Кліщовий енцефаліт в клінічній практиці лікаря

1. Етіологія кліщового енцефаліту
2. Епідеміологія
3. патогенез
4. клінічна картина
5. Діагностика кліщового енцефаліту
6. лікування
7. профілактика

Природно-вогнищеві трансмісивні кліщів інфекції характеризуються масштабністю поширення, етіологічним поліморфізмом, різноманіттям нозологічних форм і клінічних проявів. Сьогодні доведено, що кліщі, що живуть в лісах, садівництві, парках, можуть бути заражені різними збудниками, такими як вірус кліщового енцефаліту (КЕ), боррелии, рикетсії, Ерліх, бабезии [1]. З великої групи природно-вогнищевих кліщових інфекцій найбільшу актуальність представляє КЕ.

КЕ - гостра вірусна природно-осередкова трансмісивна інфекційна хвороба, збудник якої передається головним чином іксодових кліщів, що характеризується переважним ураженням центральної нервової системи (ЦНС) і поліморфізмом клінічних форм хвороби.

Перший опис клінічної картини КЕ належить вітчизняному лікаря-невролога А. Г. Панову [2], збудник КЕ був відкритий Л. А. Зільбером в 1937 г. Великий внесок у вивчення КЕ внесли М. П. Чумаков, Є. М. Левкович, А. Н. Шаповал, А. К. Шубладзе і інші видатні вітчизняні вчені [3, 4].

Ареал КЕ охоплює частково або повністю території 18 європейських і 4 азіатських країн. Природні вогнища КЕ є в Угорщині, Польщі, Німеччини, Чехії, Словаччини, Швейцарії, Україні, Білорусії, Казахстані, Литві, Латвії, Молдавії. Але більша частина ареалу знаходиться в РФ, який простягається від далекосхідних до північно-західних регіонів європейської частини Росії [4-6]. В останні три десятиліття епідеміологічна обстановка в РФ характеризується рядом змін: розширенням ареалу вірусу; збільшенням чисельності кліщів в природі; ростом захворюваності не в тайгових і лісостепових районах, а в містах і передмістях серед, в основному, що не прищепленого населення. Так, 70-80% хворих осіб - не вакциновані міські жителі, які відвідують ліси, 10-20% хворих заражаються КЕ в міських парках і скверах. Відзначається стрімке зростання захворюваності в деяких регіонах, перш за все в Західному і Східному Сибіру, ​​на частку якої припадає до 56-60% від загальної суми захворювань КЕ в Росії [3-5].

Етіологія кліщового енцефаліту

Вірус КЕ відноситься до екологічної групи арбовірусов, сімейству Flaviviridae, роду Flavivirus. Вірус має сферичну форму, основу віріона становить нуклеокапсид, що складається з РНК і структурного білка С. Нуклеокапсид оточує суперкапсідная ліпопротеїнова оболонка, до складу якої входять М-мембранний протеїн і глікопротеїн Е, индуцирующий синтез віруснейтралізуючих антитіл і антигемагглютининов. Існує більше 100 штамів вірусу КЕ, які розділені на 6 генотипів: генотип 1 - далекосхідний; генотип 2 - західний; генотип 3, до якого віднесені 2 штаму (Вергина (Греція) і штам, виділений в Туреччині); генотип 4 - східно-сибірський; генотип 5 - урало-сибірський; генотип 6 - вперше виділено в складі східно-сибірського штаму 886-84 [3]. На території Росії доведена циркуляція не менше 3 антигенних варіантів вірусу: далекосхідний, східно-сибірський, урало-сибірський [3-5]. Вірус КЕ досить стійкий до низьких температур: при мінус 150 ° С зберігає життєздатність до року, у висушеному стані - багато років. У молоці при температурі холодильника зберігається протягом 2 тижнів, в сметані і маслі вірус виявляється до 2 міс, при плюс 60 ° С він гине лише через 20 хв.

Епідеміологія

Основним резервуаром вірусу КЕ є іксодові кліщі Ixodes persulcatus і Ixodes ricinus, а також кліщі інших видів (Ixodes ovatus, Ixodes hexagonus, Ixodes arboricola, Haemaphysalis punctata, Haemaphysalis concinna, Dermacentor marginatus і ін.), Але їх епідемічна роль невелика. Додатковим резервуаром вірусу є близько 300 видів хребетних тварин: гризуни (польова миша, бурундук, заєць, їжак, бурундук), дикі (вовк) і домашні (кози, корови) тварини, птиці (дрізд, щиголь, зяблик, чечітка). Для кліщів характерний складний цикл розвитку (імаго - личинка - німфа - імаго). Кожна фаза розвитку здатна нападати і насичуватися на тварин багатьох видів. Вірус КЕ довічно зберігається у всіх фазах, по ходу метаморфоза переносників він може передаватися трансовариально, а також від однієї фази розвитку в іншу. Для КЕ характерна сувора весняно-літня сезонність захворювання. Основним механізмом зараження при КЕ є трансмісивний, при якому в процесі кровососания кліща вірус проникає в організм людини. Захворювання спостерігаються і в осіб, які знімали лише повзають кліщів. Зараження може відбутися аліментарним шляхом, при вживанні сирого козячого або коров'ячого молока, а також продуктів, приготованих з молока (сметана, сир, масло). В даний час доведено, що можлива передача КЕ через переливання крові, пересадку органів і стовбурових клітин, при годуванні груддю, при роботі з біологічним матеріалом в лабораторних умовах, можливо трансплацентарне зараження плода [7].

патогенез

При трансмісивних шляху зараження первинним субстратом, в якому відбувається репродукція вірусу, є шкіра і підшкірна клітковина, а при аліментарному зараженні - тканини шлунково-кишкового тракту, а також регіональні і віддалені лімфатичні вузли і екстраневральние клітинні елементи різних внутрішніх органів, де створюється депо вірусу. Вірусемія при КЕ має двохвильовий характер. Перша хвиля вірусемії - короткочасна резорбтивная вирусемия, друга - в кінці інкубаційного періоду, яка збігається з періодом розмноження вірусу у внутрішніх органах і появою його в центральну нервову систему. У разі аліментарного шляхи зараження є деякі особливості: незначна, часткова інактивація вірусу в шлунку і кишечнику, первинне розмноження в тканинах травного тракту, більш пізній розвиток віремії і її менша інтенсивність. Вірус має пантропнимі властивостями і з током крові потрапляє у внутрішні органи, де реплицируется (залози зовнішньої і внутрішньої секреції: слізні, привушні, підшлункова, в тому числі острівці Лангерганса, залози слизової шлунка і товстої кишки, гіпофіз, епіфіз, надниркові залози, м'язова тканина, тканини ретикулоендотеліальної системи). Тропизм вірусу до лімфатичної тканини, реплікація в лімфоїдних органах призводить до альтерації, руйнування лімфоїдної тканини і формування імунодефіцитного стану і придушення захисних сил організму. Надалі прогресуюча запальна реакція в мозку розвивається на тлі імунодефіциту, коли відбуваються запальні і некротичні процеси у всіх відділах нервової системи, запальна реакція сполучної тканини, проліферативна реакція глії в результаті прямого пошкоджуючого дії вірусу і опосередкованої дії (кілерних ефект імунних Т-клітин, які розпізнають і лізуючого вірусінфіцірованние клітини) [4, 8]. При КЕ бурхливо розвиваються запальні процеси в усіх відділах нервової системи. Але найбільш грубі зміни відзначаються в шийному і грудному відділах спинного мозку і в довгастому мозку (уражаються нейрони, головним чином рухові). За переважної локалізації патоморфологічних змін СЕ можна характеризувати як поліоенцефаломіеліт або паненцефаліт.

Хронічне (прогредиентное) протягом виникає у 1-2% людей, які перенесли гострі форми КЕ, а іноді і без них. В його основі лежить тривала, багаторічна персистенция в організмі людини вірусу. Персистенція вірусу КЕ заснована на різних механізмах, які ще до кінця не розкриті: розвиток прогредиентного течії КЕ обумовлено штаммовие особливостями вірусу, антигенними дрейфом, індивідуальними особливостями імунологічної реактивності людини та ін. Персистенція вірусу КЕ в організмі може супроводжуватися і не супроводжуватися клінічною маніфестацією. Перебіг хронічного КЕ може бути прогресуючим або супроводжуватися періодами ремісій і загострень.

КЕ може протікати в різних клінічних формах - від безсимптомних до важких вогнищевих форм з паралічами і довічними залишковими явищами. Імовірність розвитку та характер перебігу КЕ залежать як від властивостей инфицирующего вірусу, функціонального стану клітин ЦНС, характеру фонової патології, так і від генетично детермінованої реактивності господаря: схильність захворювання КЕ і, навпаки, резистентності до нього в залежності від статі, віку, груп крові і антигенів головного комплексу гістосумісності. Так, частіше хворіють особи чоловічої статі, молодого віку і 0 (I) групи крові; стійкіші до захворювання жінки старше 50 років з АВ (IV) групою крові. Найчастіше у хворих КЕ зустрічаються антигени HLA А2, А3, А28, В16, В18. Причому не стільки окремі антигени, як їх певні поєднання визначають схильність до розвитку тієї чи іншої форми КЕ [9].

Імунітет після перенесеного КЕ є стійким і тривалим. Однак повторні випадки захворювань КЕ зустрічаються. Можливі захворювання КЕ людей, що мають постінфекційний імунітет, можливо захворювання людей, що мають імунітет внаслідок природної імунізації (серед людей, що проживають в природному вогнищі) і вакцинованих проти КЕ [3, 4, 6].

клінічна картина

Інкубаційний період коливається від 2 до 35 і більше днів, середній - 7-14 днів. Залежно від вираженості і переважання общеінфекціонних, менінгеальних або вогнищевих симптомів ураження ЦНС розрізняють гарячкову, менінгеальні, менінгоенцафалітіческую (осередкову або дифузну), поліоенцефалітіческую, поліоенцефаломіелітіческую, поліоміелітіческую форми і двохвильовий перебіг (із зазначенням форми другої хвилі) [4]. У класифікаціях, запропонованих в різні роки різними авторами, фігурувала полірадикулоневритична форма. Однак ця форма не асоціюється з КЕ, так як вірус КЕ не може викликати первинного ураження периферичних нервів (аксонів). Полірадикулоневротичній синдроми, що спостерігаються у хворих після укусів кліщів, відносяться, ймовірно, до клінічних проявів іксодового кліщового бореліозу, осередки якого часто пов'язані з вогнищами КЕ, і нерідкі мікст-інфекції - КЕ і іксодовий кліщовий бореліоз [4].

Гарячкова форма в більшості випадків характеризується сприятливим перебігом. Захворювання починається гостро з появою лихоманки до 37-39 ° C і вище, зберігається в середньому 1 до 5 днів. Основним клінічним її проявом є загальноінфекційний синдром, який проявляється головним болем різної інтенсивності, запамороченням, слабкістю, нездужанням, порушенням сну (сонливість або безсоння), міалгія, особливо в шийно-плечової і поперекової області, ногах, артралгіями, нерідко відзначається нудота, одно- , дворазова блювота.

Характерний зовнішній вигляд хворого: гіперемія шкіри обличчя, шиї і грудей, слизової зіву, ін'єкція склер і кон'юнктив. Неврологічні симптоми зазвичай слабо виражені або залишаються без відхилень від норми. Іноді відзначається менінгізм: помірно або легко виражені менінгеальні симптоми (ригідність шиї, слабо виражений симптом Керніга), які не супроводжуються запальними змінами ліквору. Таким чином, гарячкова форма КЕ не має патогномонічних рис і проявляється симптомами, властивими багатьом інфекційним захворюванням.

Клінічна картина менінгеальної форми складається з загальноінфекційного і менінгеального синдромів. Общеінфекціонние симптоми виражені більш яскраво, ніж при гарячкової формі. Температура нерідко піднімається до 38-40 ° С і вище. У перші дні хвороби хворі часто скаржаться на слабкість, озноб, болі в м'язах і суглобах. Характерні інтенсивні головні болі, запаморочення, нудота, одноразова або багаторазова блювота, світлобоязнь, загальна гіперестезія. Хворі мляві, загальмовані. Менінгеальні симптоми зберігаються протягом усього гарячкового періоду, і іноді вони визначаються і при нормальній температурі. Зміни у спинномозковій рідині носять запальний характер: помірний лімфоцитарний плеоцитоз з кількістю клітин від 100 до 300 в 1 мм 3. Ліквор прозорий, безбарвний або злегка опалесцентний. Загальна кількість білка в лікворі або нормально, або помірно збільшена. Внутрішньочерепний тиск підвищений до 200-300 мм водяного стовпа. Зміни в лікворі, що виникли в гострому періоді хвороби, можуть зберігатися тривалий час і в періоді реконвалесценції.

При менінгоенцефалітіческой формі лихоманка досягає високих цифр - 39-40 ° С, тривалість гарячкового періоду від 6 до 18 днів, зазначається озноб, слабкість, розбитість, болі в м'язах і суглобах. З перших днів хвороби виражена сильний головний біль, запаморочення, нудота, блювота, хворі стають млявими, загальмованими, сонливими. Нерідко спостерігається марення, галюцинації, психомоторне збудження, втрата орієнтації в місці і часу, запаморочення. У деяких хворих може розвинутися судомний синдром. Менінгеальні симптоми з перших днів у більшості хворих позитивні (ригідність м'язів потилиці і симптоми Керніга, Брудзинського). При дослідженні ліквору в гострому періоді відзначається лімфоцитарний плеоцитоз і підвищений вміст білка. Симптоми вогнищевого ураження головного мозку з'являються зазвичай на 3-5 день хвороби. Вони різноманітні як за характером, так і за ступенем вираженості. У одних хворих може розвинутися лише якийсь один синдром, у інших їх може бути кілька, тому дану форму КЕ поділяють на осередкову і дифузну з позначенням провідних синдромів [4]. Переважаючими є синдром ураження рухових структур з центральними парезами і паралічами, підкіркові гіперкінези, судоми, порушення функцій глазодвігателей, бульбарні симптоми і ін.

Поліоенцефалітіческая, поліоенцефаломіелітіческая і Поліоміелітіческая форми зустрічаються рідше зазначених вище форм КЕ. Це дуже важкі форми, часто призводять до смерті або важкої інвалідизації хворих. Загальноінфекційний синдром при цих формах може бути виражений менш яскраво, ніж при менінгоенцефалітіческой і менінгеальної формах.

Для поліоенцефалітіческой форми типовий бульбо-Понтінья синдром (поєднання ураження черепно-мозкових нервів і бульбарних розладів). Зазвичай в процес втягуються язикоглоткового, блукаючий, підязиковий нерви, рідше втягується в процес моторне ядро ​​трійчастого нерва і ядро ​​лицевого нерва. Ще рідше уражаються ядра окорухового нерва. Вітальну небезпеку становить ураження дорзальних ядер блукаючих нервів ( «дихальний центр»), що призводить до порушення дихання по центральному типу. Нерідкі мозочкові розлади (хиткість ходи, интенционное тремтіння, ністагм), анізокаріі, птоз, парези мімічної мускулатури.

Поліоміелітіческая форма КЕ проявляється розвитком млявих поразок м'язів (частіше асиметричних) шиї і переважно проксимальних відділів плечового пояса - м'язів надплечий, лопаток, верхньої половини передньої поверхні грудної клітки, плечей, що веде до атрофії м'язів. З поразкою м'язів шиї пов'язаний симптом «звисає голови» - неможливість утримання голови в вертикальному положенні. Нерідко виявляється паралізованою і мускулатура діафрагми, иннервируемая діафрагмовим нервом, що призводить до порушення дихання за периферичним типом. Одночасно з парезами і паралічами виникають провідникові розлади.

Поліоенцефаломіелітіческая форма КЕ характеризується симптомами енцефаліту, ураженнями рухових нейронів стовбура мозку (частіше бульбарних нервів) і спинного мозку (частіше шийного, рідко - поперекового потовщення). Відзначається швидке порушення свідомості, парез м'язів язика і глотки, млявий шийно-плечового параліч. У важких випадках приєднуються порушення частоти і ритму дихання, серцево-судинної діяльності. Рідше може розвинутися паненцефаломіеліт з ураженням всіх ядер черепних нервів, тетрапарезом, судомним синдромом, атаксією. При цій формі характерний повільний і неповний регрес млявих паралічів, летальність досягає 30%.

Розвиток двохвільовій форми КЕ Залежить від багатьох причин: особливо вірусу, особливо макроорганізму та ін. Перша хвиля гарячки почінається Гостра и відповідає клінічній картині гарячкової форми, ее длительность колівається від 3 до 15 днів. После зниженя температури в безгарячкового періоді стан Хворов поліпшується, но часто їх турбує слабкість, стомлюваність, дратівлівість. Період апірексіі триває від 3 до 22 днів, потім настає друга хвиля гарячки, во время якої загальноінфекційній синдром вираженість більш грубо и стан Хворов важче, чем в Першу хвилю. З'являються симптоми, что свідчать про Залучення в процес оболонок и Речовини мозком. Таким чином, друга хвиля протікає по типу будь-який з клінічних форм однохвильова течії, частіше за типом менінгеальної або менінгоенцефалітіческой, її тривалість коливається від 3 до 20 днів. В першу гарячкову хвилю цитоз залишається нормальним. Друга хвиля гарячки завжди супроводжується лімфоцитарним плеоцитозом, помірним підвищенням кількості білка, підвищенням спинномозкового тиску.

Хронічний перебіг КЕ частіше зустрічається в дитячому і молодому віці. Факторами ризику розвитку хронічного перебігу КЕ є важко протікають форми гострого періоду з грубої осередковою неврологічною симптоматикою, а також інтеркурентних інфекції, алкоголізм, черепно-мозкові травми та інші фонові захворювання. Найчастіше прогредиентное протягом розвивається в перший рік після гострого періоду, але може виникнути і пізніше - навіть через 5, 15 і більше років [3, 4]. Прогредієнтний протягом КЕ зазвичай починається поступово, в більшості випадків загальний стан хворого страждає незначно. Основними проявами є наростаючі симптоми вогнищевого ураження нервової системи: Поліоміелітіческая, енцефалополіоміелітіческій, гіперкінетичний синдроми, бічний аміотрофічний склероз, кожевніковская епілепсія, симптоматична епілепсія.

Діагностика кліщового енцефаліту

Діагностика КЕ базується на даних анамнезу (укус кліща, перебування в лісовій зоні, вживання сирого козячого або коров'ячого молока) і лабораторної діагностики, заснованої на дослідженні крові і спинномозкової рідини методом ІФА з визначенням антитіл проти вірусу КЕ класів IgM та IgG і антигенів вірусу і виявленні вірусної РНК методом ПЛР.

лікування

З огляду на виборчий тропізм вірусу КЕ до моторних структурам ЦНС, необхідно в гострому періоді хвороби макимально обмежити рухову активність хворого - строгий постільний режим до зникнення симптомів інтоксикації. У РФ для лікування КЕ рекомендується застосування протикліщового імуноглобуліну, що містить специфічні антитіла до вірусу КЕ в титрі 1: 80-1: 160. Однак цей метод лікування КЕ в даний час є дискусійним. Відсутня доказова база по ефективності імуноглобуліну в терапії хворих КЕ. Імуноглобулін не проникає через гематоенцефалічний, тканинні і клітинні бар'єри, отже, недоцільно його застосування при наявності осередкової симптоматики і менінгіті. При введенні його хворим з розвиненими ознаками залучення в процес ядер стовбура мозку висока небезпека розвитку імунопатологічних реакцій. Імуноглобулін з титром антитіл 1: 80-1: 160 до вірусу КЕ доцільно вводити лише в ранні терміни хвороби, при вираженому загальноінфекційного синдромі (1-3 день) дорослим в кількості 6 мл внутрішньом'язово протягом 3-4 днів. Для противірусного лікування КЕ використовується також рибонуклеаза (РНКаза) - ферментний препарат, приготований з тканин підшлункової залози великої рогатої худоби. РНКаза проникає через тканинні і клітинні бар'єри, внутрішньоклітинно вступає в контакт з РНК вірусу КЕ, не захищеної в процесі реплікації білковою оболонкою, порушує її структуру і припиняє реплікацію вірусу. РНКаз рекомендується вводити внутрішньом'язово в разовій дозі 30 мг через 4 години (добова доза 180 мл, курс лікування - до нормалізації температури тіла і ще 2 доби). Етіотропна противірусна терапія включає застосування рекомбінантного інтерферону: Реаферон по 1 млн МО 2 рази на добу внутрішньом'язово протягом 7 днів, потім по 1 млн МО 1 раз на 10-й, 13-й, 16-й і 19-й дні; Реаферон-ЄС-Ліпінт (ліпосомальна форма інтерферону) перорально по 500 тис. МО 2 рази на день протягом 5 днів. Препарати інтерферону рекомендується поєднувати з пероральним курсом рибавірину (300-400 мг 2 рази на добу), який надає пряму противірусну дію на РНК і ДНК вірусів. Терміни його прийому визначаються клінічною формою хвороби, частіше 5-7 днів.

Вибір засобів патогенетичної терапії залежить від форми КЕ. Так, гарячкова форма в більшості випадків не вимагає додаткового лікування, при необхідності застосовують анальгетики; призначають також аскорбінову кислоту до 1,0 г на добу. При менингеальной формі рекомендується обмеження рідини до 1200-1500 мл / сут, дегидратационная (Диакарб), за показаннями інфузійна терапія. При розвитку вогнищевих форм - замісна терапія, протезіруют вітальні функції (штучна вентиляція легенів); купірування набряку мозку: глюкокортікостеріоди, осмодиуретики при розвитку симптомів дислокації мозку; рання нутритивная підтримка у вигляді ентерального, а в разі потреби і парентерального харчування. У періоді ранньої реконвалесценції показані ноотропи, полівітаміни, особливо групи В, адаптогени, нейрометаболіти.

профілактика

Найбільш надійним способом специфічної профілактики КЕ є проведення імунізації за допомогою вакцин, зареєстрованих в Росії (табл.), А також екстрена серопрофілактика за допомогою специфічного імуноглобуліну [6, 7, 10]. Вакцинацію проводять особам, які проживають в осередках з високою інтенсивністю зараження. Всі вакцини мають високу иммуногенной активністю і створюють імунітет у 80-96% щеплених через 2 тижні після введення останньої дози. Вакцинацію проводять за плановою або екстреною схемою (табл.). Екстрену специфічну профілактику протівоклещевим імуноглобуліном виконують особам, укушеним інфікованим кліщем, - внутрішньом'язово або підшкірно в дозі 0,1 мл / кг маси тіла протягом 72 годин після укусу. Імуноглобулін циркулює до 4 тижнів. Введення його через 48 годину після укусу знижує захисний ефект вдвічі, введення через 4 доби не доцільно.

література

1. Усков А. Н., Лобзин Ю. В., Бургасова О. А. Кліщовий енцефаліт, ерліхіоз, бабезиоз і інші актуальні кліщів інфекції в Росії // Інфекційні хвороби. 2010. Т. 8. № 2. С. 83-88.
2. Панов А. Г. Клініка весняно-літніх енцефалітів // невропатії і псих. 1938. № 7, 6. С. 18-32.
3. Борисов В. А., Малов І. В., Ющук Н.Д. Кліщовий енцефаліт. Новосибірськ: Наука. Сиб. відділення, 2002. 184 с.
4. Єрусалимський А. П. Кліщовий енцефаліт. Новосибірськ: Наука. Сиб. відділення, 2001. С. 359.
5. Злобін В. І. Кліщовий енцефаліт в Російській Федерації: сучасний стан проблеми та стратегія профілактики // Зап. вірусології. 2005. № 3. С. 32-36.
6. Скрипченко Н. В., Іванова Г. П. Кліщові інфекції у дітей: Рук. для лікарів. М .: Медицина, 2008. С. 424.
7. Скрипченко Н. В. Кліщовий енцефаліт у дітей: діагностика, лікування та профілактика // Terra Medica. 2010. № 1. С. 5-11.
8. Ратникова Л. І., Тер-Багдасарян Л. В., Миронов І. Л. Сучасні уявлення про патогенез кліщового енцефаліту // Епідеміологія і инфекц. хвороби. 2002. № 5. С. 41-45.
9. Черніцин Л. О., Коньонков В. І., Єрусалимський А. П. та ін. Прогнозування схильності і резистентності до захворювання на кліщовий енцефаліт: метод. рекомендації. Новосибірськ, 1993. 43 с.
10. Попов І. В., Хаїт С. М. Кліщовий енцефаліт: етіологія, вакцинація, профілактика // Terra Medica. 2011. № 1. С. 15-19.

В. Г. Кузнецова1, доктор медичних наук, професор
Е. І. Краснова, доктор медичних наук, професор
Н. Г. Патуріна, кандидат медичних наук, професор

ГБОУ ВПО НГМУ МОЗ РФ, Новосибірськ

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf