Порушення рівноваги при периферичних вестибулярних розладах: клініка, діагностика, реабілітація

Порушення рівноваги, або атаксія, - рухове розлад, що виявляється в нездатності до координації довільних рухів; може бути наслідком мозочкових, вестибулярних порушень, розладів рухової системи. Лабіринтова атаксія практично завжди супроводжується системним запамороченням, що є одним з найбільш часто зустрічаються симптомів в медичній практиці. Серед причин звернення до лікарів різних спеціальностей воно становить 3-4% і 10% відповідно до оториноларингологам і неврологів [17]. Вестибулярні розлади - одна з основних причин падінь в літньому і старечому віці, часто є причиною травм [19].

Периферичні вестибулярні порушення виникають при ураженні сенсорних елементів ампулярного апарату і сіни, вестибулярного ганглія і нервових провідників стовбура мозку. Центральні вестибулярні порушення виникають при пошкодженні зв'язку з вестибулярними ядрами в стовбурі мозку, порушення зв'язків з мозочком, медіальний поздовжнім пучком, з окорухових ядрами і їхніми власними зв'язками, порушенні вестібулоспінальних і вестібулоретікулярних зв'язків (тракту), а також зв'язків з корою головного мозку [4] . Периферичні вестибулярні розлади супроводжуються запамороченням нападів характеру різної інтенсивності (від слабких до бурхливих атак). При гострому початку пацієнти відчувають рух предметів в бік хворого вуха, в цю ж сторону направлений і ністагм, в стадії гноблення - в протилежну сторону. Тривалість нападів може коливатися від хвилин до декількох годин, тижнів, місяців. Периферичний запаморочення завжди супроводжується спонтанним ністагмом - клонічним горизонтальним або горизонтально-копіювальний, різної інтенсивності, ступеня, асоційованим з гармонійним відхиленням тулуба і рук в бік повільного компонента. Відзначається позитивний вплив повороту голови (у бік повільного компонента ністагму). Як правило, периферичний вестибулярні запаморочення буває одностороннім і нерідко супроводжується порушенням слухової функції на ураженій стороні. Експериментальні проби виявляють пригнічення функції вестибулярних рецепторів (крім початкового періоду захворювання) [4].

Безумовно, обстеження пацієнтів з порушеннями рівноваги має бути детальним і всебічним і обов'язково включати обстеження у отоневролога, що дозволяє оцінити функціональний стан вестибулярного аналізатора і рівень його поразки.

Сучасне отоневрологіческое обстеження включає ряд тестів і досить тривало (1,5-2 год займає обстеження одного хворого). Калоріческіе тести (теплової та холодової) здійснюються способом зрошення зовнішнього слухового проходу по його задневерхней стінці водою (повітрям - при перфорації барабанної перетинки). Температура води (повітря) повинна бути мінімум на 7 ° C вище або нижче температури тіла пацієнта. Обстежуваний знаходиться в положенні лежачи на спині таким чином, щоб його голова розташовувалася під кутом 30 ° до горизонтальної осі. За теорією Р. Барані [5], під впливом охолодження або нагрівання окремих ділянок півколових каналів ендолімфа змінює свою щільність, в зв'язку з чим охолоджені частки ендолімфи опускаються вниз, а теплі піднімаються вгору. Рух ендолімфи викликає роздратування вестибулярного апарату. Причиною калорического ністагму є конвекційні струми ендолімфи, що виникають в результаті зміни її щільності при нагріванні і охолодженні. Оцінюються напрямок, тривалість і амплітуда ністагму.

Обертальний тест Барані - пацієнт в кріслі Барані з опущеною вперед на 30 ° головою (горизонтальні канали в площині обертання). Дослідник за допомогою спеціальної ручки виробляє 10 повних обертів крісла за 20 з в обидві сторони з інтервалом 5 хв. Після зупинки крісла обстежуваний піднімає голову і фіксує погляд на предметі, розташованому на 60-70 см від обличчя і зміщеному від середньої лінії в бік, протилежний обертанню, на 45 °. У нормі ністагм мелкоразмашістий I ступеня, тривалістю 20-30 с. При обертанні відбувається роздратування лабіринтів, які перебувають в площині обертання, причому більшою мірою того, в якому після зупинки ток ендолімфи спрямований до ампулі.

