Лікування раку яєчників. Лапароскопія, хіміотерапія. ефективна методика

Мій досвід лапароскопічних оперативних втручань з приводу кіст, пухлин і раку яєчників становить понад 800 операцій, який узагальнено в численних наукових роботах і монографіях. Регулярно по цій темі мною проводиться майстер-класи для гінекологів і онкологів.

Вибір тактики лікування пацієнток з раком яєчників здійснюється трьома фахівцями - лікарем-хірургом, онкологом і хіміотерапевтів, з обов'язковою участю грамотного морфолога.

Для визначення виду пухлини яєчника і ступеня ураження внутрішніх органів, а також вибору правильної тактики хірургічного та медикаментозного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів малого таза і черевної порожнини, дані МРТ малого таза з контрастом, результати крові на онкомаркери, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Я дотримуюся певної стратегії в лікуванні цієї категорії хворих. Вона дозволяє швидко поставити правильний діагноз. Обійтися малоінвазійними методами операцій і в більшості випадків зберегти можливість жінки до вагітності та пологах.

Суть стратегії, якої я дотримуюся в лікуванні цієї категорії хворих

• Слід нагадати про важливість індивідуального підходу, так як в кожному конкретному випадку вирішується не тільки доля пацієнтки та її сім'ї, а й доля майбутніх дітей.
• Необхідно ретельне обстеження на передопераційному етапі для більш точного розуміння стадії хвороби.
• Важливим етапом в діагностиці та лікуванні є виконання лапароскопії, цілі і завдання якої зовсім різні в кожному конкретному випадку. Лапароскопія це малоінвазивна процедура, яка дозволяє оцінити характер і обсяг ураження, взяти необмежену кількість різного матеріалу патологічних тканин і рідин з черевної порожнини і малого таза для морфологічного дослідження, видалити первинну пухлину і при необхідності виконати повний онкологічний обсяг (пангістеректоміі з екстирпацією великого сальника і парааортальной лімфаденектоміей).

К. В. Пучков: "Онкологічне захворювання - не вирок"

• Якщо до операції виявляється прикордонна пухлина неясного генезу, що не вказує 100% на рак, то у молодих жінок я виконую лапароскопію і ревізію органів черевної порожнини і малого таза, беру змиви з очеревини на онкологічні клітини, далі видаляю придатки з кістою (або пухлиною) з ураженої сторони (витягаю з черевної порожнини в спеціальному пластиковому контейнері), беру біопсію з іншого яєчника, очеревини безпосередньо у ураженого яєчника, дугласового простору і очеревини бічних каналів за якими може поширюватися патологічес ких процес, також проводжу біопсію великого сальника і лімфатичних вузлів розташованих навколо аорти (можлива зона метастазів). Ці заходи дозволяють за результатами гістологічного дослідження повністю мати картину ураження черевної порожнини патологічним процесом і виставити правильний діагноз.
• Якщо при гістологічному та ІГХ дослідженні діагноз раку яєчника не підтверджується (це буває в 90-95%), то на цьому оперативне лікування закінчується. Надалі проводиться динамічне спостереження у гінеколога за місцем проживання. Важливо, що такий підхід дозволяє лапароскопически (малоінвазивних) з хорошим косметичним результатом виконати необхідний обсяг оперативного втручання і зберегти репродуктивну функцію у молодих дівчат і жінок. Тривалість лапароскопії становить близько 1 години, в стаціонарі пацієнтка перебуває від 1-го до 3 днів. Іногороднім пацієнтам ми настійно не рекомендуємо залишати Москву до результатів гістології та прийняття рішення щодо подальшого лікування.
• У разі отримання за результатами гістології діагнозу раку, тактика подальшого лікування обговорюється на консиліумі фахівців: хірург, онколог, хіміотерапевт, морфолог. Якщо в конкретному випадку не відображено передопераційна хіміотерапія (як правило, цього не потрібно у більшості пацієнток), то через 4 5 днів повторно проводиться лапароскопія з виконанням всього необхідного онкологічного обсягу (пангістеректоміі з екстирпацією великого сальника і при необхідності лімфаденектомія). На щастя діагноз підтверджується тільки у 5-10% пацієнток з підозрою на рак яєчника (тому я і не прагну відразу проводити Органоуносящіе операцію у молодих пацієнток). Тривалість повторної лапароскопії становить близько 2 годин, проводиться під загальним знеболенням, перебувати в клініці необхідно максимум 2-3 дня.
• У пацієнток в менопаузі і чіткими передопераційної даними, я пропоную відразу проведення радикальної операції, так як ймовірність виявлення злоякісної пухлини зростає і, як правило, в силу віку у них більше супутніх захворювань з боку серця і легенів, при яких краще виконати одну операцію, ніж дві. При необхідності це втручання можна провести під перидуральной анестезією без міорелаксації, через невеликий розріз. Після отримання результатів гістології, також на консиліумі профільних фахівців обговорюється і складається план подальшого лікування.

