нирок;
• недавно перенесені втручання на спинному і головному мозку, офтальмологічні операції;
• порушення гемостазу;
• злоякісні новоутворення (якщо є необхідність - тільки під суворим контролем лікаря);
• гемобластози;
• підвищений артеріальний тиск;
• геморагічна ретинопатія;
• неможливість проведення адекватного контролю терапії через розладів особистості хворого (алкогольна залежність, психічні захворювання та ін.).

Потрібно враховувати наявність у хворого ознак малих кровотеч, до яких відносять:

1. Безпричинне поява синців і гематом на шкірі.
2. Кровоточивість ясен.
3. Носові кровотечі.
4. Поява крові в екскрементах.
5. Червоний колір сечі.

Крім цього, НАК протипоказані в перші три місяці вагітності через ембріотоксичної ефекту - вони викликають дефекти лицьових кісток, вкорочення кінцівок та інші вади розвитку плода.

Часто антикоагулянти призводять до внутрішньоутробної загибелі плоду або геморагічним проявам відразу після народження. Якщо під час виношування дитини виникає необхідність прийому антитромботичних препаратів, жінці можуть бути призначені нефракціоновані або низькомолекулярні гепарини.

Вони не проникають через плацентарний бар'єр, однак рішення про використання тих чи інших ліків приймає тільки лікар.

Якщо в період прийому АК запланована операція, їх прийом припиняють за 48 годин до втручання, і відновлюють після його завершення.

При цьому перед малими втручаннями досить пропустити один прийом ліків, а пацієнтам з високим ризиком розвитку тромботичних ускладнень прийом препарату не скасовують.