MEDISON.RU - Антенатальні ехографіческіе моніторинги при гемолітичної хвороби плода - Сафонова І.М.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.

Вступ

Гемолітична хвороба плода та / або новонародженого (ГБП, ГБН, ГБПН) - гемолітична анемія , Що розвивається внаслідок вироблення иммунокомпетентной системою матері антитіл, що руйнують еритроцити плоду. Найбільш часто антитіла резус-негативної матері спрямовані проти плодових антигенів Rh, рідше антитіла виробляються в організмі матері, яка має групу крові 0, і спрямовані проти групових антигенів. Антитіла проникають до плоду через плаценту .

Етіопатогенез ГБПН у Rh-негативної матері представлений наступною послідовністю: попередня вагітність Rh-позитивним плодом, плодово-материнські трансфузии під час пологів або при перериванні вагітності, імунізація матері з формуванням в її крові anti-Rh антитіл (Rh-сенсибілізація), проникнення антитіл в кров Rh-негативного плода, шкідливу (гемолітична) дію антитіл на еритроцити плоду, інтоксикація плода та новонародженого продуктами розпаду гемоглобіну. ГБПН є фактором високого ризику перинатальної смертності і захворюваності [1, 2].

Існують три клінічні форми ГБПН: набрякла, жовтянична і анемічних. Прояви жовтушною форми хвороби: гіпербілірубінемія, зміна забарвлення шкіри і білірубінова інтоксикація новонародженого. При анемічній формі є ізольовані гематологічні зміни (анемія, еритробластоз). Набрякла форма (генералізований вроджений набряк) - найбільш важка, що має вкрай несприятливий прогноз, супроводжується значним скупченням позаклітинної рідини в тканинах і порожнинах плода, фетальної гепато- і спленомегалією.

Інвазивний паркан фетальної крові і гематологічне дослідження дозволяють найбільш точно діагностувати ГБП на антенатальному етапі. Очевидно, що пошук критеріїв, що забезпечують неінвазивну, т. Е. Ехографічні, діагностику та оцінку ступеня перинатального ризику при сенсибілізованої вагітності, є важливим завданням сучасної перинатології.

В акушерській клініці ультразвукове (УЗ) дослідження плоду грає важливу роль в діагностиці ГБПН. Ехографічні знахідки при набряку ГБП залежать від ступеня вираженості водянки. УЗ-прояви імунної та неімунного водянки плода практично однакові, до теперішнього часу вони докладно описані в посібниках [2, 3]. До ранніх ознак набряку форми ГБП відносять плацентомегалію, гепатоспленомегалію плода і багатоводдя, до пізніх - кардіомегалія і перикардіальний випіт, асцит, гідроторакс, підвищену ехогенність кишечника внаслідок набряку його стінки, набряк підшкірної клітковини голови, тулуба і кінцівок плода (подвійний контур) і розширення вени пуповини [4]. Деякі автори рекомендують вимірювання довжини печінки плода в якості критерію фетальної гепатомегалии [4, 5]. Що стосується УЗ-біометрії фетальної селезінки, на думку експертів пренатальної ехографії, ці вимірювання частіше бувають неточними в зв'язку з малим розміром органу і методологічної складністю [6]. На жаль, непрямі УЗ-ознаки ГБП, які розглядаються як можливі індикатори доклінічних форм водянки плода (полігідрамніон, плацентомегалія, гепатомегалія і ехогенність кишечника плоду), мають недостатню передбачувану цінність [7, 8].