Проведення тесту плавного стеження необхідно, оскільки більшість вестибулометричних тестів грунтуються на оцінці руху очей, важливо оцінити стан власне глазодвигательной функції конкретного обстежуваного. Даний тест дає можливість виявити асиметричні руху, «наздоганяють» (коригуючі) саккади, що вказують на патологічні зміни центральної нервової системи (порушення глазодвигательной функції, ураження зон кори головного мозку в потиличній і / або тім'яної частках, в вароліевом мосту або мозочку). Обстежуваний стежить поглядом (голова нерухома) за кінчиком олівця, що рухається в горизонтальній площині (вправо? Вліво) на відстані приблизно 60 см від його особи. Лікар спостерігає за рухом очей пацієнта, оцінюючи їх плавність і содружественного.

Тест саккад - два предмета (наприклад, кінчики олівців) встановлюються на відстані 50-60 см від обличчя хворого, формуючи кут 30-40 °. Пацієнту пропонують переводити погляд з одного кінчика олівця на інший. Точність дослідження підвищується при спостереженні за рухомими стимулами (наприклад, олівцями), що переміщаються за випадковим принципом (рандомізовані саккад). Саккади - це швидкі співдружності відхилення очей (тривалістю від 10 до 80 мсек) в швидку фазу вестибулярного і оптомоторного ністагм, початкова фаза реакції простежування, коли стрибком очі «захоплюється» рухається зорова мета при зоровому обстеженні зовнішнього світу. Відхилення результатів від прийнятої норми може свідчити про наявність ретролабірінтних порушень.

Оптокинетического ністагм досліджували за допомогою обертового барабана з нанесеними на нього чорними і білими смугами. Барабан обертається рукою дослідника або приводиться в рух мотором з певною швидкістю. Хворий розташовується на відстані 1 метра від циліндра. Частота оптокинетического ністагму збільшується в міру зростання швидкості обертання циліндра з 1 до 6 об / хв. Для ретролабірінтних порушень характерні дізрітмія, повне випадання реакцій або зміна форми ністагменних циклів.

Розлад функції рівноваги (атаксія) є досить серйозною проблемою для хворих із запамороченням, оскільки пацієнти нерідко виявляються нездатними без сторонньої допомоги пересуватися навіть в межах власного житла. Тому при оцінці стану вестибулярної функції велика увага приділяється вивченню здатності людини підтримувати вертикальне положення тіла - функції рівноваги, що здійснюється за допомогою настановних рефлексів, які утримують центр ваги тіла в межах проекції площі його опори. У свою чергу система підтримки рівноваги тіла, що функціонує за участю вестибулярної рецепції, пропріорецепціі, мозочка і м'язових ефекторів, спільно з системами орієнтування в просторі і локомоций утворюють статокінетичного систему, що забезпечує наступні функції: орієнтування людини в просторі (сенсорика); підтримання рівноваги тіла в статиці і динаміці (моторика); енергетичне забезпечення рухових актів (трофіка).

Одним із способів виявлення атаксії є постурографія (стабілографія). Застосовувані раніше методики проведення стабилографического дослідження припускали проведення проб, часто болісних для пацієнта: обстеження на апараті, конструкція якого передбачала качательние руху в горизонтальній і сагітальній площинах тензі- і механодатчікамі і реєстрацію на ЕОМ, контроль спонтанних і поствращательного відхилень за допомогою «стрижня, що пише» і шкали, укріплених до крісла Барані [2].

Для виявлення порушень статокінетіческой стійкості були запропоновані проби, які не супроводжуються вегетосенсорна проявами: повільні нахили голови в сагітальній і фронтальній площині, повороти голови вправо і вліво з подальшою ходьбою по прямій лінії, а також алгоритм «п'ята - носок», шагательном проба [12]. Використання сучасної апаратури значно розширило діагностичні можливості проведення статокинетических досліджень, дозволило проводити інформативну якісну і кількісну оцінку функції рівноваги. Сучасним науковим варіантом пози Ромберга є проведення дослідження на стабілометріческіх платформі, яка є центром приладу, оцінює функцію рівноваги в кількісному відношенні [16]. Відхилення тіла досліджуваного реєструється знаходяться по кутах платформи чотирма сенсорними датчиками, сумарний сигнал від яких виводиться на Двохкоординатний дисплей, причому реєстрований розкид рухів становить статокінезіграмму, додаткову діагностичну інформацію дають графічні зображення частоти і амплітуди відхилень центра ваги досліджуваного (гістограма і стабілограмми). Комп'ютерна обробка результатів обстеження дозволила отримати простий, точний і високоінформативний метод діагностики статокинетических порушень - метод цифрової постурографія.

