Апарат Ілізарова - як перший супутник Землі в медицині

1. «Колесо» для травматологів і ортопедів
2. Прямі ноги - здорові ноги
3. Вчити лікарів, інформувати пацієнтів

Автор науково-практичних посібників «Естетична і реконструктивна хірургія нижніх кінцівок», «Метод Ілізарова в лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки» провів більше 1,5 тисячі операцій по корекції деформацій і вкорочень нижніх кінцівок. Доктор Артем'єв активно просуває метод Ілізарова і в червні 2017 року освітить цю тему на Євразійському ортопедичному форумі.

«Колесо» для травматологів і ортопедів

- Олександре Олександровичу, як ви оцінюєте роль і місце цієї методики в травматології та ортопедії? Доводилося чути думку, що це - минуле століття.

- Я багато років використовую і пропагую зовнішній чрескостний остеосинтез по методу Ілізарова і дійсно зустрічаю чимало опонентів. Формально так, це «минуле століття», але тільки тому, що метод був винайдений в середині минулого століття. Але на сьогодні від першого апарату залишилася тільки основа - власне кільця, які роблять його впізнаваним. Сучасний апарат - цей плід колективної творчості кількох поколінь лікарів. Але головне - навіть не сам апарат, а відкриття, яке зробив Гавриїл Абрамович. Той самий «ефект Ілізарова»: общебиологическое властивість тканин відповідати на дозоване розтягування зростанням і регенерацією. Хтось придумав колесо, і з тих пір це необхідний елемент машин і механізмів. Ілізаров винайшов таке «колесо» для травматології та ортопедії. Видатне, колосальне досягнення, визнане і отримало розвиток в 60 країнах світу. Але його потенціал розкритий далеко не повністю. І у нас в Росії на серйозному методичному рівні в цій галузі працює дуже мало лікарів. Все засноване на ентузіазмі.

- Технологія Ілізарова була дуже популярна в Радянському Союзі. Чому зараз вона відійшла на другий план?

- Ні системного підходу, немає налагодженої і стандартизованої системи підготовки фахівців в цьому напрямі. Це почалося давно. У 1996 році я був на навчанні в Курганському центрі ім. Г. А. Ілізарова. З Росії було всього 4 людини, при цьому 30-40 лікарів з Бразилії і Португалії, і готували їх зовсім за іншою програмою. Власне крім мене нікому з співвітчизників це не було цікаво: їм потрібні були «корочки» про навчання. У підсумку я прилаштувався до іноземців, але більше дізнався, як то кажуть, в кулуарах. Звичайно, зарубіжні лікарі платили зовсім інші гроші за навчання. І для інституту це було питання виживання, як я розумію. Тому було продано найдорожче - технологія. Не можу і не маю права судити, але думаю, що вигідніше було б розвивати медичний туризм в Росію. Біда в тому, що основні праці Ілізарова не публікувалися англійською мовою в провідних наукових журналах. Тепер в основоположниках вважаються ті, хто це зробив першим. Та й російською мовою навіть в Радянському Союзі не було жодного виразного керівництва по методу Ілізарова. Купа методичок в 15-20 сторінок. Їх навіть від руки переписували, переплітали, замикали в сейфах як найціннішу інформацію. Ці методички у мене до цих пір лежать з пожовклими сторінками і позначками на полях.

Не секрет, що в багатьох галузях ми орієнтуємося і спираємося на іноземні технології та обладнання. Що стосується медицини, то апарат і метод Ілізарова - це єдина вітчизняна технологія, яка отримала визнання у всьому світі. Це візитна картка Росії в медичних колах. З інших галузей в якості аналогії можу назвати перший штучний супутник Землі, створений в Радянському Союзі. Ще один приклад - автомат Калашникова, але призначення апарату Ілізарова зовсім інше, творче. Мій батько, Олександр Артем'єв, більше двох років був головним травматологом нашої армії в Афганістані в 80-і роки. Він впровадив його при вогнепальних пораненнях, врятував життя і зберіг руки-ноги сотням молодих хлопців. Шкода, що Ілізаров не винайшли свій апарат років на 10 раніше. Можливо, і у Великій Вітчизняній війні ми могли б перемогти з набагато меншими втратами.

- А зараз, коли про метод вже відомо досить багато і в нашій країні, і за кордоном, чому він як і раніше не поширюється?

- Така спроба була на початку 1990-х років: Михайло Горбачов піднімав питання про створення мережі центрів Ілізарова в різних містах Росії, в тому числі в Москві та Ленінграді. За типом офтальмологічних центрів Святослава Федорова. Але через зміну влади далі планів справа не пішла. Зараз же лідирують ті напрямки, які просувають виробники обладнання: організують майстер-класи, спонсорують навчальні конгреси і семінари. У цьому їх не можна дорікати - здорова конкуренція. А нам не потрібно ніякої спеціальної техніки, крім самого апарату. До того ж він знаходиться зовні, його після спеціальної обробки можна використовувати повторно. Парадокс, але це невигідно виробникам. За ціною це сама Низьковитратних технологія.

