MEDISON.RU - Ультразвукові методи оцінки товщини комплексу інтима-медіа артеріальної стінки - Балахонова Т.В

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.

Першим проявом атеросклерозу коронарних артерій у зовні здорового молодого пацієнта іноді стає інфаркт міокарда (ІМ). Однією з основних завдань кардіології є запобігання розвитку захворювання при виявленні його чинників ризику і їх модифікація. Найбільш часто з цією метою використовуються такі відомі фактори ризику, як стать, вік, рівень артеріального тиску, куріння, параметри ліпідного обміну, спадковість, надлишкова вага та ін. Розроблено шкали оцінки ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) і їх ускладнень (SCORE, FRS), що дозволяють визначити можливість розвитку серцево-судинних подій протягом 10 років. Однак є дані про те, що в 74,5% випадків ІМ розвивається у осіб з низьким (менше 10% за шкалою FRS) ризиком [1]. Тому залишається актуальним пошук нових маркерів коронарного атеросклерозу, в першу чергу із застосуванням інструментальних методів дослідження. Ультразвукове сканування дозволяє неінвазивної виявити мінімальні зміни артеріальної стінки у вигляді потовщення комплексу інтима - медіа. Так, навіть у молодих пацієнтів з низьким ризиком серцево-судинних подій за шкалою FRS (5%) при ультразвуковому дослідженні сонних артерій виявляються початкові атеросклеротичні зміни, що може бути непрямим свідченням наявності коронарного атеросклерозу [2]. Дослідження екстракраніального відділу брахіоцефальних артерій з вимірюванням товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ) є методом вибору при неінвазивному скринінгу для виявлення субклінічних проявів атеросклерозу. У цій статті ми визнали за необхідне остановітьcя на методичних аспектах вимірювання ТІМ, як найбільш часто використовуваного в науковій літературі маркера каротидного атеросклерозу.

Ультразвукове дуплексне сканування - це неінвазивна, добре відтворена методика, що дозволяє визначити ряд функціональних параметрів стану артеріальної стінки - гемодинамический аспект функції ендотелію, еластичні властивості артеріальної стінки, і з великою точністю виявити початкові структурні зміни стінки у вигляді її потовщення, ущільнення, зміни структури, визначити структуру і морфологію атеросклеротичної бляшки (АСБ), її ускладнення.

Артерії людини являють собою тришарову структуру, що складається з інтими, медії та адвентиції, між якими розташовуються внутрішня і зовнішня еластичні мембрани. Ультразвукове зображення структур артеріальної стінки грунтується на відмінності акустичної щільності тканин артеріальної стінки і відображенні УЗ-променя від поверхні розділу тканин різної УЗ-щільності. Зображення задньої (далекої від датчика) стінки в нормі представлено двома ехопозітівних лініями, розділеними ехонегативний смугою (рис. 1). Верхній край першої ехопозітівной лінії гістологічно відповідає межі поділу просвіт судини - інтиму, верхній край другий ехопозітівной лінії відповідає кордоні медії та адвентиції, товщина комплексу інтима-медіа дальньої стінки може бути виміряна як відстань між верхніми межами першого і другого шарів зображення. У зображенні ближньої до датчика (передній) стінки артерії шар адвентиции, як більш щільної структури в порівнянні з медіей, перекриває зображення лінії розділу адвентиція - медіа і достовірно визначити цю межу неможливо, так як щільна структура адвентиции дає більш інтенсивне зображення, розміри якого залежать від індивідуального біохімічного складу тканини, від налаштувань приладу, що веде до зниження точності вимірювання на 20% в порівнянні з даними гістологічних досліджень [3]. В силу тих же фізичних особливостей побудови УЗ-зображення вимірювання товщини окремих шарів стінки не представляється можливим, тому проводять вимірювання товщини комплексу двох шарів, в яких відбуваються основні структурні зміни при атеросклерозі та артеріальної гіпертонії.

Мал. 1. Ехограма стінки ОСА здорової людини, В-режим.

