РЕЗУЛЬТАТИ малоінвазивної ТЕХНОЛОГІЙ лікування міоми матки - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Баширов Е.В. 1 Некрасов А.С. 2 Симовоник А.Н. 3

1 Базова акушерсько-гінекологічна клініка Кубанського державного медичного університету Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

2 «Науково-дослідний інститут Крайова клінічна лікарня №1 імені професора С.В. Очаповскій »Міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю

3 ФГБОУ ВО Кубанський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Мета дослідження: порівняти результати органозберігаючих технологій лікування міоми матки (ЕМА і ЛСЗ МА). Обстежено 204 жінки з міомою матки, яким проводили: ЛСЗ МА з комплексною реабілітацією після втручання - I група (n = 42), без реабілітації (n = 28) - II група; після ЕМА - з комплексною реабілітацією (n = 108) - III група, без реабілітації (n = 26) - IV група. Ефективність ЕМА доводить зниження індексу тяжкості стану через 6 міс .: на 50,7% після ЕМА (p

міома матки

лапароскопічна оклюзія висхідних гілок маткових артерій

1. Давидов А.І. Відновлювальне лікування після органозберігаючих операцій у хворих підслизової міомою матки і аденоміозом / А.І. Давидов, В.В. Панкратов, І.П. Ягудаева // Питання гінекології, акушерства та перинатології. - 2011. - № 10 (6). - С.13- 21.

2. Freed MM, Spies JB Uterine artery embolization for fibroids: a review of current outcomes // Seminars in Reproductive Medicine. - 2010. - V. 28. - N (3). - P. 35-41.

3. Zupi E., Centini G., Sabbioni L., Lazzeri L., Argay IM, Petraglia F. Nonsurgical Alternatives for Uterine Fibroids // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2015. - P. S1521-6934 (15) 00227-8.

4. Van der Kooij SM, Ankum WM, Hehenkamp WJ Review of nonsurgical / minimally invasive treatments for uterine fibroids // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2012. - V. 24. - No. 6. - P. 368-460.

5. Hamoda H., Pepas L., Tasker F., Reidy J., Khalaf Y. Intermediate and long-term outcomes following uterine artery fibroid embolization // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2015. - V. 191. - P. 3-8.

6. Narayan A., Lee AS, Kuo GP et al. Uterine artery embolization versus abdominal myomectomy: a long-term clinical outcome comparison // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2010. - Vol. 21. - No. 7. - P. 1011-1017.

7. Kwon YS, Roh HJ, Ahn JW, Lee SH, Im KS. Transient occlusion of uterine arteries in laparoscopic uterine surgery // JSLS. - 2015. - V. 19. - N (1). - P. 00189.

8. 8. Liu L., Li Y., Xu H., Chen Y., Zhang G., Liang Z. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma // FertilSteril. - 2011. - V. 95. - No. (1). - P. 4-8.

9. Wang KC, Chang WH, Liu WM, Yen YK, Huang N., Wang PH Short-term advantages of laparoscopic uterine vessel occlusion in the management of women with symptomatic myoma // Taiwan J. Obstet. Gynecol. - 2012. - V. 51. - No. (4). - P.39-44.

10. Mara M., Kubinova K., Maskova J., Horak P., Belsan T., Kuzel D. Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of a prospective, nonrandomized clinical trial // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2012. - V. 35. - No. (5). - P. 41-52.

11. Dubuisson J., Ramyead L., Streuli I. The role of preventive uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy: a review of the literature // Arch. Gynecol. Obstet. - 2015. - V. 29. - No. (4). - P. 37-43.

Реалії сучасного репродуктивної хірургії - активне впровадження органозберігаючих методик лікування міоми матки і рішення пов'язаних з ними організаційно-технічних питань: показання, критерії вибору, ефективність тих чи інших втручань.

Перегляд пріоритетів на користь консервативно-пластичних підходів пояснюється не тільки активним розвитком лікувальних технологій, але і омолодженням даної групи пацієнток, часто поєднують великі розміри з атипової локалізацією міоматозних вузлів [1,2].