Найбільше число публікацій в області неінвазивної (ехографічною) діагностики анемічній форми ГБП в останні роки було присвячено вимірюванню пікової систолічної швидкості (ПСС) фетальної середньої мозкової артерії (СМА) як критерію фетальної анемії і раннього ознаки ГБП [9]. Анемія плода не має патогномонічних УЗ-ознак, набряк плода може бути відсутнім навіть при важкій анемії. Анемія супроводжується зниженням гематокриту і гемодилюції, що призводить до зростання ПСС кровотоку в судинах плода, що найбільш яскраво проявляється в мозкових судинах на тлі компенсаторного посилення фетального мозкового кровообігу. доплерографія СМА плода з оцінкою швидкості кровотоку дозволяє діагностувати помірну або важку фетальну анемію [8-10]. Вимірювання ПСС СМА дозволяє в багатьох випадках уникнути проведенн інвазивних процедур при вагітності, ускладненої ізоіммунізація [11]. В основі оцінки ПСС СМА плода лежить статистичний принцип розподілу значень у величезних кількостях від медіан (multiples of the median, МОМ). Автори методики розглядають діапазон до 1,29 МОМ як граничне значення, що характеризує легку анемію, до 1,5 МОМ - як среднетяжелую, більше 1,5 МОМ - важку анемію [11]. У провідних перинатальних центрах та центрах вагітності високого ризику допологова діагностика анемічній форми ГБП проводиться головним чином з метою виконання гемотрансфузій анемічним плоду. Однак, за даними деяких досліджень, оцінка ПСС СМА плода дозволяє надійно діагностувати лише важку форму фетальної анемії і неефективна в антенатальної детекції легких і помірних форм [12]. Систематичний огляд, проведений ще в 2001 році, показав, що практично всі УЗ-маркери (крім ПСС в СМА) мають низьку чутливістю, пізньою маніфестацією і різної специфічністю і не можуть використовуватися в якості раннього предіктора ГБП [9].

Все перераховане ускладнює пренатальне консультування і прогнозування результату вагітності у сенсибілізованих жінок.

Крім того, відсутність стандартного регламенту і алгоритму перинатальної тактики при аномальних показниках антенатальних моніторингів іммуноконфліктной вагітності пояснюється вкрай низькою сучасної частотою подібних клінічних випадків, що виключає отримання доказових висновків. Так, у великому американському центрі за 17 років спостережень було виявлено всього 167 випадків імунної водянки плода, т. Е. Патологія зустрічалася з частотою менше 10 випадків на рік [3]. Опублікований в 2009 р ретроспективний аналіз усіх випадків Rh-імунізації, що мали місце в двох французьких адміністративних районах c 3 млн жителів, показав, що популяційна частота Rh-імунізації в даний час нижче 0,41% о [13]. Це, мабуть, пов'язано з широким впровадженням профілактичних технологій Rh-десенсибілізації і з високим рівнем контрацепції в економічно розвинених регіонах.

В даний час відсутні чіткі протоколи ведення сенсибілізованої вагітності в залежності від результатів антенатальних УЗ-моніторингів, оскільки відсутня доказова база, заснована на результатах великих досліджень. У кожному разі акушерська ситуація оцінюється індивідуально, а алгоритми відсутні. Зокрема, відсутні алгоритми зміни перинатальної та акушерської тактики на підставі доплерографії венозної протоки (ВП) плода.

У той же час дослідження гемодинаміки ВП плода - важливий компонент антенатальних допплеровских моніторингів вагітності високого перинатального ризику (рис. 1). Розрізняють два типи патологічних змін допплерограмм ВП: наявність а-реверсної хвилі і зниження фази ізоволюметріческой релаксації (ІВР). Зростання тиску, гемодинамическая перевантаження і застій в правому передсерді відображаються зростанням індексів судинного опору ВП і появою а-реверсу. Фаза ИВР ВП - показник функції міокарда. Період між систолічним і діастолічним піками спектра кровотоку ВП відповідає періоду ИВР міокарда, коли тиск в передсерді і убуває систолічний тиск викиду порівняно однакові. У цей період серцевий м'яз розслабляється. Здатність до повноцінної релаксації в діастолу - важлива функція міокарда. При гіпоксії міокарда або ацидозі серцевий м'яз стає менш податливою, гірше розслабляється і фаза ИВР знижується.

Рис. 1. Допплеровский спектр венозної протоки плода

а) Норма, поглиблення між систолічним і діастолічним піками (між 1 і 2) відображає період ИВР міокарда.

б) До III триместру вагітності фаза ИВР ВП плода тривала і висока, майже нагадує плато: міокард зрілого плода здатний добре розслаблятися.

в) При прогресуванні погіршення стану міокарда фаза ИВР поглиблюється, досягає нульової лінії і навіть може ставати реверсної.