Для оцінки товщини комплексу інтима-медіа при дуплексному скануванні використовуються стандартні УЗ-системи, оснащені ультразвуковим лінійним датчиком з частотою не менше 7 МГц, вбудованим блоком ЕКГ і програмним забезпеченням для судинних досліджень.

Вимірюється величина досить мала: 0,4-1,2 мм і для того, щоб виміряти її точно, слід дотримуватися низки методичних умов. Манхеймскій консенсус 2004, 2006 рр. [4, 5], рекомендації Американського товариства по ехокардіографії 2006, 2008 рр. [6, 7] описують важливі аспекти вивчення каротидного атеросклерозу.

Товщина стінки може бути виміряна в дистальної третини загальної сонної артерії (ЗЗА), в області біфуркації ОСА, в гирлі внутрішньої сонної артерії (ВСА), праворуч і ліворуч (по 12 сегментів), в зоні, вільній від атеросклеротичних бляшок. Є відомості, що значення ТІМ в дистальної третини лівої ЗЗА достовірно вище, ніж справа. У великих дослідженнях, що проводилися в 90-х роках минулого століття і на початку цього, описані свої ультразвукові протоколи: вимір середньої або максимальної ТІМ, вимір ТІМ тільки в дистальної третини ОСА, вимір середньої ТІМ по кільком сегментам сонних артерій, передній і задньої стінки, комбінація ТІМ ОСА і загальної стегнової артерії (ОБИДВА). У Rotterdam Study [8], Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) і в деяких інших дослідженнях використовувалося тільки вимірювання товщини задньої стінки в дистальної третини ОСА. Комбінація вимірювання величин ТІМ в дистальної третини ОСА, в області біфуркації, в проксимальній третини ВСА була застосована в Cardiovascular Health Study (CHS) [9], ARIC study [10], METEOR [11]. Згідно сучасним міжнародним рекомендаціям, пропонується використовувати тільки вимір ТІМ задньої стінки ОСА. Візуалізація задньої стінки в дистальної третини ОСА можлива практично в 100% випадків (тоді як якісна візуалізація структури стінки ВСА доступна лише в 50-88% випадків), тут артерія розташовується близько до поверхні шкіри, паралельно їй, і практично перпендикулярно УЗ-променя, що забезпечує високу відтворюваність вимірювань ТІМ на цій ділянці. Прогностична цінність для даної величини при оцінці ризику серцево-судинних подій незначно нижче, ніж для середньої ТІМ по 12 сегментам сонних артерій.

При будь-якому протоколі дослідження необхідно домагатися якісного зображення стінки артерії в В-режимі. Регулюванням загального посилення і посилення по глибині досягається максимально "чистий від шумів" просвіт артерії. Необхідно домогтися якісного зображення задньої стінки артерії з візуалізацією її двошарової структури. Візуалізація подібної структури передньої і задньої стінок підтверджує відповідність напрямки УЗ-променя діаметру артерії. Дослідження потрібно проводити в трьох поздовжніх площинах: передній, латеральної і задньої (див. Схему), з тим щоб в позиції задньої стінки виявилися відповідно анатомічно задня, медіальна і переднемедіальних стінки.

Схема. Площині перетину, використовувані при оцінці ТІМ ОСА (положення датчика).

Практична значимість цього положення проілюстрована на рис. 2, де представлені зображення дистального сегмента правої ОСА в передній (нормальна структура і величина ТІМ) і латеральної площині перетину (потовщення стінки).

Мал. 2. Ехограми дистального сегмента правої ОСА, В-режим.

а) Передній доступ.

б) Латеральний доступ.

При потовщенні стінки втрачається двухслойность комплексу інтима-медіа, збільшується ТІМ, структура стінки може бути як гомогенної, так і гетерогенної, з появою структур різної УЗ-щільності (рис. 3).

Мал. 3. Ехограма потовщеною стінки ОСА, В-режим.