Але, мабуть, основна причина в тому, що метод не вписується в стандарти, які зараз наказано дотримуватися лікувальним установам. Лікування за методом Ілізарова - це в чистому вигляді індивідуальна робота, заснована на тісному і постійному контакті пацієнта саме з тим лікарем, який його оперував. Не можна розраховувати на позитивний результат, якщо прооперувати пацієнта і відправити його спостерігатися в поліклініку. Проблеми і ускладнення гарантовані.

Візьмемо, наприклад, корекцію складної деформації або укорочення кінцівки за методом Ілізарова. Післяопераційний період мізерний - 3-5 днів, а в цілому лікування займає кілька місяців. При цьому пацієнт знаходиться вдома, може вести досить активний спосіб життя, але раз в 2-3 тижні я повинен контролювати особисто кожен етап відновлення. Присутні при виконанні рентгенівських знімків, щоб побачити ту зону, яка мені найбільш цікава, даю пацієнтові нові рекомендації по розширенню режиму активності. У цьому сенсі лікувальний процес, організований у приватній клініці, є оптимальним. Я можу спокійно працювати з пацієнтом саме в той час, коли нам обом зручно - без суєти, формальностей і черг.

Прямі ноги - здорові ноги

- При корекції деформацій кінцівок використовуються різні види остеосинтезу. У чому переваги методу Ілізарова в порівнянні з ними?

- Можливості методу Ілізарова набагато ширше. Менше протипоказань. Припустимо, пластиною можна виправити деформацію величиною більше 15 градусів. А апаратом можна будь-яку, він створений для цього - як суперпроходімий позашляховик, здатний проїхати там, де інші не зможуть. Причому немає необхідності в складному передопераційному плануванні, в той час як при внутрішньому остеосинтезе за допомогою надкостной пластин потрібно заздалегідь розраховувати хід операції з урахуванням безлічі факторів, і не завжди вдається досягти потрібного результату без ускладнень. Апаратом ж можна вивести вісь кінцівки в ідеальне положення практично в 100% випадків. При роботі за методом Ілізарова відсоток ускладнень у багато разів менше. Уже через 5-7 днів після операції пацієнт починає ходити, він самостійно маніпулює апаратом, і форма ніг поступово коректується. Лікарю потрібно лише вчасно здійснювати клінічний і рентгенівський контроль, щоб зрозуміти, коли досягнуто бажаного результату.

Метод Ілізарова не має альтернатив при важких механічних травмах і вогнепальні поранення, які супроводжуються великим ушкодженням м'яких тканин, коли використання пластин і штифтів протипоказано через ризик розвитку запалення або остеомієліту. В силу цієї специфіки апарат Ілізарова широко застосовується у військових госпіталях, а ось в цивільному охороні здоров'я, на жаль, використовується все рідше.

- Як ви оцінюєте стан реконструктивної та, зокрема, естетичної ортопедії кінцівок в нашій країні і в світі?

- Перш за все, давайте визначимося з термінологією. Реконструктивна хірургія - це загальне поняття, естетична хірургія - лише мала її частина. Плутанина в термінах зумовлена ​​тим, що ноги - один з небагатьох органів, форма якого безпосередньо пов'язана з функцією. Форма вуха не впливає на слух, форма носа не впливає на функцію дихання - їх виправляють в основному з естетичних міркувань. Зовсім інша справа - форма ніг. Якщо кінцівки деформовані, то суглоби відчувають підвищену, нерівномірне навантаження. Це значно підвищує ризик виникнення деформуючого артрозу колінних суглобів після 40-50 років, особливо на тлі вікових, гормональних змін, збільшення ваги, мікротравм, вагітності у жінок, а також інших факторів.

Тому операція з усунення кривизни ніг в молодому віці може істотно знизити або навіть повністю усунути ризик розвитку артрозу. Показовий факт: щорічно кілька сотень тисяч чоловік в світі піддаються досить серйозну операцію - ендопротезування колінного суглоба. Я впевнений, що 70% з них могли б уникнути цієї операції, якщо б 5-10 років тому зробили корригирующую остеотомії. Це операція, спрямована на відновлення нормального положення механічної осі нижньої кінцівки. Якщо сказати зовсім доступно - операція по випрямляння ніг. Звідси і оману: були ноги криві, стали прямі - значить, естетика. Я скажу по-іншому: профілактика. Але, на жаль, багато лікарів не тільки в Росії, але і за кордоном або не знають про можливості профілактики артрозу колінного і гомілковостопного суглобів, пов'язаного з деформаціями, або не приділяють достатньої уваги цьому напрямку.

Коригувальну остеотомію можна зробити різними методами. Тут я процитую відомого італійського ортопеда Мауріціо Катаньї (Maurizio Catagni), який першим у світі оцінив можливості методу Ілізарова в лікуванні гонартрозу і характеризує його як швидкий, простий, безпечний і ефективний.