Ефективність різних методик лікування міоми матки (ММ) діскутабельна: при порівнянні враховуються як темпи регресу розмірів міоматозних вузлів і клінічних проявів, так і ускладнення і рецидиви захворювання, віддалені наслідки втручань [3]. Активне обговорення недоліків лапаротомной міомектомії - ризику інтраопераційної крововтрати і потреби в гемотрансфузії, спайкообразования і, в підсумку - рубця на матці ініціювало впровадження в практику інших органозберігаючих втручань. З цих позицій безперечні переваги лапароскопічної міомектомії: відсутність розрізу передньої черевної стінки, менший обсяг крововтрати і короткий період реабілітації. Однак безоглядне застосування доступу, ефективність якого передувала висновок про його «пріоритетності», що сприяло видалення міоматозних вузлів, які не є «класичним» показанням до втручання.

Серія гистопатических розривів матки під час пологів виступила підставою для дискусій про адекватність технічного відновлення цілісності її стінок при лапароскопії та необхідності накладення ендошва з метою зменшення ризику неспроможності рубця. Ризиків лапароскопічного доступу для плануючих вагітність можна уникнути, якщо формувати оптимальні умови для повноцінної репарації тканин, що виключають розвиток ішемії і гіпоксії тканин в області шва. Серйозним ускладненням ендоскопії при ММ представляється негативний термічний вплив на міометрій, які згубно тривалістю втручання при великій крововтраті, особливо - при наявності у пацієнтки репродуктивних планів.

Розвиток радіології призвело до впровадження в рутинну практику лікування ММ емболізації маткових артерій (ЕМА). Даний метод з'явився альтернативою при протипоказання до міомектомії і високий ризик травми міометрія [4]. Малоизученность аспектів постемболізаціонного синдрому тривалий час виступала причиною «стриманого» ставлення до ЕМА, особливо - при субмукозной ММ, проте накопичений досвід дозволяє диференціювати жінок за групами ризику та уникати розвитку клінічно значущих ускладнень при адекватному периоперационном веденні.

Удосконалення стратегії ЕМА звело ризик ускладнень до мінімуму [5], більш того, в порівнянні з іншими технологіями лікування їх частота незначна: при вагінальної гістеректомії - 9,9%, лапароскопічної - 9,8%, лапаротоміческім - досягає 25%.

Дані про темпи і підсумки скорочення розмірів міоматозних вузлів і обсязі деваскулярізаціі варіюють, ускладнюючи оцінку клінічної ефективності ЕМА і ймовірність прогнозування рецидивів ММ [6]. Однак суммация найближчих і віддалених результатів ЕМА дозволяє стверджувати про предікціі редукції вузлів їх локалізацією, особливостями кровопостачання, наявністю матково-яєчникових анастомозів, коректністю показань до втручання і техніці його виконання [5].

Накопичений досвід дозволяє розглядати тимчасову оклюзію маткових артерій як перспективний і не має побічних ефектів метод лікування [7-9]. Є і технічні ризики тимчасового лигирования або клипирования внутрішніх клубових або маткових артерій (МА): пошкодження сечоводів і судин, розвиток внутрішньочеревної кровотечі. Повідомляється про порівнянності редукції обсягу міоматозних вузлів і менструальної кровотечі після ЕМА і лапароскопічної оклюзії висхідних гілок маткових артерій (ЛСЗ МА), проте потрібна більша кількість спостережень для остаточних висновків [10]. Можливість повноцінного порівняльного аналізу методик ускладнює відсутність довгострокової оцінки клінічної ефективності технологій лікування [9, 11].

У підсумку, дефіцит і суперечливість інформації про безпеку та ефективність сучасних методик унеможливлює повноцінне використання ресурсів малоінвазивної хірургії зважаючи на необхідність детального аналізу принципів, переваг, недоліків і ризиків методик, спрямованих на усунення або скорочення перфузії в тканинах міоми матки. З огляду на розрізненість і неоднозначність результатів різних методик органозберігаючих лікування міоми матки очевидно, що пріоритетом в роботі фахівців має бути вдосконалення не тільки технічних аспектів хірургічного майстерності, а й реабілітаційних заходів, спрямованих на підвищення якості життя пацієнток.

Мета дослідження: порівняти результати органозберігаючих технологій лікування міоми матки (ЕМА і ЛСЗ МА).