Вимірювання ТІМ може виконуватися в мануальному, напівавтоматичному і автоматичному режимах. При вимірі оператором використовуються курсори УЗ-системи, при цьому перший курсор встановлюється по верхньому краю першої ехопозітівной лінії (на кордоні розділу просвіт судини - інтиму), другий курсор - по верхньому краю другої ехопозітівной лінії (на кордоні розділу медіа - адвентиція). Для підвищення точності вимірювання ТІМ переважно використовувати автоматичний або напівавтоматичний режими, що передбачають автоматичне оконтуривание ліній розділу просвіт артерії - інтиму і медіа - адвентиція. Багато сучасні експертні УЗ-системи оснащені додатковим програмним алгоритмом для автоматичного вимірювання ТІМ ОСА. Існують також окремі програми, що дозволяють проводити автоматичну і напівавтоматичну оцінку зображення ОСА, отриману за допомогою будь-якого приладу. Всі ці програми дозволяють за дуже короткий час (

Мал. 4. Вимірювання товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ) ОСА в автоматичному режимі.

При використанні будь-якого способу обробки зображення вимірювання проводяться в трьох серцевих циклах протягом дистального сантиметри ОСА, за ТІМ ОСА приймається середнє арифметичне значення трьох вимірів. З отриманих трьох вимірів в трьох площинах сканування з кожного боку вибирається максимальне. Висновок повинен відобразити два значення ТІМ: справа і зліва, проте, згідно з протоколом Американського товариства ехокардіографії, в наукових дослідженнях можливе використання одного значення ТІМ - середнього для правої і лівої ЗЗА. Слід підкреслити, що в тому випадку, коли середня величина ТІМ не відображає існуючої патології (наприклад, ТІМ справа 0,5 мм, ТІМ зліва 1,0 мм, ТІМ середнє 0,75 мм, норма менше 0,9 мм), необхідно використовувати максимальне з двох значення.

Важливим у всіх методичних рекомендаціях є вимога, що вимірювання ТІМ слід проводити в кінці діастоли, при мінімальному розтягується тиску, тому зображення сонних артерій повинні бути синхронізовані з зубцем R ЕКГ.

У ряді досліджень було запропоновано вимірювати товщину стінки в М-режимі УЗ-сканування. Для цього курсор М-режиму встановлюється в дистальної третини ОСА, перпендикулярно подовжньому перетину судини, на отриманому зображенні ТІМ вимірюється за допомогою курсорів УЗ-апарату оператором або з протиправними намірами. Незважаючи на гарне просторове і тимчасовий дозвіл в М-режимі, використовувати його для вимірювання ТІМ в даний час не рекомендується, так як він дає інформацію про ТІМ тільки в одній точці, через яку проходить УЗ-промінь, а не на всьому обраному дистальному сегменті ОСА . В даний час більшість дослідників використовують В-режим для вимірювання ТІМ.

Важливим питанням залишається розробка нормативів ТІМ. У здорових молодих людей ТІМ в дистальної третини ОСА і в проксимальній третини ВСА становить 0,6-0,7 мм. В області біфуркації сонної артерії ТІМ, як правило, вище. Значення ТІМ ОСА варіюють в залежності від віку, статі, раси: збільшуються з віком, у чоловіків ТІМ в основному вище, ніж у жінок [7]. Однак до останнього часу пропонувалося використовувати лише одне значення ТІМ (менше 1,0 мм) для всіх категорій пацієнтів. Рекомендації Європейського товариства гіпертензії (ESH) і Європейського товариства кардіологів (ESC) 2007 р артеріальної гіпертонії, Російського товариства з артеріальної гіпертонії при виявленні ураження органів-мішеней визначають в якості верхньої межі норми ТІМ ОСА величину 0,9 мм. Американське суспільство ехокардіографії в керівництві 2008 р каротидному ультразвуку рекомендують індивідуальний (з урахуванням статі та віку) підхід до визначення норми.

У великих популяційних дослідженнях, таких як ARIC, Bogalusa Heart Study, CAPS, для стратифікації ризику серцево-судинних подій наводиться детальна, по Квартиль, градація нормальних величин ТІМ ОСА, з урахуванням статі та віку (див. Таблицю). Значення ТІМ> 75-го процентиль визначаються як достовірно високі і свідчать про збільшення ризику розвитку ССЗ у пацієнта даного статі і віку. Значення між 25-м і 75-м процентилями є середніми і не змінюють оцінку ризику розвитку серцево-судинних подій у відповідності з FRS. значення

Таблиця 2. Середня товщина комплексу інтима-медіа задньої стінки ОСА. За даними дослідження Carotid Atherosclerosis Progression Study [12].