Такий індивідуальний підхід дозволяє з одного боку поставити ранній правильний діагноз у жінок з великими кістами і пухлинами неясного генезу і з іншого боку уникнути непотрібного і необґрунтованого видалення статевих органів і не проводити операції через великі, косметично не виправдані розрізи.

Техніка лапароскопічної операції при пухлини яєчника

Після входження в черевну порожнину проводиться планомірна і ретельна ревізія органів малого таза і черевної порожнини. Будь-які підозрілі ділянки тканини повинні братися на біопсію. Особливу увагу необхідно звертати на наявність спайок між пухлиною і навколишніми тканинами, проростання капсули, стан другого яєчника, а також матки і труб. Потім виконується паркан перитонеальній рідині або змивів з поверхні очеревини для цитологічного дослідження. Береться біопсія тазової очеревини, очеревини яєчникової ямки і латеральних каналів. Далі виконується ревізія парааортальних і тазових лімфатичних вузлів і в місцях відходження воронко-тазової зв'язки парааортальной виконую видалення декількох лімфатичних вузлів (розширена біопсія). Цей етап я виконую ультразвуковими ножицями, що дозволяють навіть в набряклою тканини здійснювати адекватний гемостаз. Потім апаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцарія), береться ділянку сальника і при необхідності виконується видалення кісти або в разі пухлини - аднексектомія (видалення яєчника разом з пухлиною). Інструментом «LigaSure» в області маточного кута перетинаємо маткову трубу. Далі вздовж неї перетинаємо мезосальпинкс на 2 \ 3 його протяжності, власну зв'язку яєчника і 2/3 мезоварума. Для зручності створення експозиції інструменти міняємо місцями, затискачем захоплюємо і натягуємо ампулярний відділ маткової труби з яєчником. Далі перетинаємо воронко-тазову зв'язку, а потім і решту брижеек фаллопиевой труби і яєчника. Після диссекции зв'язок апаратом LigaSure я завжди отримую надійний гемостаз. Важливим етапом ендоскопічної операції на яєчниках є отримання оваріальних утворень і ділянок тканини для гістології з черевної порожнини з максимальним дотриманням принципів абластики. Попереднє занурення препарату в спеціальний ендоскопічний пластиковий контейнер дозволить уникнути контакту пухлинної тканини з краями розрізу. Велике освіту попередньо необхідно звільнити всередині контейнера за допомогою спеціальної аспіраційної трубки.

Лапароскопічна пангістеректоміі з субтотальной резекцією великого сальника і лімфаденектоміей.

Огляд і ревізія черевної порожнини описана вище і виконується в той же обсязі. Я, як правило, починаю це оперативне втручання з видалення великого сальника. Резекція сальника проводиться по великій кривизні шлунка з видаленням шлунково-ободової і шлунково-селезінкової зв'язок (місця найбільш частого розвитку метастазів). Положення операційного столу змінюється на Фовлера (піднятий головний кінець столу). Від ободової кишки сальник практично по всій поверхні може бути відтятий холодним способом ножицями в без судинної зоні. Вкрай рідко необхідна електрохірургія для гемостазу в зоні окремих судин. В області великої кривизни шлунка проходить велика кількість кровоносних судин, тому найшвидший і надійний спосіб перетину шлунково ободової зв'язки може бути здійснений апаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцарія). Далі становище операційного столу змінюється, опускається головний і піднімається його тазовий кінець.