Матеріали і методи: Проведено проспективне дослідження 204 жінок з ММ, обстежених на клінічних базах ФГБОУ ВО КубГМУ в 2014 і 2015 рр.

Досліджувані жінки були поділені на групи: пацієнтки, яким проводили ЛСЗ МА з комплексною реабілітацією після втручання - I група (n = 42), без реабілітації (n = 28) - II група; після ЕМА - з комплексною реабілітацією (n = 108) - III група, без реабілітації (n = 26) - IV група.

Критерії включення в дослідження: інтрамуральні і субсерозно-інтрамуральні вузли міоми розміром до 9 см, субмукозні вузли 2 типу до 5 см (для ЕМА).

Критерії виключення: соматична патологія в стадії декомпенсації, гострі запальні процеси, передракові процеси, артеріовенозна мальформація, алергія на рентгенконтрастное речовина, наявність вузлів великих розмірів (більше 10 см).

Обсяг передопераційного обстеження включав стандартне клініко-лабораторне обстеження, ультразвуковий моніторинг з допплерометрией, вивчення стану порожнини матки з морфологічним дослідженням ендометрія, за показаннями (наявність хронічних персистуючих запальних процесів геніталій) проводилась санація і антимікробну терапія.

Показаннями для проведення ЕМА були неможливість виконання інших органозберігаючих варіантів лікування або їх низька ефективність (наприклад, гормонотерапія). Емболізація виконувалася за традиційною методикою (доступ за стандартною методикою Сельдингера) під місцевою анестезією, з попереднім ангіографічним дослідженням, сонографії вузлів, допплерометрией; як емболів використовувалися частинки полівінілалкоголя (ПВА) розмірами від 350 до 900 або гідрогелю (ААА-Компані, Росія). Середня тривалість операції склала 45 ± 0,9 хв.

Оклюзію висхідних гілок МА з обох сторін проводили шляхом формування частково тупим, частково гострим шляхом «вікна» в широкій зв'язці матки на 1-1,5 см вище передбачуваного поділу маткової артерії на висхідну і спадну галузі, мобілізації судин з подальшою їх коагуляцією або кліпування. До переваг даного методу відносяться простота виконання, швидкість (тривалість в середньому 3-5 хвилин) і безпеку.

Комплекс заходів по реабілітації після втручання включав: профілактику післяопераційного спайкового процесу в малому тазі, иммунокоррекцию при порушенні неспецифічної резистентності, антиоксиданти, дезагреганти, відновлення еубіоза геніталій. З метою запобігання рецидиву зростання міоматозних вузлів призначали гормональні препарати - агоністи гонадотропін релізинг гормонів, диеногест, внутрішньоматкову депо-систему «Мірена», нізкодізірованние гормональні контрацептиви. З фізіотерапевтичних методик добре зарекомендували себе вкрай-високочастотна терапія на область проекції матки і придатків, в поєднанні з інтерференційними струмами і магнитотерапией. Санаторно-курортний етап реабілітації проходив на федеральних і крайових курортах (процедури кліматотерапії в щадяще-тренуючому режимі (аеро- і геліотерапія), морські купання, бальнеотерапія (сірководнева або йодобромна) у вигляді загальних ванн і вагінальних зрошень, індивідуально підібрані режими прийому лікувальних мінеральних вод .

Ефективність технологій оцінювалася за суб'єктивними даними, гінекологічного огляду, клінічними проявами, ультразвуковому моніторингу та магнітно-резонансної томографії через 3, 6 і 12 місяців після проведеного лікування.

Динаміку ступеня тяжкості стану оцінювали за модифікованим американською асоціацією акушерів-гінекологів опитувальником якості життя UFS - QOL хворих ММ.

Статистична обробка даних проводилася з використанням пакету «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoftInc (США). Використовувалися дані описової статистики, критерій χ², критерій Стьюдента. Статистично достовірним вважався рівень значимості коефіцієнта менше 0,05 (p <0,05).