Процентиль Вік, роки чоловіки 25 35 45 55 65 75 85 25-й 0,515 0,585 0,634 0,68 0,745 0,814 0,83 50-й 0,567 0,633 0,686 0,746 0,83 0,914 0,937 75-й 0,633 0,682 0,756 0,837 0,921 1,028 1,208 жінки 25 35 45 55 65 75 85 25-й 0,524 0,575 0,619 0,665 0,718 0,771 0,807 50-й 0,567 0,615 0,665 0,719 0,778 0,837 0,880 75-й 0,612 0,66 0,713 0,776 0,852 0,921 0,935

Адаптовано по: ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography carotid intima-media thickness task force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. JH Stein, CE Korcars, RT Hurst і ін. 2008.

Велике число досліджень присвячено оцінці прогностичної значимості вимірювання ТІМ щодо коронарного атеросклерозу і його ускладнень. JR Crouse III і співавт. [11] ще в 1995 р провели аналіз деяких варіантів вимірювання ТІМ і їх кореляцію з ураженнями коронарних артерій, за даними коронароангіографії. Отримані дані показали, що при використанні індивідуального класифікаційного алгоритму величина усередненої ТІМ по 12 сегментів або середньої ТІМ ОСА в поєднанні з ТІМ біфуркації ОСА з середньою ймовірністю 0,649 і 0,639 відповідно може правильно класифікувати випадки захворювання. В роботі M. Graner з колегами 2006 При дослідженні 108 пацієнтів було показано, що величина ТІМ ОСА строго корелює з тяжкістю і протяжністю ураження коронарного русла, а також може служити предиктором ураження дистального і середнього русла коронарних артерій (КА). Було встановлено, що ризик ураження КА збільшується при збільшенні середньої ТІМ ОСА більш 0,91 мм. У CHS показано, що відносний ризик розвитку ІМ або інсульту при збільшенні на 1 STD ТІМ, усередненої при вимірюванні в дистальної третини ОСА і в проксимальній третини ВСА, був незначно вище, ніж такий при окремому вимірюванні ТІМ ОСА і ТІМ ВСА (1,36 проти 1,27 і 1,30) [11]. Раніше ці автори показали, що збільшення ТІМ ВСА строго корелювало з випадками ІМ (1,34 проти 1,24), тоді як ТІМ ОСА - з випадками інсульту (1,28-1,25). Дані, отримані при мета-аналізі 8 великих досліджень, що включали 37 197 пацієнтів, свідчать про те, що збільшення ТІМ на 0,1 мм призводить до підвищення ризику розвитку ІМ з 10 до 15%, інсульту з 13 до 18% [12]. Можливість виявлення зміни ТІМ на тлі модифікації факторів ризику (наприклад, при використанні гиполипидемической або гіпотензивної терапії) становить значний інтерес, цьому питанню присвячено велике число досліджень (CAPS, ARBITER, METEOR). Однак можливість використання цього параметра при індивідуальній оцінці ефективності лікування в даний час не доведена.

Збільшення товщини комплексу інтима-медіа є не тільки наслідком розвитку атеросклеротичного процесу, а й відповіддю на збільшення потоку і напруги артеріальної стінки при артеріальній гіпертензії, що може призводити до ремоделированию артерії (рис. 5). У зв'язку з цим для динамічного спостереження за станом артеріального русла пацієнта не завжди достатньо вимірювання ТІМ, слід вимірювати діаметр артерії [6], цей аспект вивчення каротидного атеросклерозу вимагає подальшого вивчення. Крім ТІМ, ряд авторів пропонують вимірювати його площа, що в якійсь мірі може відображати локальність або диффузность змін стінки, однак доказової бази по використанню цього параметра в даний час не існує. Цікавою видається якісна оцінка комплексу інтиму - медіа, але терміни "гетерогенність" і "гранулярность" стінки зустрічаються лише в рідкісних наукових статтях і поки не знайшли відображення в сучасних методичних рекомендаціях.

