67 гостей
Сечовід, сечовий міхур, пряма кишка у жінок
Негенітального тазові органи жінки представлені:
сечовід
Він являє собою білувату м'язову трубку завдовжки 28-34 см, що проходить від ниркових мисок до сечового міхура. Сечовід розділяється на абдоминальную і тазову частину. Діаметр абдомінальної частини сечоводу дорівнює 8-10 мм, тазової - 4-6 мм. Вроджені аномалії сечоводу (Дуплікація) зустрічаються у 1-4% жінок. Ектопічної отвір сечоводу може бути виявлено в сечівнику або піхву .
Абдомінальна частина правого сечоводу проходить латерально від нижньої порожнистої вени. Артерії і супроводжуючі їх вениперетинають спереду правий сечовід: права ободовокішковая, яєчникова і клубово-ободовокішковая. Шлях лівого сечоводу подібний до того ж з правого боку. Лівий сечовід проходить вниз і медіально вздовж передньої поверхні великого поперекового м'яза.
Дугоподібна лінія клубової кістки є орієнтиром початку тазової частини сечоводу. Сечовід проходить уздовж загальної клубової артерії і потім перетинає зверху клубові судини в тому місці, де вони входять в таз. Є незначні відмінності між двома сторонами жіночого таза.
правий сечовід проходить поблизу біфуркації загальної клубової артерії, а лівий - на 1-2 см вище біфуркації.
Сечовід робить спадний конвексний згин по заднелатеральной поверхні жіночого таза в напрямку до промежини. Протягом цього шляху сечовід знаходиться ретроперитонеально. Він проходить в медіальному листку парієтальної очеревини близько до яєчниковим, маточним, запирательной і верхнім міхурним артеріях. Маткова артерія проходить на 2,5-3 см від переднелатеральной поверхні сечоводу.
Приблизно на рівні сідничних кісток сечовід змінює свій курс і прямує вперед і медіально від крижово-маткової зв'язки до основи широкої зв'язки і входить в кардинальну зв'язку. У цьому місці сечовід знаходиться на 1-2 см латерально від шийки матки і оточений венозними сплетеннями. Потім сечовід йде вгору і медіально в міхурово-маткову зв'язку і в косому напрямку входить в стінку сечового міхура. Перед входом в сечовий міхур сечовід має тісний контакт з передньою стінкою піхви.
Сечовід має значний артеріальний кровопостачання з численними анастомозами з багатьох маленьких судин, які утворюють поздовжнє сплетіння в адвентициальной оболонці сечоводу. До цього сплетення відходять гілки ниркових, яєчникових, загальних і внутрішніх клубових, маткових, міхурово, середніх гемороїдальних і верхніх сідничних артерій. Сечовід є резистентним до пошкодження шляхом деваскулярізаціі, за винятком випадків, коли хірург оголює адвентициальную оболонку його м'язового шару.
Сечовий міхур
Сечовий міхур - порожнистий м'язовий орган, який локалізується між лобковим симфізом і маткою. Розмір і форма сечового міхура варіюють в залежності від кількості сечі в ньому. З іншого боку, анатомічне положення інших тазових органів залежить від ступеня наповнення сечового міхура. Тільки верхня поверхня сечового міхура покрита очеревиною. Нижня його частина безпосередньо прилягає до матки.
Урахус (залишок ембріонального алантоїса) - фіброзний тяж, який тягнеться від верхівки сечового міхура до пупка. Основа сечового міхура прямо прилягає до внутрітазовой фасції над передньою стінкою піхви. Шийка сечового міхура і прилеглий сечовипускальний канал приєднуються до лобкового симфізу за допомогою фіброзних зв'язок. Передміхурової або залобковое простір (Ретциуса простір) є ділянкою між сечовим міхуром і лобковим симфізом, латерально обмеженим облітерірован гілками подчревной артерії, який поширюється від фасції, що покриває тазову діафрагму, до пупка між промежиною і поперечної фасцією живота.
Слизова оболонка передньої поверхні сечового міхура є червоної і має численні складки. Ніжнезадняя поверхню міхура переривається двома отворами сечоводу і отвором сечовипускального каналу (трикутник). Трикутник є темно-червоним і вільним від складок. При порожньому сечовому міхурі отвори сечоводів знаходяться на відстані близько 2,5 см, при наповненому - 3 см. М'язова стінка сечового міхура - детрузорная м'яз, яка складається з трьох шарів м'язових волокон.