Результати та обговорення. За тривалістю виникнення миоматозного зростання і структурі клінічних проявів досліджувані групи відповідали один одному. Середній вік жінок в групі з ЛСЗ МА склав 33,4 ± 2,8 років, з ЕМА - 35,8 ± 1,7 року, при цьому достовірних відмінностей між групами за віком не було (p> 0,05). Число пацієнток із середніми розмірами вузлів - до 5 см (40% і 35,8%) і великими - до 9 см (60,0% і 64,2%) по групах також було порівняти.

Всі епізоди ЛСЗ МА протікали без інтраопераційних ускладнень, найбільш характерними при даній операції з яких є поранення судин і сечоводів, в ряді випадків вимагають конверсії в лапаротомию і переливання компонентів крові. Слід зазначити, що виконання успішної лапароскопічної оклюзії МА вимагає знання клінічної ангіології і наявність мануальних навичок мобілізації і оклюзії судинних гілок, тому операції подібного роду є прерогативою установ з кваліфікованими в цій галузі фахівцями.

Післяопераційне ведення пацієнток групи з ЛСЗ МА було традиційним і завершилося випискою на третю - п'яту добу з рекомендаціями щодо продовження амбулаторного етапу реабілітаційних заходів, згаданих вище.

Різного ступеня вираженості больовий синдром, обумовлений ішемією тканин вузла з розвитком асептичного некрозу, супроводжував всі епізоди ЕМА, тривав в межах 3-6 днів, купировался ненаркотическими (n = 10) і наркотичними анальгетиками (n = 3). Його поєднання з лейкоцитозом крові було відзначено у 13 пацієнток, транзиторними вегетативними реакціями у вигляді нудоти і блювоти - у чотирьох. Згідно накопиченому досвіду описану клінічну картину не розглядали як ускладнення, а розцінювали проявом метаболічної перебудови, що супроводжує тканинну деградацію міоматозного вузла. У більшості випадків даний стан купірувати без будь-яких наслідків за рахунок адекватної тактики ведення постемболізаціонного періоду.

Аналіз якості життя у жінок після ЕМА і ЛСЗ МА корелював з позитивною динамікою симптоматики діспареуніі і дисменореї, мінімізацією ознак компресії тазових органів, зменшенням менструальної крововтрати, переважно - в групах з КР.

Вивчення результатів опитування жінок через шість місяців після лікування різними методиками показало значне зменшення негативної симптоматики, що погіршує якість життя і знижує працездатність, що включає мено- і метрорагії, зниження рівня гемоглобіну, больовий синдром. При порівнянні клінічної картини відзначені відмінності в групах пацієнток після ЕМА в залежності від наявності або відсутності комплексної реабілітації.

До позитивних результатів лікування пацієнток різних груп відносили значне зменшення індексу тяжкості загального стану через півроку щодо вихідних даних: після ЕМА на 51% (p <0,05), після ЛСЗ МА на 40%, за відсутності комплексної реабілітації - на 32% в середньому . Інтегральний показник якості життя при ефективному лікуванні підвищувався за рахунок регресу клінічних проявів та нівелювання негативних емоційних реакцій, що проявляються моральної готовністю до Метрорагія і ризику онкології.

Поступове зникнення болю і дискомфорту внаслідок компресійного синдрому, що відрізняють до лікування більшу частину (86,3%) всіх жінок з ММ: до 3 міс. після ЕМА - зазначені симптоми відзначали у 26,1%, до 6 міс. - у 11,9%, 12 міс. - у 8,9%.

Після ЛСЗ МА нівелювання симптоматики порушення функції суміжних органів (утруднені акти сечовипускання і дефекації) спостерігалося у 70,0%, 82,8% і 87,1% відповідно (у 54-х пацієнток).

Ефективність ЕМА і ЛСЗ в усуненні мено- і метрорагії констатували: через 3 міс. - у 88,0% і 85,7% пацієнток відповідно, 6 міс. - 88,8% і 82,8%, до року - 91,8% і 92,8%, вважаючи показники досить високими.

Після ЕМА регулярний менструальний цикл залишався у 86,6%, у 13,4% пацієнток протягом 6 міс. розвинулася аменорея, тривалість якої варіювала до 3-4 міс. Відновлення гематологічних показників у хворих з анемією на тлі тривалих мено- і метрорагій корелювало зі скороченням симптоматики регулярної крововтрати. За відсутності реабілітації нормалізація гемоглобіну до 12 міс. спостереження мала місце у 61,5% жінок після ЕМА і 67,8% - ЛСЗ МА, після КР - у 80,5% і 90,5% відповідно.