Мал. 5. Ремоделірованіе стінки загальної сонної артерії.

ТІМ ОСА = 0,11 см; діаметр ОСА в середній третині = 0,61; діаметр ОСА в дистальної третини = 1,02 см.

Використання неінвазивних інструментальних маркерів значно підвищує можливості лікаря у діагностиці атеросклерозу і стратифікації ризику розвитку серцево-судинних подій. З цією метою ультразвукова оцінка каротидного атеросклерозу у практичному ланці охорони здоров'я повинна проводитися більш широко, ніж в даний час. Виявлення у пацієнта потовщення стінки ОСА, а тим більше наявності атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях має насторожувати лікаря щодо можливості розвитку коронарного атеросклерозу і його наслідків, вимагає більш поглибленого обстеження кожного конкретного пацієнта.

література

1. Ajani UA, Ford ES Змінився ризик розвитку ішемічної хвороби серця серед дорослих в США // JACC. 2006. V. 48. P. 1177-1182.
2. Eleid MF, Lester SJ, Wiedenbeck TL et al. Ультразвук каротиди визначає високий ризик субклінічного атеросклерозу у дорослих з низькими оцінками ризику фрамінгема // J Am Soc Echocardiogr. 2010. V. 23. N 8. P. 802-808.
3. Wong M., Edelstein J., Wollman J., Bond MG Ультразвукове-патологічне порівняння стінки людської артерії: верифікація товщини інтими-носія // Артеріосклера Тромба. 1993. V. 13. P. 482-486.
4. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S. et al. Мангейм інтима-медіа товщини консенсусу. Від імені дорадчого комітету 3-го симпозіуму зі спостереження за ризиком 2004 року, 13-та Європейська конференція з інсульту, Мангейм, Німеччина, 14 травня 2004 р. // Cerebrovasc Dis. 2004. V. 18. P. 346-349.
5. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S. et al. Консенсус товщини інтима-медіа в Мангеймі (2004-2006) // Cerebrovasc Dis. 2007. V. 23. С. 75-80.
6. Roman MJ, Naqvi TZ, Gardin JM et al. Клінічне застосування неінвазивного ультразвуку судин у стратифікації серцево-судинного ризику: доповідь Американського товариства ехокардіографії та Товариства судинної медицини та біології // Журнал Американського товариства ехокардіографії. 2006. V. 19. N 8. P. 943-954.
7. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT et al. Використання каротидного ультразвуку для визначення субклінічної судинної хвороби та оцінки ризику серцево-судинних захворювань: консенсус-заява Американської асоціації ехокардіографічних досліджень. 2008. V. 48. С. 93-111.
8. Van der Meer I., Bots ML, Hofman A. et al. Прогностичне значення неінвазивних заходів атеросклерозу при інфаркті міокарда: Роттердамське дослідження // Циркуляція. 2004. V. 109. 1089-1094.
9. O`Leary DH, Polak JF, Kronmal RA et al. Інтима каротидно-артеріальної артерії та товщина середовища як фактор ризику інфаркту міокарда та інсульту у літніх дорослих: Дослідження серцево-судинного здоров'я Співробітництво дослідницької групи // N Engl J Med. 1999. V. 340. С. 14-22.
10. Chambless LE, Folsom AR, Clegg LX et al. Товщина стінки каротид є прогнозуючою подією клінічного інсульту: дослідження ризику атеросклерозу в спільнотах (ARIC). Am J Epidemiol. 2000. V. 151. P. 478-487.
11. Crouse JR III, Raichlen JS, Riley WA et al. Товщина інтима-носія у осіб з низьким рівнем ризику з ефектом росувастатину на прогресування судинної субклінічної атеросклерозу: проба METEOR // JAMA. 2007. V. 297. N 12. P. 1344-1353.
12. Lorenz MW et al. // Циркуляція. 2007. V. 115. N 4. P. 459-467.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.