Для диференціальної діагностики різних порушень функції рівноваги використовуються навантажувальні функціональні проби з одночасною постурографія: проби з оптокинетического стимуляцією, з максимальним поворотом голови вправо і вліво, з дозованим порогової обертальної стимуляцією, з фіксацією погляду [11].

Проблема ефективного лікування кохлеовестібулярних порушень є актуальною до теперішнього часу. Існуючі методи лікування порушень рівноваги не у всіх випадках задовольняють хворого і лікаря. Принцип індивідуального для кожного хворого плану лікування, залежить від етіології, патогенезу, термінів початку лікування, сформульований в роботах ряду авторів, дозволяє досягати успіху в лікуванні хворих з кохлеовестібулярнимі порушеннями.

Ранній початок лікування дозволяє домогтися успіху в переважній більшості випадків. Крім лікарської і фізіотерапії, як тільки буде куповані гострий напад запаморочення, в комплекс лікувальних заходів необхідно включати вестибулярную реабілітацію (або вестибулярну гімнастику). Вестибулярна реабілітація заснована на біологічного зворотного зв'язку і спрямована на прискорення вестибулярної адаптації і сенсорного заміщення. Вестибулярна адаптація (здатність центральної вестибулярної системи пристосовуватися до інформації, що надходить від периферичних відділів «ураженого» вестибулярного аналізатора) і сенсорне заміщення (більш ефективне використання збережених сенсорних систем) забезпечуються такою властивістю нервової системи, як нейропластічності [6, 9, 10, 14].

Про можливість вестибулярної тренування було відомо ще в 30? Х роках минулого століття [1, 3]. Пізніше, в 1945 р, T. Cawthrone і F. Cooksey [7, 8] описали систему реабілітаційних вправ для усунення вестибулярного запаморочення. Її особливість полягає в тому, що, крім комплексу вправ для голови, тренування очей і вироблення м'язового та суглобового відчуття, вона передбачає також обов'язкову корекцію тривожного стану хворого, почуття невпевненості і страху. В даний час вестибулярна реабілітація проводиться на спеціальних установках - постурографіческіх і стабилографических комплексах, що дозволяють одночасно оцінювати ефективність лікування. Тренувальний цикл включає вправи з заданим рівнем складності на нерухомій і рухомій платформі з нерухомим і рухомим «оточенням». Один з провідних принципів вестибулярної реабілітації - індивідуальний план для кожного хворого і своєчасність її початку. Наприклад, при односторонньому периферичному вестибулярному синдромі вестибулярна гімнастика повинна тривати в середньому 6-8 тижнів, а при двосторонньому - не менше 6 місяців [14].

Починаючи вестибулярную реабілітацію, слід з особливою ретельністю підходити до вибору медикаментозної терапії, оскільки препарати, що володіють вестібулосупрессівним дією (антихолінергічні засоби, антигістамінні препарати і бензодіазепіни), що застосовуються при лікуванні запаморочення, уповільнюють вестибулярную компенсацію.

До препаратів, який поліпшує швидкість і повноту вестибулярної компенсації, відносяться пірацетам (Ноотропил) (2400-4800 мг / добу всередину протягом 1-3 міс) [20], Танакан (120 мг / добу всередину протягом 3 міс) [13, 18 ], бетагистин (Бетасерк) (48 мг / добу протягом 2-3 міс) [15].

Бетагістину як лікарський препарат в Європі був зареєстрований в 1970 р, це синтетичний препарат, який має здатність з'єднуватися з рецепторами гістаміну типу Н1, які закладені в нейрорецепторного клітинах внутрішнього вуха. Він має місцеву могутню стимулюючу дію, збільшуючи вивільнення нейромедіаторів (гістаміну) з нервових закінчень рецепторних клітин внутрішнього вуха в синапс. Нейромедіатори діють на прекапілярні сфінктери, викликаючи вазодилатацію судин внутрішнього вуха, збільшуючи проникність їх і тим самим нормалізує внутрілабірінтного тиск. Крім впливу на рецептори внутрішнього вуха бетагистин впливає на рецептори вестибулярних ядер, що знаходяться в стовбурі довгастого мозку, знижуючи активність і збудливість, що сприяє припиненню запаморочення.