Метою цього дослідження було вивчення можливостей ехографічних і допплеровских антенатальних моніторингів, зокрема доплерографії ВП, в неінвазивної діагностики ГБП і визначенні ступеня перинатального ризику при сенсибілізованої вагітності.

Матеріал і методи

Проведено проспективне когортне обсерваційне одноцентрове дослідження. Ехографіческі були обстежені 128 жінок (130 плодів) з Rh-сенсибілізованої вагітністю, що мали anti-Rh антитіла. Дослідження до народження включали візуальну оцінку УЗ-анатомії плода, вимір периметра селезінки плода і його оцінку по P. Callen [6], вимірювання довжини печінки, розмірів серця плоду, діаметра интраабдоминального сегмента вени пуповини, товщини плаценти , Індексу амніотичної рідини (amniotic fluid index, AFI). Проводилась допплерометрия артерії пуповини (АП), маткових артерій (МА), фетальної СМА з вимірюванням ПСС і оцінкою її відповідності діапазону МОМ по G. Mari і співавт. [8, 11]. Допплерівські спектри ВП вивчалися якісним і напівкількісним способами з оцінкою індексів судинного опору, глибини фази ИВР і визначенням наявності а-реверсної хвилі. Вивчені постнатальні результати всіх обстежених жінок класифікувалися наступним чином: несприятливий загальний постнатальний результат (ОПР) - перинатальна або дитяча смерть; несприятливий клінічний постнатальний результат (КПР) - важка неонатальна захворюваність, важка персистуюча постнатальная захворюваність.

Результати та обговорення

Несприятливі ОПР мали 6 (4,6%) новонароджених від сенсибілізованих жінок, а несприятливі КПР (клінічні прояви ГБН) - 115 (84,5%) новонароджених.

З 115 новонароджених з ГБН у 5 були клінічні прояви набряку форми, у 110 - анемічній і / або жовтушною форми ГБПН (35 і 75 випадків відповідно). 9 (11,5%) новонароджених від сенсибілізованих матерів не мали клінічних проявів ГБПН. Несприятливі ОПР відзначені в 5 випадках набряку форми і в одному випадку жовтушною форми ГБПН (3 антенатальні смерті, 2 ранні неонатальні, 1 пізня неонатальна смерть).

У 92 (76,1%) плодів, що мали після народження клінічні прояви ГБПН, виявлялися антенатальні ехографіческіе предиктори і їх різноманітні комбінації. У плодів з набряклою формою ГБПН виявлялися такі ехографічні особливості і аномалії: асцит, гідроторакс, перикардіальний випіт, подвійний контур голови і тулуба плода, дилатація пупкової вени до 10 мм і більше, багатоводдя з AFI вище 90-го процентиль для терміну гестації, плацентомегалія з товщиною плаценти в центральному відділі вище 90-го процентиль для терміну гестації, гепатомегалія (збільшення поздовжнього розміру печінки вище 90-го процентиль для терміну гестації), зниження фази ИВР ВП, високорезистентними кровотік (ВРК) і а-реверс ВП, ВРК АП, дилатационная кардіомегалія з переважною дилатацією правих відділів серця, ПСС СМА в діапазоні 1,3-1,49 МОМ, ПСС СМА вище 1,5 МОМ, висока ехогенність кишечника, збільшення периметра селезінки плода.

Високий ступінь асоціації з набряклою формою ГБПН мали такі ознаки, як асцит і гідроторакс, дилатація вени пуповини, подвійний контур голови і тулуба плода, перикардіальний випіт, ПСС СМА вище 1,5 МОМ, зниження фази ИВР ВП, а також кардіомегалія з дилатацією правих відділів серця. Зв'язки середньої сили демонстрували такі ознаки, як багатоводдя і плацентомегалія, збільшення довжини печінки плода і а-реверс ВП. Найменша прогностичне значення для антенатальної детекції набряку форми ГБПН при народженні мали такі УЗ-ознаки, як збільшення периметра селезінки; висока ехогенність кишечника; ВРК МА; ВРК АП; ПСС СМА 1,3-1,49 МОМ. Недостатня ефективність вимірювань фетальної селезінки пов'язана, ймовірно, з методологічної складністю і низькою відтворюваністю цього виміру на тлі складнощів візуалізації паренхіматозних органів плоду (рис. 2). На малюнку 3 представлені ехограми, що ілюструють особливості антенатальних УЗ-моніторингів при набряку ГБПН.