Результатом ЕМА у пацієнток з підслизовим вузлами або з центріпетальним зростанням було зменшення розмірів вузлів більш ніж в 2 рази і експульсія їх в порожнину матки (через 1-6 міс. Після ЕМА), що проявилися збільшенням менструальної крововтрати за рахунок тимчасових мено- і метрорагій.

Регрес клінічної симптоматики і зменшення діаметра міоми після ЕМА відзначені у переважної більшості пацієнток (в результаті у 81,3%). Відомо, що ЕМА сприяє зміні гістологічних характеристик вузлів з розвитком в них процесів ішемії і інфаркту. Склерозування вузлів і дегідратація довершують скорочення розмірів пухлини і, як наслідок, обсягу матки. Динаміка зменшення розмірів домінантних субсерозних і субсерозно-інтрамуральних вузлів через 3 міс. в групі з КР після ЕМА склала 42%, розмірів матки - 45%, через 6 міс. - 57,8% і 65,4% відповідно.

Зменшення розмірів міоматозних вузлів і матки після ЛСЗ МА виявилося достовірно меншим: на 24,8% (p <0,05) і 29,6%, 38,5% і 46,4% відповідно.

До року спостереження обсяг міоматозних вузлів після ендоваскулярної оклюзії МА скоротився в 2,8 разу, ЛСО МА - в 2,3 рази.

Повна деваскулярізація домінантного міоматозного Вузли (більш 90%) через місяць после ЕМА спостерігалася у 83,6% жінок, 93,3% - через 3 міс., 95,5% - через 6 місяців, в основном - в групах з КР. Повний інфаркт міоматозного вузла після ЛСЗ МА через 6 міс. відзначений в 35,7%.

Самостійна експульсія субмукозних вузлів, що призвела до необхідність гістерорезектоскопії, сталася в 15 випадках. Видалення тканин некротизованих послізістих вузлів ускладнилося загостренням метроендометріта у двох пацієнток, які отримали в зв'язку з цим курс антибактеріальної терапії. Розвиток у однієї жінки гострого ендометриту, що супроводжується вираженим больовим синдромом внаслідок «міграції» подслизистого вузла в порожнину матки, через два тижні після маніпуляції зажадало проведення надпіхвова ампутації матки (НАМ). У двох хворих проведена екстирпація матки в екстреному порядку через «народження» вузла великих розмірів. Також проведення екстирпації матки потрібно в двох випадках через 3 і 11 місяців після проведеної ЕМА, причиною радикального хірургічного лікування послужили кровотечі.

Порівняльний аналіз частоти ефективності різних органозберігаючих методик показав, що в період до року після ЕМА операції піддалися 26 пацієнток (крім того, 5 - з експульсія вузлів, що супроводжувалася больовим синдромом і тривалими кров'яними виділеннями), після ЛСЗ МА - 16 жінок. Основними претендентами на повторне втручання після ЕМА виявилися пацієнтки з відновленням, за даними УЗД і допплерометрії матки, інтранодулярного кровотоку в міоматозних вузлах (n = 19).

З них прогресуючий зростання домінантного міоматозного вузла був відзначений у 10 пацієнток після ЕМА, з наростанням симптоматики гиперполименореи у шести. Клінічні невдачі після ЛСЗ МА зажадали виконання НАМ у чотирьох жінок. Рецидив миоматозного зростання після ендоваскулярних методик послужив показанням для проведення: ЛСМ - у двох жінок, ЛСМ з деструкцією ендометріоїдних гетеротопій через 4 міс. - у двох, повторного ендоваскулярного втручання - у чотирьох пацієнток. Через 12 місяців після ЕМА (зменшення обсягу вузла на 25% до 6 місяців з наступними реваскуляризацією і зростанням) двом пацієнткам була проведена НАМ, в одному випадку невдача купировалась додатковим призначенням агоністів гонадотропін-релізинг гормонів.