У період з січня 2009 р по травень 2010 р під нашим наглядом (амбулаторним) знаходилося 57 пацієнтів у віці від 18 до 35 років (32 жінки і 25 чоловіків) з кохлеовестібулярнимі порушеннями (з давністю захворювання від півроку до 6 років і частотою нападів запаморочення не рідше 1 разу на місяць). Провідною скаргою у пацієнтів даної групи було порушення рівноваги тій чи іншій мірі вираженості. Всім пацієнтам проводилося комплексне Аудіологічне і вестібулологіческое дослідження, що включало дослідження спонтанної отоневрологіческой симптоматики, оптокинетического ністагму, тести плавного зорового спостереження, зорових саккад, позиційний тест Дікса / Холлпайка, бітермальним (+ 30 ° і + 44 °) бінауральний теплотворний тест, обертальний тест із записом на відеоокулографіческом комплексно VNG Stad Alone Unit VO 25 (Heinemann Medizintechnik GmbH), дослідження статики, координації на постурографіческом комплексі Smart EquiTest Balans Master (NeuroCom). Повторна аудіометрія, вестибулометрія і постурографія проводилися відразу після закінчення лікування і через два місяці.

Додаткові дослідження включали: рентгенографію скроневих кісток по Стенверсу, при необхідності магнітно-резонансну томографію головного мозку; рентгенографію шийного відділу хребта, при необхідності магнітно-резонансну томографію, екстра-та транскраниальную доплерографію. Всім хворим виконували загальноклінічні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограму.

Причиною початку захворювання у більшості (37 хворих) (64,9%) з'явилися судинні порушення у вигляді нейроциркуляторна дистонія, атеросклерозу, патологічної звивистості і звуження судин краниовертебральной області, гіпертонічної хвороби. 13 осіб (22,8%) пов'язували початок захворювання з перенесеним психоемоційним перенапруженням. У 7 осіб (12,3%) причини розвитку кохлеовестібулярних порушень встановити не вдалося.

Спонтанна вестибулярна симптоматика у вигляді відхилення рук і тулуба вправо або вліво зареєстрована у 8 (14%) осіб, у 2 (3,5%) пацієнтів у вигляді спонтанного ністагму - ністагм був горизонтальний, мелкоразмашістий, клонический, I ступеня. У всіх пацієнтів при проведенні цифровий постурографія зареєстрована статична атаксія за рахунок вестибулярної складової.

Експериментальна вестибулярного гіпо и гіперрефлексія (за результатами калоріческой и обертальної проб) зареєстрована у всех пацієнтів. Гіпорефлексія виявляв відсутністю або трівалістю калорического ністагму НЕ более 40 секунд. Длительность ністагму в Середньому склалось 20 ± 5 секунд. При гіперрефлексії длительность калорического нистагма збільшувалася до 80-100 секунд и склалось в Середньому 87 ± 4 секунди (без дісоціації). Характеристики ністагму такоже говорили про Підвищення вестібулярної збудлівості: II ступенів, среднеразмашісті. У 13 (22,8%) хворих відзначено зниження корнеального рефлексу і зміна больової і тактильної чутливості в зоні іннервації V черепно-мозкового нерва на стороні ураженого вуха; причиною розвитку кохлеовестібулярних порушень цих хворих була вертебробазилярна дисциркуляцію, підтверджена даними ультразвукової доплерографії (УЗДГ) хребетних артерій, і остеохондроз шийного відділу хребта.

При Аудіологічне дослідження одностороннє порушення звуковосприятия зареєстровано у всіх пацієнтів, двостороннє - у 36. Діагноз хвороби Меньєра всім пацієнтам відкинутий на підставі результатів електрокохлеографіі і / або дегідратаційного тесту (з ксилітом).

Протягом 2-3 місяців всі пацієнти отримували Бетасерк (бетагистин) (24 мг 2 рази на день - 48 мг / добу) в поєднанні з вестибулярної реабілітацією (за індивідуальною програмою) на постурографіческом комплексі. 18 осіб одночасно з Бетасерком продовжували прийом гіпотензивних препаратів, призначених раніше кардіологом або терапевтом. В результаті проведеного лікування у всіх пацієнтів при проведенні контрольної постурографія зафіксовано зменшення статичної атаксії, причому у 39 з них - результати повторного дослідження функції рівноваги були в межах прийнятої вікової норми (рис. 1-3).

