Резус-конфлікт: причини і лікування

1. Що таке резус-фактор?
2. Чому виникає резус-конфлікт?
3. Фактори ризику розвитку резус-конфлікту
4. діагностика
5. Ускладнення резус-конфлікту
6. Ведення вагітності при резус-конфлікті
7. Як допомогти малюкові при резус-конфлікті?
8. Наступні вагітності після резус-конфлікту
9. Пологи при резус-конфлікті
10. Грудне вигодовування при резус-конфлікті
11. Чи можна визначити резус-фактор плоду?

Протягом багатьох років резус-конфлікт при вагітності був загадкою для акушерів і причиною багатьох, як тоді здавалося, непояснених проблем з вагітністю та гемолітичної хвороби новонароджених (стан, коли у плода руйнуються червоні клітини крові - еритроцити, що переносять кисень). І лише приблизно 60 років тому за допомогою макаки-резусу вчені відкрили в еритроцитах (червоних клітинах крові) людини систему білків, які і були основною причиною несумісності мами і плода. Ці білки-антигени і отримали назву системи - резус. Пізніше було доведено, що саме несумісність крові матері і плоду по цих антигенів призводить до гемолітичної хвороби новонароджених.

Для початку варто зрозуміти, що таке резус-фактор, у кого він є і за яких умов стає проблемою для розвивається малюка.

Що таке резус-фактор?

Це особливий білок, який розташовується на поверхні еритроцитів. Він виявляється практично у всіх людей - вони вважаються резус-позитивними, і тільки у 15% білого населення його немає, ця нечисленна група є резус-негативною. Резус-фактор позначається двома латинськими буквами - Rh - і знаками плюс і мінус.

Наявність резус-фактора не є хворобою, так само як і його відсутність, це просто одна з характеристик крові. Так само як і всі ми відрізняємося за групою крові .

Чому виникає резус-конфлікт?

Резус-конфлікт виникає, якщо резус-негативна жінка вагітна резус-позитивним плодом. В такому випадку в пізні терміни вагітності фрагменти резус-позитивних еритроцитів плода проникають в кровотік мами, сприймаються як чужорідні і викликають захисну реакцію її організму, суть якої полягає у освіті антирезусних антитіл. Ось вони-то, проникаючи назад до малюка через плаценту, і можуть викликати руйнування еритроцитів його крові. Цей процес носить назву гемоліз. При руйнуванні еритроцитів в крові плода в великих кількостях починає утворюватися білірубін. Він має токсичну дію. Кількість білірубіну в крові малюка допомагає визначити тяжкість резус-конфлікту.

Руйнівна дія резус-позитивних еритроцитів плода виникає не відразу. Спочатку в крові резус-негативної жінки утворюються антирезусні імуноглобуліни М, це означає, що вона вагітна резус-позитивною дитиною і сталося так зване знайомство двох організмів, в результаті якого чутливість клітин і тканин організму мами підвищується (цей процес називається сенсибілізацією). Поки це ще не резус-конфлікт, так як імуноглобуліни М не здатні проникати через плаценту через своїх великих розмірів і, відповідно, не можуть нашкодити зростаючому плоду. Потім приблизно через 8-9 тижнів, а у деяких жінок і через 6 місяців, з'являються імуноглобуліни G. Це означає, що сенсибілізація відбулася і тепер можливий резус-конфлікт, так як ці імуноглобуліни не такі великі і вже можуть проникнути назад від мами до малюка через плаценту. Після 28 тижнів вагітності кровотік між жінкою і плодом посилюється, що призводить до збільшення кількості антирезусних антитіл в організмі малюка і посилення їх шкідливої ​​дії. Вони викликають склеювання еритроцитів плода, що без належного лікування може призвести до такого важкого ускладнення, як гемолітична хвороба новонароджених.

Надалі при повторній вагітності резус-позитивним плодом організм мами відразу починає виробляти імуноглобулін G, і це є причиною більш раннього початку резус-конфлікту і більш сильного його прояви.

Фактори ризику розвитку резус-конфлікту

Якщо у майбутньої мами резус-фактор негативний, а у тата дитини - позитивний, то факторами ризику розвитку резус-конфлікту будуть:

• друга і наступні вагітності від даного партнера - як маткові, так і позаматкові;
• викидні і аборти від даного партнера;
• артеріальна гіпертонія у майбутньої мами;
• кесарів розтин, проведений в попередню вагітність, і пов'язані з вагітністю інвазивні гінекологічні маніпуляції: переривання вагітності, позаматкові вагітності, викидні, проведені без введення антирезусного імуноглобуліну.

діагностика

Діагностика при резус-конфлікті спрямована не тільки на виявлення цього стану, але і на оцінку стану малюка. Які ж дослідження потрібно буде проходити майбутній мамі?