- Чи існують в медицині стандарти для виявлення ступеня кривизни ніг?

- У цивільній медицині ніяких стандартів немає. Єдиний російський експертний документ на цю тему - Постанова Уряду РФ №565 про військово-лікарську експертизу. У ньому йдеться про обмежену придатність до військової служби при О-образної кривизни з відстанню між колінами від 12 см і при Х-образної кривизни з відстанню від 12 см між внутрішніми щиколотками гомілок. Можна навіть трохи перебільшувати: кривизна ніг впливає на обороноздатність країни.

Ще одне протипоказання до служби - різниця в довжині ніг від 2 см і більше. Таке порушення фіксується у кожного тисячного в людській популяції, але багато дізнаються про нього вже в зрілому віці, коли стають очевидними наслідки: перекіс таза, викривлення хребта. Часто різниця в довжині стає випадковою знахідкою. Крім форми ніг існують певні вимоги до зростання (довжині тіла) у деяких спецслужб, охоронних агентств. Також до нас звертаються спортсмени з проханням подовжити обидві ноги для збільшення зростання.

- Наскільки можна збільшити зростання пацієнта?

- З найменшими витратами сил, часу і ресурсів організму можна додати до зростання 5-7 см. Наприклад, в минулому році ми прооперували 22-річного чоловіка, який займається бодібілдінгом. Його зріст збільшився з 190 до 196 см. Планується подача заявки на занесення його імені в Книгу рекордів Гіннеса як найвищої людини, якому подовжили ноги. Операція проводилася одночасно з усуненням кривизни гомілок.

Вчити лікарів, інформувати пацієнтів

- З якими труднощами стикаються лікарі, які використовують метод Ілізарова в естетичної хірургії кінцівок?

- Велика проблема у відсутності достовірної інформації у людей з патологією кінцівок. В основному вони шукають відомості в інтернеті, на форумах. Там поширюється чимало міфів, в тому числі про ускладнення, існують навіть специфічні слівця: «завал», «Медіа», «просідання», яких немає в медицині. І якщо людина з форуму приходить як пацієнт, то виникає відчуття, що спілкуєшся не з ним одним, а з усім форумом, де, до речі, є і лікарі, які не завжди ведуть себе коректно, бажаючи завоювати аудиторію. Навчений гірким досвідом я уникаю участі у віртуальних дискусіях. Доводилося стикатися з ситуаціями, коли зміст відповідей повністю перекручували, фрази виривалися з контексту і публікувалися в такому вигляді.

Ну і що випливає звідси проблема: лікування пройшло бездоганно, а форма ніг не подобається. Можна далі потягнути за ниточку: ноги стали прямими, а особисте життя не вдалася. Винен лікар. Тому я без ентузіазму беруся за таких пацієнтів, багатьом відмовляю. Пластичні хірурги мене зрозуміють.

- Чому лікарі не забезпечують пацієнтів достовірною інформацією?

- На жаль, багато травматологи-ортопеди і ревматологи самі не знайомі з особливостями чрескостного остеосинтезу, не знають показань до його застосування. Тому, наприклад, при болях в колінах найчастіше рекомендують протизапальні препарати, гормонотерапію або ендопротезування. Але якщо коригуюча остеотомія по Ілізарова - це як пломба на зуб, то ендопротез - як коронка, міст. Після цього зуба вже немає. Але тільки зубів у людини 32, а колінних суглобів - всього два.

За великим рахунком остеотомія і ендопротезування вирішують різні завдання, для профілактики розвитку артрозу потрібно спочатку відновити механічну вісь кінцівки і знизити навантаження на суглоб, потім за показаннями зробити санаційну артроскопію, і тільки через кілька років, якщо захворювання прогресує, розглядати питання про ендопротезуванні.

- Що, на вашу думку, допоможе вирішенню проблеми з інформуванням лікарів і розвитку методу Ілізарова?

- Необхідно збирати разом лікарів різних спеціальностей: травматологів-ортопедів, ревматологів, реабілітологів, рентгенологів, навіть терапевтів з поліклінік. Потрібно проводити міждисциплінарний навчання, яке давно вже стало «золотим стандартом» у світовій медицині. Якщо говорити про мою спеціальності, то цікавим прикладом є Євразійський ортопедичний форум , Де є можливість представити і порівняти різні точки зору.

Форум цікавий ще й тим, що в ньому беруть участь лікарі з азіатських країн, де варусна деформація ніг - етнічна ознака. Як наслідок артроз розвивається у населення набагато частіше, ніж, наприклад, в Європі. Це неодноразово доведено результатами наукових досліджень. Останнім часом істотно зріс інтерес до цієї теми у фахівців з Китаю, Кореї, Японії. Тому, на мій погляд, було б перспективно розвивати наш напрямок спільними силами країн ЄАЕС, щоб не тільки підвищити якість надання допомоги пацієнтам з деформацією кінцівки на території Росії і СНД, а й сприяти розвитку медичного туризму в Росію.