Рис. 2. Візуалізація та вимір фетальної селезінки

а) Аксіальне перетин тулуба плода на рівні портального синуса, селезінка плоду позначена стрілками.

б) Те саме зображення в режимі zoom, селезінка плоду позначена стрілками.

Рис. 3. Антенатальні ехографіческіе моніторинги при набряку гемолітичної хвороби плода на тлі Rh-сенсибілізації. Вагітність 24 тижнів, титр anti-Rh антитіл 1 1024

а) Підшкірний набряк, подвійний контур тулуба.

б) Початковий асцит.

в) Кардіомегалія, дилатація правих відділів серця, гидроперикард.

г) Плацентомегалія.

д) Дилатация вени пуповини в интраабдоминальной відділі.

е) ПСС СМА 53,8 см / с (вище 1,5 МОМ для терміну гестації).

ж) Кровотік в венозній протоці плода: індекси резистентності не перевищують 95-го гестаційного процентиля, відсутній а-реверсна хвиля, знижена фаза ИВР. ОПР вагітності - антенатальна загибель плода.

У плодів з анемічній формою ГБПН виявлялися такі ехографічні особливості і аномалії: зростання ПСС СМА (як в помірному, так і в вираженому діапазоні), збільшення довжини печінки плода, кардіомегалія, дилатація правих відділів серця, плацентомегалія, багатоводдя. При цьому сильні зв'язки з анемічній формою ГБПН мали лише кілька ознак: ПСС СМА вище 1,5 МОМ та ПСС СМА 1,3-1,49 МОМ. Зв'язки середньої сили демонстрували такі ознаки, як збільшення довжини печінки плода, зниження ИВР ВП, а також кардіомегалія з дилатацією правих відділів серця. Збільшення периметра селезінки, ВРК МА, ВРК АП, плацентомегалія і багатоводдя мали слабку асоціацію з фетальної анемією.

На малюнку 4 представлені ехограми набрякло-анемічній форми ГБПН. Наведений випадок ілюструє відмінності особливостей ехографіческіх моніторингів при набряку і анемічній формах захворювання на прикладі двох плодів: діхоріальних близнюків від сенсибілізованої матері, що мали дискордантні форми ГБПН - у першого плода переважав набряклий, у другого - анемічний компонент ГБПН. Приклад моніторингу вагітності з анемічній формою ГБПН, що закінчилася неонатальної смертю, представлений на малюнку 5.

Рис. 4. Антенатальні ехографіческіе моніторинги при набряково-анемічній дискордантній ГБПН у діхоріальних близнюків. Двуплодних вагітність 25-26 тижнів, діхоріальная двійня, титр anti-Rh антитіл 1:64, у першого плода переважав набряклий, у другого - анемічний компонент ГБПН

а) дискордантних товщини плацент близнюків, плацентомегалія першого плода.

б) Асцит і підшкірний набряк першого плода;
в - високоехогенний кишечник першого плода.

в) Високоехогенний кишечник першого плода.

г) Гідроторакс першого близнюка.

д) дискордантних розмірів сердець плодів, дилатационная кардіомегалія першого плода.

е) Прогресуюча дилатація камер серця і гидроперикард першого плода.

ж) Норморезістентний кровотік артерії пуповини першого плода.

з, і) Кровотік ВП з нормальними індексами резистентності і зниженою фазою ИВР і реверсний кровотік ВП, зареєстровані з інтервалом 4 дні.

до, л) Зростання ПСС СМА першого плода з 70,3 до 83,6 см / с при динамічному спостереженні.

м-р) Моніторинг після антенатальної загибелі першого плода: голова першого плода (подвійний контур, некроз головного мозку), зростання ПСС СМА до 66,5 см / с, нормальні індекси резистентності при зниженій ИВР-фазі ВП другого плода; зростання ПСС СМА другого плода до 78,7 см / с (вище 1,5 МОМ для терміну гестації), гепатомегалія другого плода. ОПР і КПР - антенатальна загибель першого близнюка, важка гемолітична анемія (Hb при народженні 40 г / л) і неонатальна смерть другого близнюка.