Визначення резус-фактора і групи крові . Всім вагітним жінкам при постановці на облік, незалежно від того, яка це за рахунком вагітність, проводять обстеження на групу крові і резус-фактор.

Визначення антирезусних антитіл. Цей аналіз проводять при постановці на облік всім майбутнім мамам, резус-негативним жінкам дають повторне направлення на даний аналіз на терміні 18-20 тижнів, незалежно від резус-фактора партнера. Якщо партнер має резус-позитивну кров, визначення антирезусних антитіл повторюють щомісяця до 32 тижнів вагітності (починаючи з 18-20 тижнів), з 32 до 35 тижнів вагітності аналіз проводять двічі на місяць, з 35-го тижня вагітності - щотижня, щоб визначитися з тактикою розродження. Наявність даних антитіл у великій кількості (або, як кажуть лікарі, титрі) і / або їх швидке і масивне наростання вказують на наявність резус-конфлікту. У таких випадках вагітну жінку спостерігають спільно з лікарями перинатального центру, куди їй дають направлення в жіночій консультації.

Ультразвукове дослідження плоду на терміні 18-20 тижнів вагітності. Резус-конфлікт можна запідозрити за такими УЗД-ознаками:

• набряклість і скупчення рідини в порожнинах плода;
• неприродна поза плода - так звана поза Будди, коли в зв'язку з великою кількістю рідини в животику малюк змушений розвести ніжки в сторони;
• подвійний контур голівки;
• потовщення плаценти.

Наступні ультразвукові дослідження плоду проводяться зазвичай в динаміці для оцінки стану малюка в 24-26, 30-32 і 34-36 тижнів.

Доплерометрія і кардіотокографія також дозволяють зрозуміти, як відчуває себе малюк і чи потребує він в активних лікувальних меропріятітях.

За свідченнями проводяться інвазивні методи діагностики:

Амніоцентез - це дослідження, коли через прокол в плодових оболонках береться невелика кількість навколоплідних вод на аналіз, щоб визначити рівень білірубіну.

Кордоцентез - це дослідження, коли через прокол пуповини береться невелика кількість крові плоду для визначення кількості білірубіну.

Ускладнення резус-конфлікту

Чому лікарі приділяють так багато уваги резус-фактору майбутньої мами? Справа в тому, що резус-конфлікт може несприятливо відбитися на перебігу вагітності та стан плода. Він небезпечний наступними ускладненнями:

• невиношування вагітності;
• розвиток гемолітичної хвороби новонароджених (ГБН) - найбільш часте ускладнення резус-конфлікту. Хвороба може протікати в трьох різних формах: набряклості, желтушной і анемічній. Найнебезпечніша форма ГБН - набрякла, так як набряк заважає нормально працювати органам малюка. Таким діткам часто потрібні реанімаційні заходи відразу після народження і тривале лікування. На другому місці за небезпекою - жовтянична форма, так як велика кількість білірубіну пошкоджує органи малюка - мозок, нирки. І на третьому місці - анемічна форма, яка не так небезпечна, але вимагає контролю і відновлення рівня гемоглобіну;
• внутрішньоутробна гіпоксія (кисневе голодування) плода .

Однак майбутнім мамам не треба засмучуватися і панікувати, адже в даний час завдяки діям медиків у 90-97% випадків ускладнень резус-конфлікту вдається уникнути.

При першій вагітності ризик розвитку резус-конфлікту становить приблизно 10%, при повторних вагітностях цей ризик залишається колишнім, якщо антитіл не було виявлено, або зростає з кожною наступною вагітністю, якщо антитіла вироблялися. Зростання ризику залежить від того, як протікала вагітність, який був титр (кількість) антитіл і чи була проведена вакцинація. Після переривання вагітності або викиднів у резус-негативної жінки, вагітної резус-позитивним плодом, ризик розвитку резус-конфлікту становить приблизно 3-5%.

Ведення вагітності при резус-конфлікті

Головна мета лікаря-гінеколога - не допустити розвитку ускладнень, так як вилікувати сам резус-конфлікт неможливо.

Оскільки основна причина страждання малюка при резус-конфлікті - гіпоксія, то саме на її усунення та направлено більшість маніпуляцій і препаратів. Основне завдання жінки - максимально точно виконувати всі рекомендації свого лікаря. Адже тільки так можна уникнути важких наслідків для цієї і, що важливо, для наступних вагітностей.

Якщо в крові майбутньої мами виявлені антирезусні антитіла, то необхідно провести лікування, яке попередить збільшення їх кількості. Для цього використовують неспецифічні і специфічні методи.

До неспеціфіцескім відносять засоби, спрямовані на зміцнення судин плаценти, що допомагає зменшити кількість антитіл, що проникають через неї до плоду. Це вітамінотерапія, киснева терапія, сеанси УФ-опромінення, плазмаферез.