Артеріальний кровопостачання сечового міхура здійснюється від гілок подчревной артерії: верхньої міхурово, нижньої міхурово і середньої геморроидального артерії. Іннервація сечового міхура забезпечується симпатичними і парасимпатичними волокнами, зовнішнього сфінктера - сороміцькі нервом.
Пряма кишка
Пряма кишка - кінцевий відрізок товстої кишки довжиною 12-14 см. Пряма кишка починається на рівні другого або третього крижовиххребців, де кишка втрачає свою брижі і опускається вниз так, що її задня стінка знаходиться поруч з крижової западиною. Спереду верхня і середня частини прямої кишки покриті очеревиною. Нижня третина прямої кишки проходить нижче перитонеального покриття таза і знаходиться в анатомічною близькістю до задній стінці піхви.
Пряма кишка впадає в анальний (анальний) канал довжиною 2-4 см. Анальний канал фіксується круговими м'язами леватора - підйомника заднього, який становить основну частину тазової діафрагми. Зовнішній сфінктер анального каналу представлений двома шарами циркулярних пучків поперечно-смугастих м'язів - підшкірним і глибоким. Пряма кишка, на відміну від інших відділів товстої кишки, не має стрічок і сальникових доважок. Артеріальний кровопостачання прямої кишки є вираженим і забезпечується п'ятьма артеріями: верхньої гемороїдальної артерією, яка є продовженням нижньої мезен артерії, двома середніми гемороїдальними артеріями, двома нижніми гемороїдальними артеріями. Близько 10% раку товстої кишки виникає в прямій кишці. Тому при ректальному дослідженні слід приділяти особливу увагу пальпації внутрішнього обода прямої кишки, а не тільки області ректовагінальное перегородок (скринінг раку товстої кишки).
Клінічні кореляції
Анатомічна близькість сечоводів, сечового міхура і прямої кишки в жіночому тазі має важливе значення при більшості гінекологічних операцій. Хірургічне пошкодження сечоводу може виникнути при клемірованіі або перев'язуванні судин лейкотазовой зв'язку, кардинальних зв'язок, прошивки внутрішньотазове фасції при відновленні передньої стінки піхви. Операційна травма сечоводу або сечового міхура виникає приблизно в 1 випадку на 100 гінекологічних операцій; пошкодження сечового міхура виникають приблизно в 5 разів частіше, ніж травми сечоводу.
Класичними ознаками сечоводу, на відміну від тазових судин, є:
1) візуалізація перистальтики сечоводу при подразненні хірургічним інструментом;
2) візуалізація сплетення Ауербаха, яке представлено численними маленькими звивистими судинами, анастомозуючих над поверхнею сечоводу.
Поранення сечоводу нерідко виникають при операціях уретропексіі при стресовому нетриманні сечі. Тому більшість гінекологів для ідентифікації цілісності сечових шляхів використовують пробу з індигокарміном або виконують діагностичну цистоскопию до і після операції.
Ділянка основи широкої зв'язки поблизу шийки матки , Де маткова артерія перетинає сечовід, називають зоною, де «вода тече під мостом».
Катетеризація сечового міхура при його пораненні сприяє швидкому загоєнню, якщо не відбулося значної редукції його кровопостачання. Це положення дозволяє використовувати надлобковую цистотомії і катетеризацію без значного ризику утворення фістули.
Одним з методів хірургічного лікування стресового нетримання сечі є підтягування періуретральних тканин до лобкового симфізу або зв'язки Купера. Іноді ця хірургічна процедура ускладнюється значним післяопераційним венозних кровотечею. Субфасціальна гематома може поширюватися до пупка в просторі Ретциуса.
Найбільш частою причиною стресового нетримання сечі у жінок є дефект сполучної тканини, особливо в періуретральной зоні, сідничного-уретральной зв'язці і сідничного-куприкової м'язі.
Травма прямої кишки може виникнути при вагінальної гістеректомії і супутньої задній кольпотомію. У середній третині піхви відстань між слизовими оболонками піхви і прямої кишки становить кілька міліметрів, сполучна тканина зазвичай щільно прилягає до цих анатомічних утворень. Випинання прямої кишки в піхву в цій зоні вимагає змін хірургічної тактики.