Рис. 5. Антенатальні ехографіческіе моніторинги при анемічній формі ГБПН на тлі Rh-сенсибілізації. Вагітність 30 тижнів, титр anti-Rh антитіл 1:32

а) Кардіомегалія, дилатація правих відділів серця, гидроперикард.

б) Дилатация вени пуповини до 10 мм.

в, г) Знижена фаза ИВР ВП при збереженні кінцевої діастолічної швидкості в а-фазу передувала появі а-реверсу ВП.

д) ПСС СМА - 114 см / с (вище 1,5 МОМ для терміну гестації).

е) Гепатомегалия плода. КПР і ОПР - важка гемолітична анемія плода (Hb при народженні - 32 г / л).

У 75 плодів з жовтушною формою ГБПН, виявленої в постнатальному катамнезе, будь-які специфічні ехографічні симптоми, асоційовані з імунізацією і гемолізом, були відсутні.

В цілому чутливість ехографії в діагностиці ГБПН склала 74%, специфічність - 78%, точність - 74,6%.

Висновки

Віразність ехографічніх проявів и степень тяжкості ГБПН НЕ Залежить від Материнська серологічніх тітрів Антитіл. Антенатальні ехографіческіе моніторинги можна вважати ефективними в діагностиці жовтушною форми ГБПН. Також слід вважати неефективними ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ моніторинги АП і МА в антенатальної детекції ГБПН. Найбільш раннім допплеровским зміною ВП при ГБПН є зниження ІВРфази, тоді як індекси судинної резистентності підвищуються пізніше. А-реверс при ГБПН маніфестує пізно і служить надійним предиктором антенатальної загибелі плоду, проте не допомагає в діагностиці на докритичних стадіях ГБПН.

Результати дослідження можна використовувати при пренатальному консультуванні, а також на етапах прийняття тактичних рішень і прогнозування перинатального результату при сенсибілізованої вагітності.

література

1. Dajak S., Roje D., Maglic P. The importance of antenatal prevention of RhD immunisation in the first pregnancy. Blood Transfus. 2014; 12 (3): 410-15.
2. Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline № 7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (2): 127-39.
3. Derderian SC, Jeanty C., Fleck SR, Cheng LS, et al. The many faces of hydrops. J.Pediatr. Surg. 2015; 50 (1): 50-4.
4. Roberts AB, Mitchell LM, Pattinson NS Foetal Liver Length in normal and isoimmunized pregnancies. AMJOG 1989; 161: 42-6.
5. Lee .L, Nasser J. Doppler ultrasound assessment of foetal anaemia in an alloimmunised pregnancy AJUM 2010 року; 13 (4): 24-7.
6. Callen PW Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology: Elsevier Health Sciences, 2011: 1180.
7. Zimmerman R., Carpenter RJ, Durig P., Mari G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentretrial with intention-totreat. BJOG. 2002; 109: 746-52.
8. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia? J. Ultrasound Med. 2005; 24: 697-702.
9. Divakaran TG, Waugh J., Clark TJ, Khan KS, et al. Noninvasive techniques to detect fetal anemia due to red blood cell alloimmunization: a systematic review. Obstet Gynecol 2001; 98: 509-17.
10. Сафонова І.М. Антенатальні ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ моніторинги при вагітності високого перинатального ризику. Огляд сучасної літератури // Медичні аспекти здоров'я жінки. 2014. 83 (8): C. 2-12.
11. Mari G., Deter R., MD, Carpenter R., et al. For the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses Noninvasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia Due to Maternal Red-Cell Alloimmunization. N Engl J Med. 2000; 342: 9-14.
12. Brennand J. Middle cerebral artery Doppler. Austral J Ultrasound Med. 2009 року; 12 (3): 35-8.
13. Boulet S., Krause C., Tixier H., Bardou M., et al. Relevance of new recommendations on routine antenatal prevention of rhesus immunization: an appraisal based on a retrospective analysis of all cases observed in two French administrative areas of 3 million inhabitants. European J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 року; 146 (1): 65-70.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.