З неефективністю лікування, яка проявилася в збереженні клінічної симптоматики і розмірів пухлини через 3 місяці після ЕМА, зіткнулися 9 пацієнток (з них 6 - без курсу комплексної реабілітації). У чотирьох з них через 3 міс. була виконана ЛТМ (з аденоміозом III ступеня у двох з них), через 4 міс. - у п'яти (з аденоміозом II і III ступеня у двох і однієї відповідно). В одному проводилася деструкція ендометріоїдних гетеротопій з подальшим курсом агоністів гонадоліберину. Виражені порушення менструальної функції після ЛСЗ МА у чотирьох пацієнток і збереження компресійних симптомів у чотирьох сприяли виконанню ЛЗ міомектомії (n = 4), ЛТ міомектомії (n = 2) і гістеректомії без придатків (n = 2).

Кровотеча на 2-3 міс. після ЕМА і ЛСЗ МА відзначали у трьох і шести пацієнток відповідно внаслідок виявлених по УЗД і верифікованих гістологічно гіперпластичних процесів ендометрія (ГПЕ) без ознак атипії.

Редукція вузлів після ЕМА у них виявилася тимчасовою і незначною (в середньому, на 20% від початкового об'єму) і зумовила необхідність: гістерорезектоскопії через 2 міс. - у трьох жінок, гістероскопії з вискоблюванням ендометрія в зв'язку з рецидивом ГПЕ і подальшої ЛТМ з коагуляцією вогнищ ендометріозу - у одній. У пацієнток після ЛСЗ МА констатували наявність стійких менорагій, які спричинили необхідність ЛЗ міомектомії (n = 2), ЛЗ НАМ без придатків (n = 3) і ЕМА (n = 1).

Незважаючи на збереження больового синдрому від запропонованого оперативного лікування відмовилися три пацієнтки з рецидивами миоматозного зростання після ЕМА в різні терміни до року спостереження, внаслідок чого їх залишили під динамічним наглядом.

Висновок. Результати дослідження переконують, що ЕМА як органозберігаючі метод лікування ММ може послужити альтернативою консервативної міомектомії. Внаслідок коректного дотримання показань і індивідуального підходу ендоваскулярна методика значно підвищувала якість життя хворих з ММ, істотно нівелюючи симптоматику больового синдрому і менометрорагій. Редукція обсягу матки і деваскулярізація міоматозних вузлів після ЕМА виявилися достовірно великими в порівнянні з ЛСЗ МА, до 12 міс. наблизившись до нормативних показників у 38,0% жінок (проти 25,7%), з урахуванням вихідних розмірів матки і топографії міоматозних вузлів. Негативні аспекти ЕМА, що мають місце в порівнянні з ЛСЗ МА, успішно долалися: постемболізаціонний больовий синдром був тимчасовим і купировался медикаментозно, утруднена міграція субмукозних вузлів - за допомогою гістерорезектоскопії і видаленням детриту некротизованихтканин поряд з антибактеріальною терапією. Незважаючи на практику застосування ЕМА як першого етапу лікування ММ, що полегшує подальше видалення скорочених в обсязі вузлів, нами консервативна міомектомія проводилася у зв'язку з реваскуляризацією і подальшим їх зростанням - в 9,7%.

Частота рецидивів після втручань виявилася практично однакова (19,4% і 22,8%) внаслідок зберігається кровопостачання міоматозних вузлів. У ряді досліджень, присвячених вивченню ефективності ЕМА, показники рецидивів миоматозного зростання після втручань, варіювали в межах 15-32%, аналогічно отриманим нами даним [4,10]. Причини неефективності втручання і відновлення інтранодулярного кровотоку вимагають деталізації та уточнення патогенетичних аспектів ММ. Підвищення ефективності органозберігаючого лікування міоми матки передбачає використання передопераційної діагностики порушень в різних ланках репродуктивної системи, раціональний вибір хірургічної методики і комплексну реабілітацію в післяопераційному періоді.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Баширов Е.В., Некрасов А.С., Симовоник А.Н. РЕЗУЛЬТАТИ малоінвазивної ТЕХНОЛОГІЙ лікування міоми матки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27337 (дата звернення: 13.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)