Питання про проведення аортоклубового і билатеральной тазової лімфаденектомії залишається діскутабельним. На думку одних авторів, лімфаденектомія повинна здійснюватися всім хворим злоякісними пухлинами яєчників, причому зміна оцінки стадії захворювання завдяки проведенню цієї процедури відбувається в 13-20% випадків. Інші дослідники дотримуються думки, що достатньо проводити біопсію заочеревинних лімфовузлів, причому частота їх ураження при спочатку встановленої 1 стадії процесу становить 4,2%. Третя група авторів вважає, що біопсія лімфовузлів повинна здійснюватися тільки при низько диференційованих новоутвореннях 1 стадії. Я в даній ситуації поступаю наступним чином. Якщо при первинній операції я виявляю метастази в парааортальні лімфовузли (за даними гістологічного дослідження), то на другому етапі я обов'язково виконую лімфаденектомію. Якщо немає, то все залежить від стадії і диференціювання пухлини. Якщо пангістеректоміі проводиться під час першої операції, то я намагаюся виконувати лімфаденектомію завжди. На наступному етапі операції я виконую пангістеректомію, використовуючи для диссекции зв'язкового апарату матки і лігування маткових судин інструмент «LigaSure» (Швейцарія).

Після пангістеректоміі, витяг макропрепаратів сальника, лімфовузлів і матки з черевної порожнини здійснюється в пластиковому контейнері трансвагінальним доступом.

Потім я обов'язково ретельно пошарово вшивають стінки піхви і зв'язки тазового дна ендоскопічним способом, використовуючи розсмоктуються нитки монокрила 0 на атравматичного голці. Цей етап дуже важливий для профілактики опущення стінок піхви і сечового міхура в післяопераційному періоді.

Слід зазначити, що за даними літератури останніх років, думка вчених про значимість интраоперационного порушення цілісності пухлини змінилося. E.Surwit (1994), W.Parker і J.Berek (1993) не відзначили погіршення прогнозу через ятрогенного розриву интактной капсули злоякісної пухлини яєчника. Автори вважають, що частота рецидивів визначається лише наявністю щільних спайок, дифференцировкой пухлини і великою кількістю асцитичної рідини. FYAhmed (1996), S.Kodama і K.Tanaka (1997) вказують, що наявність асциту, спайок, доопераційний розрив капсули пухлини і рівень СА-125 впливають на прогноз захворювання, в той час як порушення цілісності новоутворення або пункція пухлини під час проведення хірургічного втручання виявляються прогностично незначущими.

Незважаючи на представлені літературні дані, всі маніпуляції з кістою і пухлиною, я виконую в спеціальному контейнері (20х20 см). Тому в разі випадкової перфорація стінки, це відбувається в контейнері без контамінації черевної порожнини, тобто в умовах повної абластики.

Всім пацієнткам після видалення препарату необхідно виконувати гістологічне дослідження для стадіювання онкологічного процесу.

Виходячи з мого тривалого досвіду (22 роки) і численних даних літератури, лапароскопічний доступ має ряд переваг в порівнянні з традиційним, зберігаючи при цьому основні онкологічні принципи виконання оперативних втручань. При лапароскопії відзначається найкраща візуалізація операційного поля за рахунок достатнього освітлення і оптичного збільшення, більш ретельна диссекція судинних структур, більш ретельний гемостаз, зменшення больового синдрому в післяопераційному періоді, повна відсутність лімфорею, скорочення термінів реабілітації. Ці переваги дозволяють в разі постановки діагнозу раку яєчника своєчасно почати хіміотерапію, що істотно позначається на результатах лікування цієї категорії хворих.

Висока кваліфікація хірурга, чітке розуміння що стоять перед ним завдань при первинному виявленні злоякісної пухлини будь-якої локалізації та новоутворень яєчників зокрема, дозволяє виконати адекватний обсяг оперативного втручання, ретельну ревізію черевної порожнини і правильне стадирование онкологічного процесу, що допомагає позбавити пацієнтку від нерідко істотно відстроченої за часом повторної операції. У зв'язку з цим надзвичайно актуальним залишається питання визначення адекватної тактики хірурга під час операції, так як від грамотності його дій залежить прогноз подальшого лікування і доля хворий.

Середня тривалість оперативного втручання становить 1-1,5 години. На наступний день пацієнтки встають з ліжка і приймають рідку їжу. Виписуються на 2-3 добу. На 7 добу проходять контрольний огляд на кріслі, при необхідності виконується Узі органів малого таза і черевної порожнини.

Обов'язково дані гістологічного дослідження обговорюються з лікарями суміжних спеціальностей (онколог, хіміотерапевт, радіолог) для визначення оптимальної тактики подальшого лікування.

При необхідності, за бажанням пацієнта, курси хіміотерапії можуть бути проведені в Швейцарській університетської клініки під контролем досвідчених онкологів.