Специфічне лікування полягає у введенні антирезусного імуноглобуліну. Цей препарат запобігає сенсибілізацію (підвищення чутливості) резус-негативної жінки резус-позитивними еритроцитами плода. Вводять його двічі - на 28-му тижні вагітності і після пологів за умови, що дитина народилася з позитивним резус-фактором. Щоб домогтися захисного ефекту, зробити це необхідно протягом 48, максимум 72 годин після пологів. Варто пам'ятати, що низький рівень антирезусних антитіл в крові мами не є причиною для відмови від вакцинації. Адже введення антирезусного імуноглобуліну допомагає значно знизити ускладнення резус-конфлікту при подальших вагітностях, але не виключає резус-конфлікт в принципі. І в деяких випадках може знадобитися повторна вакцинація. Також резус-негативній жінці потрібно вакцина при абортах, переливанні крові, акушерських інвазивних маніпуляціях.

Як допомогти малюкові при резус-конфлікті?

На даний момент існує тільки один метод з доведеною лікувальної ефективністю - внутрішньоутробне переливання крові. Воно застосовується з 1963 року при важких формах резус-конфлікту - водянці плода, вираженої гіпоксії і неефективності вищеперелічених методів. На даний момент техніка процедури повністю відпрацьована, а ризик ускладнень дуже сильно знизився. Внутрішньоутробне переливання крові проводиться під контролем УЗД через невеликий прокол в маминому животі. У пуповину вводять еритроцитарної масу, яка дозволяє зняти внутрішньоутробне кисневе голодування плода. Дослідження показали, що більшість діток, які перенесли внутрішньоутробне переливання крові, ростуть і розвиваються нормально.

Наступні вагітності після резус-конфлікту

Багатьох жінок, які планують вдруге стати мамою, хвилює питання: якщо перша вагітність протікала з резус-конфліктом, чи означає це, що в наступний раз варто очікувати такого ж розвитку подій? Ні це не так. Але для того, щоб все було добре, необхідні наступні умови:

• Звичайно, було б ідеально, якби жінка з негативним резус-фактором завагітніла резус-негативним дитиною. Але на цей фактор ми, на жаль, вплинути не можемо.
• Своєчасне введення антирезусного імуноглобуліну при першій і нинішньої вагітності - або на 28-му тижні вагітності, або протягом 48-72 годин після.
• Відмова від абортів і переливань крові без використання антирезусного імуноглобуліну.
• Дотримання всіх призначень свого лікуючого лікаря.

Пологи при резус-конфлікті

Пологи є основним «лікуванням» резус-конфлікту. Після розриву ланцюжка мати - плід організм жінки перестає передавати малюкові антирезусні антитіла, що дає можливість організму крихти відновитися. Однак це відбувається не відразу, тому що антитіла присутні в крові новонародженого ще кілька днів. Більшість пологів при резус-конфлікті проходять природним шляхом. Але в деяких випадках проводиться кесарів розтин, оскільки такий варіант розродження вважається більш щадним для плода, коли малюк страждає від нестачі кисню і ослаблений.

Показанням для передчасного розродження при резус-конфлікті є погіршення стану плода та ступінь зрілості його легких.

Грудне вигодовування при резус-конфлікті

Безумовно, питання, чи можна годувати малюка грудьми при резус-конфлікті, хвилює дуже багатьох мам. Однак до сих пір у фахівців немає єдиної думки на цей рахунок. За останніми рекомендаціями, грудне вигодовування можливо через кілька днів після пологів (зазвичай через 3-5 днів), поки більшість антитіла не будуть виведені з організму мами, а до початку годувань рекомендується зціджувати молоко для становлення лактації.

Деякі фахівці вважають, що не потрібні взагалі ніякі обмеження для грудного вигодовування. Насправді все індивідуально і залежить від стану як мами, так і малюка після пологів.

На закінчення хочеться відзначити, що на даний момент завдяки розвитку медицини та контролю лікарів за перебігом вагітності супроводжується резус-конфліктом, цілком можливо виносити і народити здорового малюка.

Чи можна визначити резус-фактор плоду?

Звичайно, було б зручно знати, який резус-фактор у майбутнього малюка - адже відразу стане зрозуміло, чи треба майбутній мамі регулярно здавати кров на наявність антитіл і чи є необхідність вводити антірезусний імуноглобулін. Якщо у резус-негативної мами, малюк теж виявиться з резус-негативним фактором крові, то всі ці запобіжні заходи будуть не потрібні. Однак ще зовсім недавно визначити це безпечним для дитини, що розвивається і загальнодоступним способом було не можна. Але зараз така можливість у майбутніх мам з'явилася - можна визначити резус-фактор дитини по крові мами методом ПЛР. Метод заснований на тому, що під час вагітності ДНК дитини потрапляє в кровотік мами, що і дозволяє визначити ДНК-резус майбутнього малюка. Дане обстеження можна проводити починаючи з 12-го тижня вагітності.