У всіх пацієнтів зафіксована компенсація вестибулярної функції в спокої, що поєднувалася з позитивною динамікою показників повторної вестибулометрії. Результати отоневрологічних і аудіологічних досліджень, виконаних відразу після закінчення лікування і через два місяці, істотно не відрізнялися один від одного. Слух достовірно не змінився ні в одного з пацієнтів. Побічних ефектів ні в кого з пацієнтів, в тому числі у отримували супутню гіпотензивну терапію, зафіксовано не було, лікування все переносили добре. За словами пацієнтів, ні у одного з них за весь період спостережень (2-6 міс після закінчення лікування) значущих епізодів обертального запаморочення не виникало. Крім того, всі пацієнти відзначили поліпшення якості життя і зручність прийому препарату 2 рази на добу.

Наведені результати підтвердили ефективність вестибулярної реабілітації в поєднанні з Бетасерком в лікуванні хворих з периферичними вестибулярними порушеннями, що дозволяє рекомендувати Бетасерк для лікування пацієнтів з порушенням рівноваги.

література

1. Куликівський Г. Г. Про вестибулярної тренуванні льотчиків // Воен.-сан. справа. 1935 № 3, с. 26-29.
2. Хілов К. Л. Функція органу рівноваги і хвороба пересування. Л .: Медицина, 1969. 278 с.
3. Хілов К. Л. Про тренуванні вестибулярної функції у льотчиків // Військово-медичний журнал. 1933 т. IV, ст. 2, с. 141.
4. Шеремет А. С. Запаморочення як ознака ураження вестибулярного аналізатора // Consilium medicum. Додаток «Запаморочення». 2001, с. 3-9.
5. Barany R. Uber die vom Ohrlabyrinth ausgeloste Gegenrollung der Augen bei Normalhorenden, Ohrkranken und Taubstummen // Arch. Ohrenheilkunde. 1906 року, 68: р. 1-30.
6. Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer, 2004. 503 p.
7. Cawthorne T. Vestibular injuries // Proc. R. Soc. Med. 1945 № 39, р. 270-272.
8. Cooksey FS Rehabilitation in vestibular injuries // Proc. R. Soc. Med. 1945 № 39, р. 273-275.
9. Curthoys IS Vestibular compensation and substitution // Curr. Opin. Neurol. 2000, № 13, р. 27-30.
10. Gans RE Vestibular rehabilitation: protocols and programs. San Diego. Singular Publishing group. 1996. 120 p.
11. El-Kashlan HK, Shepard NT, Asher AM et al. Evaluation of clinical measures of equilibrium // Laryngoscope. 1998 (Mar), № 108 (3), р. 311-319.
12. Fukuda T. The stepping test // Acta. Ftolaryngologica (Stokh). 1959 № 50, p. 95-108.
13. Hamann KF Special ginkgo extract in cases of vertigo: a systematic review of randomised, double-blind, placebo controlled clinical examinations // HNO. 2007, 55: 258-263.
14. Herdman SJ ed. Vestibular Rehabilitation. 2 nd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2000.
15. Mira E., Guidetti G., Ghilardi L. et al. Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 № 260, р. 73-77.
16. Monsell EM, Furman JM, Herdman SJ et al. Computerized dynamic platform posturography // Otolaryngol-Head-Neck-Surg. Тисячі дев'ятсот дев'яносто сім, Oct, № 117 (4), р. 394-398.
17. Oosterveld WJ The efficacy of piracetam in vertigo. A double-blind study in patients with vertigo of central origin // Arzneimittelforschung. 2000, № 30 (11), p. 1947-1949.
18. Rendors-Fraczkowska K., Pospiech L., Gawron W. Results of combined treatment for vestibular receptor impairment with physical therapy and Ginkgo biloba extract (Egb 761) // Otolaryngol Pol. 2002; 56: 83-88.
19. Sturnieks DL, St George R., Lord SR Balance disorders in the elderly // Neurophysiol. Clin. 2008, № 38, р. 467-478.
20. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses // CNS Drug. Rev. 2005, № 11 (2), р. 169-182.

О. В. Зайцева, кандидат медичних наук

ФДМ НКЦ оториноларингології ФМБА Росії, ГУ Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf