Клінічний випадок: зле від худорлявості

1. Анамнез: компліменти за стрункість
2. Огляд і діагностика
3. лікування
4. Щасливий кінець історії
5. Обговорення

У гонитві за стрункістю і компліментами дівчина-підліток заробила рідкісну кишкову патологію - її рвало 2 тижні після того, як вона скинула 22 кг.

У відділення невідкладної допомоги у важкому стані поступила худа 16-річна дівчина. Її сильно нудило і рвало, а також мучили болі у верхній частині живота. Все почалося за два тижні до цього: у дівчини стався напад сильної нудоти, блювоти і діареї тривалістю в цілу добу. Протягом останнього тижня до звернення пацієнтка переживала епізоди блювоти, тупий біль в животі і зниження апетиту. За кілька днів до госпіталізації блювота стала жовчної. Болі у верхній частині живота стали різкими, після блювоти слабшали, але знову наростали при спробі поїсти або попити. Такі симптоми могли бути ознаками кишкової непрохідності. Температура пацієнтки при надходженні до стаціонару була в нормі, не було ознак респіраторної інфекції або шлунково-кишкової кровотечі.

Анамнез: компліменти за стрункість

При зборі анамнезу з'ясувалося, що за останні 16 місяців дівчина схудла на 22 кг. Зі слів матері і самої пацієнтки, вона свідомо виключила жир і м'ясо зі свого раціону і збільшила фізичні навантаження, почавши більше грати в футбол і бігати. Дівчина характеризувала свої статки як «незадовільний», і відзначала, що «кидає собі виклик бути краще». Пацієнтка зізнавалася, що їй дуже подобалося отримувати компліменти, які сипалися на неї в міру схуднення. Вона називала себе «перфекціоністкою» і нервувала через пропуску шкільних занять.

Дівчина вживала близько 900 калорій в день, тричі на тиждень пробігала по 5,5 кілометрів, займалася йогою 1,5 години в день по вихідним, а також грала в футбол. При такому режимі харчування і навантажень майбутня пацієнтка невідкладної допомоги схудла з 61 до 39 кг. Дівчина не прислухалася до зауважень сім'ї і друзів з приводу її нездорової худорлявості. Педіатр намагався переконати підлітка збільшити споживання калорій і знизити рівень фізичних навантажень.

Огляд і діагностика

Огляд у відділенні невідкладної допомоги показав брадикардію (пульс від 45 до 55), пацієнтка важила 39 кг при зрості 161 см, а її індекс маси тіла (ІМТ) дорівнював 15 при нормі 18,5-25.

Стан шкіри на голові і шиї нормальне, зуби також без патології. Дихання в легенях чисте, затемнень на рентгенограмі немає. Живіт при пальпації був помірно чутливим, аускультативно - чулися звуки млявою перистальтики.

Аналіз крові на електроліти показав невелике зниження хлору і підвищення бікарбонатів, що цілком пояснювалося тривалою блювотою. Крім того, були підвищені амілаза і ліпаза крові. Інших відхилень лікарі не виявили.

Зате контрастний рентген ШКТ з барієм показав надзвичайно розширений шлунок і непрохідність на рівні дванадцятипалої кишки (рис. 1).

Мал. 1. Рентгенівський знімок тонкого кишечника з барієм: утруднене проходження контрасту в середній частині дванадцятипалої кишки

Комп'ютерна томографія також виявила розширення шлунка і дванадцятипалої кишки в проксимальному відділі, а також істотне звуження дистальної третини дванадцятипалої кишки. Осьова контрастна КТ під час артеріальної фази чітко показала стиснення дванадцятипалої кишки між верхньої брижової артерією і аортою (рис. 2).

Мал. 2. Комп'ютерна томографія: стиснення дванадцятипалої кишки між аортою пацієнта (біла стрілка) і верхньої брижової артерією (чорна стрілка).

Таким чином, лікарі діагностували синдром верхньої брижової артерії (СВБА). Пацієнтці негайно зробили декомпресію шлунка назогастральний трубкою, завдяки чому біль почав слабшати.

Синдром верхньої брижової артерії (СВБА) являє собою один з варіантів хронічного порушення дуоденальної прохідності, обумовлений здавленням нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки між верхньої брижової артерією і черевної частиною аорти. У літературі цей синдром описується і під іншими назвами. Найбільш часті з них: артеріомезентеріальная компресія 12-палої кишки, синдром Уілкі, артеріомезентеріальная дуоденальная обструкція, судинна компресія 12-палої кишки та ін. Рівень захворюваності СВБА точно невідомий, що обумовлено певними складнощами в діагностиці - клінічні симптоми неспецифічні, постановка діагнозу базується перш за все на даних інструментальних методів обстеження [1].

лікування

Після консультації з дитячими хірургами пацієнтці встановили назоеюнальний зонд для введення живильної суміші безпосередньо в дванадцятипалу кишку за межі перешкоди. Хірурги-педіатри вирішили, що защемлення дванадцятипалої кишки між аортою і верхньої брижової артерією сталося через виснаження запасів вісцерального жиру, і операції не буде потрібно, якщо за допомогою нутритивной підтримки вдасться заповнити жировий прошарок. Це дозволить знизити тиск на дванадцятипалу кишку і запобігти її подальше стиснення. Дівчина почала отримувати ентеральне харчування, яке забезпечує 1800 ккал / день з поступовим збільшенням калорійності, під контролем синдрому відновлення годування. Пацієнтка повинна була набрати не менше 3 кг до початку перорального прийому їжі.

Крім цього, дитячі психіатри діагностували нервову анорексію обмежує типу на підставі наступних симптомів: самообмеження ваги протягом 16 місяців, надмірні фізичні навантаження, низький ІМТ, фіксація на харчування і фізичні вправи. Вони рекомендували перевести дівчину в відділення розладів харчової поведінки після припинення ентерального харчування і видалення зонда, проте пацієнтка і її родичі відмовилися від цього плану.

В кінцевому рахунку, після численних зустрічей за участю медсестер, представників страхової компанії, сім'ї та причетних лікарів дівчину перевели на амбулаторне лікування. Терапевт, що спеціалізується на розладах харчової поведінки, погодився консультувати пацієнтку три рази в тиждень. Це дозволило дівчині жити вдома, зберігаючи зондове харчування і отримуючи психотерапію.

Щасливий кінець історії

Через шість тижнів після виписки зі стаціонару пацієнтка приймала близько 1600 ккал / день ентерального харчування і ще 1300 ккал / день протеїнових коктейлів, йогурту і м'яких харчових продуктів. Нудоти, блювоти або запорів не було. Дівчина без проблем перейшла на пероральний прийом їжі 3000 ккал / день. Незабаром після цього зонд видалили, і пацієнтка почала відвідувати програму допомоги при розладах харчування, яка складалася в інтенсивної щоденної психотерапії протягом місяця.

Через рік після виписки з лікарні її вага досягла 53 кг, вона залишалася активною спортсменкою і відмінною ученицею.

Обговорення

Нервова анорексія - розлад харчової поведінки, при якому людина навмисно обмежує свій раціон з метою скинути «зайві» кілограми. Адекватність сприйняття власного тіла при цьому порушена. На початку хвороби пацієнтом опановують похмурі думки про власну неповноцінність і ущербності у зв'язку з уявною повнотою. З'являються перші спроби обмежувати себе в їжі, пошук ідеальної дієти.

Необоротна дистрофія внутрішніх органів настає зазвичай через 1,5-2 роки жорстких дієт. Пацієнти втрачають половину нормальної маси тіла, починаються безбілкові набряки, порушується водно-електролітний баланс, падає рівень калію в організмі.

Синдром верхньої брижової артерії (СВБА) описаний у пацієнтів з нервовою анорексією, проте повідомлень про те, як його можна успішно лікувати, опубліковано не було [2]. В літературі наводяться два випадки, в яких пацієнти з нервовою анорексією і СВБА не бажали спостерігатися у психотерапевта, не набирали вагу і, отже, піддавалися кільком хірургічних операцій без поліпшення стану [3, 4]. Очевидно, що СВБА може прискорювати і посилювати нервову анорексію через нудоти, пов'язаної з непрохідністю тонкої кишки, і, навпаки, нервова анорексія впливає на бажання (або можливість) пацієнта споживати адекватні калорії, щоб природним чином зняти СВБА.

В описуваному випадку дівчині не потрібно було залишатися в звичайному стаціонарі для тривалого спостереження, оскільки ентеральне харчування можна було отримувати будинки. Однак переконати сім'ю в тому, що пацієнтка мала потребу в госпіталізації до психіатричного відділення для регулярного спостереження за потенційно смертельним захворюванням (анорексією) було важко. Обговорювалися різні варіанти лікування, включаючи операцію.

Лікарі вирішили не піддавати пацієнтку ризику хірургічного втручання. Крім того, медперсонал взяв до уваги психологічні та фінансові наслідки тривалої госпіталізації дівчата для неї і її сім'ї.

Лікарі психіатричного відділення вважали, що відділення погано підготовлено як до стаціонарного, так і амбулаторного догляду за пацієнтом, які отримують харчування через зонд, а також, що зонд пацієнта може мати несприятливий вплив на інших учасників сеансів групової терапії. В кінцевому рахунку, загальними зусиллями прийшли до оптимального варіанту терапії для пацієнтки і її сім'ї.

За матеріалами: doi.org

Unique challenges for appropriate management of a 16-year-old girl with superior mesenteric artery syndrome as a result of anorexia nervosa: a case report

Verhoef P., Rampal A.

Journal of Medical Case Reports 2009 3: 127

джерела

1. Тихон Н. М., Волкова М. П., Хмеленко А. В., Гринь А. І .: Синдром верхньої брижової артерії. Клінічний випадок в педіатричній практиці. Вісник ВГМУ, 2016, 15: 6, с. 63-73.
2. Gerhard P. Jordaan, Anneke Muller, Maritha Greeff, Dan J. Stein: Eating disorder and superior mesenteric artery syndrome. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2000, 39: 4.
3. Elbadaway M. H .: Chronic superior mesenteric artery syndrome in anorexia nervosa. Br J Psychiatry. 1992 року, 160: 552-554. 10.1192 / bjp. 160.4.552.
4. Froese A. P., Szmuilowicz J., Bailey J. D .: The superior-mesenteric-artery syndrome: cause or complication of anorexia nervosa? Can Psychiatr Assoc J. 1978, 23: 325-327.