ВПЛИВ БАЗОВОЇ гіпотензивної терапії НА СТАН фетоплацентарного комплексу І РЕЗУЛЬТАТИ ВАГІТНОСТІ ПРИ ХРОНІЧНОЇ артеріальній гіпертензії

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Хворостухина Н.Ф. 1 Шляхова І.Ю. 1 Степанова М.М. 1 Новачків Д.А. 1 Бебешко О.І. 1 Плеханов А.А. 1

1 ГБОУ ВПО «Саратовський Державний медичний університет ім. В.І.Разумовского »МОЗ РФ

Проведено аналіз результатів дослідження системи гемостазу, рівнів трофобластического бета-1-глікопротеїну (ТБГ) і плацентоспеціфіческого альфа-1-мікроглобуліну (ПАМГ-1), УЗД з доплерометріі у вагітних з хронічною артеріальною гіпертензією при термінах гестації 20-22 тижні. Встановлено, що у вагітних при нерегулярному прийомі антигіпертензивних препаратів (група порівняння: n = 80) розвивається гіперкоагуляція і дисбаланс синтезу специфічних протеїнів (вміст ТБГ знижується в 1,3 рази, а ПАМГ-1 - зростає в 1,6 рази), при відсутності виражених порушень матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку при проведенні другого ультразвукового скринінгу. Виявлені зміни в синтезі гравідарної білків можна вважати ранніми проявами плацентарної дисфункції, що призводить до збільшення ризику гестаційних ускладнень при пролонгації вагітності в поєднанні з хронічною артеріальною гіпертензією. Застосування базової гіпотензивної терапії (основна група: n = 104) з періоду прегравідарної підготовки і ранніх строків гестації дозволяє знизити питому вагу ускладнень гестації, запобігти випадкам тяжкої прееклампсії і передчасного відшарування плаценти, зменшити частоту передчасних пологів в 4 рази, а оперативного розродження в 10 разів .

вагітність

хронічна артеріальна гіпертензія

гемостаз

плацентоспеціфіческіе протеїни

плацентарна дисфункція

1. Апресян С.В. Гестаційні ускладнення та шляхи їх профілактики у жінок з екстрагенітальні захворювання: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2012. - 342 с.

2. Богданова Р.Ф., Ширяєва Г.П. Сучасні аспекти впливу гіпертонічної хвороби вагітних на стан здоров'я плода та новонародженого // Медичний вісник Башкортостану. - 2015. - Т. 10, № 1. - C. 103-107.

3. Лялічкіна Н.А., Пешев Л.П., Щукіна Л.П. Прогностичні маркери плацентарної недостатності при загрозливому аборті // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2012. - № 6. - URL: www.science-education.ru/106-7495 (дата звернення: 21.10.2015). - С. 206.

4. Макацарія А.Д. Системні синдроми в акушерсько-гінекологічній клініці / під ред. А.Д. Макацарія. - М.: МІА, 2010. - 888 с.

5. Радзинський В.Є. Акушерська агресія. - М.: Изд-во журналу StatusPraesens, 2011. - 688 с.

6. Сучасний підхід до ведення вагітних з мертвим плодом / І.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, І.Є. Рогожина [и др.] // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2007. - Т. 7, № 4. - С. 17-21.

7. Стан системи гемостазу у вагітних з гіпертензивними порушеннями / С.В. Кінжалова, Л.А. Пестряева, Р.А. Макаров, С.В. Борисова // Тромбоз, гемостаз і реологія. - 2014. - № 1. - С. 70-74.

8. Фадєєва Н.І., Бурякова С.І., Белініна А.А. Екстрагенітальні захворювання у пацієнток, достроково родоразрешённих з приводу прееклампсії і / або затримки росту плода // Казанський медичний журнал. - 2014. - Т. 95, № 5. - С. 636-641.

9. Філіппов О.С. Плацентарна недостатність. - М.: МЕДпрессінформ, 2009. - 160 с.

10. Ехопрізнакі плацентарної недостатності і особливості кровотоку в матково-плацентарного комплексу у вагітних з артеріальною гіпертензією / О.В. Макаров [и др.] // Вісник РГМУ. - 2009. - № 4. - С. 38-41.

11. Berti IR, Sochio DK, Bampi R. Chronic hypertension and pregnancy at a tertiary-care and university hospital // Hypertension in Pregnancy. - 2012. - Vol. 31 (3). - P. 350-356.

12. Lecarpentier Е. Risk factors of superimposed preeclampsia in women with essential chronic hypertension treated before pregnancy // PLoS ONE. - 2013. - Vol. 8 (5). - Р. 62140.

13. Pregnancy-induced hypertension is accompanied by decreased number of circulating endothelial cells and circulating endothelial progenitor cells / J. Heimrath, M. Paprocka, A. Czekanski [et al.] // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). - 2014. - Vol. 62 (4). - Р. 353-56.

14. Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy / O. Karlsson, T. Sporrong, A. Hillarp // Anesth. Analg. - 2012. - Vol. 115. - P. 890-898.

15. Theassociation of AGTR2 polymorphisms with preeclampsia and uterine artery bilateral notching is modulated by maternal BMI / A. Zhou, GA Dekker, ER Lumbers [et al.] // Placenta. - 2013. - Vol. 34 (1). - P. 75-81.

Охорона здоров'я матері і дитини залишається пріоритетним напрямком охорони здоров'я. В даний час багатьма авторами відзначена тенденція до збільшення числа вагітних, які страждають на різні екстрагенітальні захворювання, що безпосередньо відбивається на показниках материнської і перинатальної смертності. Серед соматичної патології найбільш вагомий вплив на перебіг і результат гестаційного процесу надають захворювання серцево-судинної системи, в тому числі хронічна артеріальна гіпертензія (ХАГ), питома вага яких становить серед вагітних 30% [1; 2]. Відомо, що ХАГ при вагітності є однією з головних причин порушень у функціональній системі "мати-плацента-плід» внаслідок вазоспазму, патології ендотелію судин, дисбалансу регуляторних механізмів, що в кінцевому підсумку призводить до формування плацентарної недостатності і затримки росту плода [1; 5; 8; 11]. Однак на сьогоднішній день діскутабельним залишається питання: наскільки виправдана, необхідна і безпечна базова антигіпертензивна терапія при вагітності [2]. Існує думка, що деяке підвищення артеріального тиску у вагітних з ХАГ носить компенсаторний характер, спрямований на збереження матково-плацентарної перфузії на належному рівні для благополучного розвитку плоду і не вимагає медикаментозної терапії [2; 10].

Мета: вивчити вплив базової гіпотензивної терапії на стан фетоплацентарного комплексу та наслідки вагітностей при хронічної артеріальної гіпертензії.

Матеріал і методи дослідження. Простежено перебіг і результат вагітностей у 266 жінок. Основну групу склали 104 вагітні з ХАГ, яким була призначена базова гипотензивная терапії (допегит 250-750 мг на добу) з періоду прегравідарної підготовки і ранніх строків гестації. До групи порівняння (n = 80) включені пацієнтки, нерегулярно приймали антигіпертензивні препарати. Контрольна група (n = 82) представлена ​​практично здоровими вагітними. Обстеження вагітних проводилося згідно з наказом № 572-н. Додатково, при термінах гестації 20-22 тижні, всім пацієнтам виконувалося ультразвукове дослідження з доплерографією на апараті HITACHI-5500. Визначали термін вагітності по фетометричних параметрам, оцінювали локалізацію і структуру трофобласта / плаценти, а також стан матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку, з розрахунком систоло-діастолічного відношення (СДО) і індексу резистентності (ІР) в маткових артеріях і артерії пуповини. Дослідження системи гемостазу (стан тромбоцитарного, коагуляційного гемостазу та фібринолізу) проводили загальноприйнятими методами, відповідно до рекомендацій Міжнародного комітету по стандартизації в гематології. Вивчення рівнів трофобластического бета-1-глікопротеїну (ТБГ) і плацентоспеціфіческого альфа-1-мікроглобуліну (ПАМГ-1) проводили методом імуноферментного аналізу з використанням наборів фірми «Діагностика» (РФ). Облік результатів імуноферментного визначення гормонів і гравідарної білків проводили на фотометрі «Уніплан» (фірма «Пікон», РФ). Статистична обробка результатів дослідження проведена за допомогою пакета прикладних програм Excel MS Office Professional і Statistiсa 6.0, c виведенням М + m, відсотків, логарифмічних середніх (x) з 95% -ним довірчим інтервалом і достовірністю відмінностей по t-критерієм Стьюдента і точному критерієм Фішера (Р).

Результати дослідження. Вік вагітних варіював від 20 до 39 років і в середньому склав в основній групі - 28,5 ± 5,7 року, в групі порівняння - 27,2 ± 6,4 року, в контрольній групі - 26,6 ± 5,3 року . У більшості спостережень жінкам з ХАГ мали відбутися перші пологи (рис. 1). У той же час у кожній 3 пацієнтки з ХАГ в анамнезі простежено мимовільні і артіфіціальние аборти. Серед гінекологічних захворювань в основній групі і в групі порівняння переважали запальні процеси статевих органів, ектопія шийки матки, а міома матки простежено в одиничних випадках (рис. 1).

Мал. 1. Особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу в групах.

Звертав на себе увагу багатий соматический анамнез вагітних з ХАГ. Крім наявної серцево-судинної патології, виявлено: ожиріння (в основній групі - 27,9%; n = 29, в групі порівняння - 26,2%; n = 21), дифузне збільшення щитовидної залози (34,6% і 35% відповідно), захворювання шлунково-кишкового тракту (13,5% і 13,8%), хронічний пієлонефрит (9,6% і 8,7%), варикозна хвороба вен нижніх кінцівок (7,7% і 7,5%) . На думку Н.І. Фадєєвої та співавт. (2014 року), поєднання ХАГ і ожиріння підвищує ймовірність розродження пацієнтки до 33 тижнів більш ніж в 8 разів, у зв'язку з розвитком важкої прееклампсії і прогресуючим антенатальному дистрессом гіпотрофічних плода [8]. Відомо, що ожиріння є біологічним механізмом, відповідальним за запуск гена AGT2R, підвищує ризик розвитку прееклампсії за рахунок порушення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи [15]. З іншого боку, за даними літератури, в останні роки значно збільшилася частота поєднання соматичної патології і запальних інфекційних захворювань, що також може негативно відбитися на перебіг та наслідки вагітності [1; 5].

Слід зазначити, що частота народження соматичної і генітальної патології в основній групі і групі порівняння була порівнянна. У вагітних контрольної групи були відсутні екстрагенітальні захворювання.

Аналіз перебігу I половини вагітності, до проведення комплексного обстеження, показав більш високу частоту розвитку токсикозу (26,3%; n = 21) і загрозливого аборту (52,5%; n = 42) у пацієнток групи порівняння. В основній групі ці ускладнення гестації зустрічалися відповідно в 2,9% і 9,6% спостережень.

В даний час доведено, що фізіологічний перебіг гестаційного процесу супроводжується збільшенням коагуляционного потенціалу крові внаслідок розвитку фетоплацентарного комплексу, гормональних, гемодинамічних і гіперволемічна змін [4]. Відмінною особливістю неускладненого перебігу вагітності є те, що гіперкоагуляція не тягне за собою патологічне внутрішньосудинне згортання крові і тромбоутворення з порушенням мікроциркуляції і коагулопатией споживання. Адаптивні зміни гемостазу при вагітності - це унікальна і оборотна здатність жіночого організму [14]. У той же час виникнення будь-якого патологічного процесу сприяє порушенням гемостатичного потенціалу крові, ускладнюючи перебіг основного захворювання і вагітності. Зарубіжні джерела стверджують, що наявність артеріальної гіпертензії може призвести до багатьох важких ускладнень гестації, серед яких найбільш грізними є: передчасне відшарування плаценти, відшарування сітківки, еклампсія з порушенням мозкового кровообігу і поліорганної недостатністю, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС) [11; 12].

Дослідження системи гемостазу у вагітних з ХАГ, хто регулярно вживає допегит, дозволило констатувати незначні відхилення основних параметрів гемостазіограми, що свідчать про розвиток гіперкоагуляції, при відсутності значимої різниці значень з контрольними даними (табл. 1). Однак у пацієнток групи порівняння було встановлено достовірне збільшення рівня фібриногену (в 1,5 рази), підвищення тромбоцитів і їх агрегаційної здатності (в 1,3 рази), надмірне накопичення продуктів паракоагуляціі (в 2,5 рази) і пригнічення фібринолізу (в 1 , 4 рази) в порівнянні з показниками контрольної групи.

Таблиця 1

Основні показники гемостазіограми у вагітних з ХАГ

досліджуваний показник

Групи обстежуваних жінок

Основна група

(N = 104)

Група порівняння

(N = 80)

контрольна група

(N = 82)

Концентрація фібриногену (г / л)

3,69 ± 0,52

4,98 ± 0,16 *

3,28 ± 0,31

АПТВ (сек)

29,81 ± 0,33

31,52 ± 0,75

30,45 ± 0,43

Протромбіновий індекс (%)

100,14 ± 1,27

101,82 ± 1,54

95,67 ± 2,10

кількість тромбоцитів

(Х 109 / л)

286,79 ± 3,64

312,23 ± 5,41

258,37 ± 4,69

Агрегаціятромбоцитів при стимуляції АДФ 1х10-3 М Тма (%)

52,77 ± 4,41

59,84 ± 3,18 *

47,12 ± 2,34

РКМФ х 10-2 г / л

6,08 ± 1,12 *

11,36 ± 2,67 *

4,58 ± 0,27

Фібриноліз (хв)

15,95 ± 1,33

19,91 ± 1,24 *

14,12 ± 0,52

* - відмінності показників в порівнянні з контрольною групою достовірні, p <0,05.

Аналогічні дані про зміни в системі гемостазу у вагітних з артеріальною гіпертензією були опубліковані в роботах С.В. Апресян (2012) і С.В. Кінжалова і співавт. (2014 року) [1; 7]. У клінічних дослідженнях, проведених J. Heimrath і співавт. (2014 року), ініціацію змін тромбоцитарного і плазмового ланок гемостазу у вигляді гіперкоагуляції і підвищення активності тромбоцитів у вагітних з ХАГ пов'язують з дисфункцією ендотелію судин, що в кінцевому підсумку призводить до структурно-функціональних змін в плаценті і плацентарної недостатності [13].

Як відомо, в акушерстві дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС) є важливою ланкою патогенезу багатьох патологічних станів, в тому числі і невиношування вагітності [4; 6]. На думку деяких авторів, підвищення фібриногену і тромбоцитів розглядається як субкомпенсированная форма хронічного ДВС-синдрому, яка може стати причиною формування плацентарної недостатності і затримки розвитку плода [4; 9].

Результати ультразвукової фето і плацентометрії в групах вагітних показали відсутність достовірних відмінностей. При виконанні ехографічного дослідження при термінах вагітності 20-22 тижні розміри плоду відповідали терміну гестації по аменорее, затримки росту плода, маркерів хромосомних аномалій розвитку, а також порушень дозрівання плаценти не було виявлено нами в жодному разі. При аналізі параметрів доплерометріі ми також не виявили виражених порушень матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку (табл. 2). У той же час порівняльний аналіз якісних параметрів гемодинаміки дозволив виявити деяке зростання СДО і ІР в маткових артеріях і артерії пуповини у вагітних з ХАГ (Р> 0,05).

Таблиця 2

Результати доплерометріі у вагітних з ХАГ при термінах гестації 20-22 тижні

досліджуваний показник

Групи обстежуваних жінок

Основна група

(N = 104)

Група порівняння

(N = 80)

контрольна група

(N = 82)

СДО в маткових артеріях

2,08 ± 0,10

2,24 ± 0,21

1,95 ± 0,15

ІР в маткових артеріях

0,52 ± 0,03

0,55 ± 0,04

0,48 ± 0,06

СДО в артерії пуповини

4,17 ± 0,38

4,53 ± 0,42

3,92 ± 0,22

ІР в артерії пуповини

0,72 ± 0,04

0,76 ± 0,06

0,69 ± 0,08

Необхідно відзначити, що в своєму дослідженні С.В. Апресян (2012) встановив достовірне погіршення показників доплерометріі у вагітних з ХАГ лише при термінах гестації 29-32 тижнів [1]. Можливо, відсутність виражених змін параметрів фето-і плацентометрії, а також порушень матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку при проведенні другого ультразвукового скринінгу (20-22 тижні) у вагітних з ХАГ призводить до недооцінки з боку акушерів-гінекологів ступеня ризику гестаційних ускладнень при пролонгацію вагітності.

Для об'єктивної оцінки функціональних можливостей плаценти у вагітних з ХАГ ми провели вивчення плацентоспеціфіческіх протеїнів в гравідарної період 20-22 тижні (табл. 3).

Таблиця 3

Особливості синтезу ТБГ І ПАМГ-1 у вагітних з ХАГ

досліджуваний показник

Групи обстежуваних жінок

Основна група

(N = 104)

Група порівняння

(N = 80)

контрольна група

(N = 82)

Трофобластичний бета-1-глікопротеїн (ТБГ) мкг / мл

136,15 ± 5,23

116,03 ± 4,83 *

148,52 ± 11,16

Плацентоспеціфіческій альфа-1-мікроглобуліну (ПАМГ-1) нг / мл

83,74 ± 4,51

120,28 ± 12,46 * #

75,44 ± 5,43

* - відмінності показників в порівнянні з контрольною групою достовірні, p <0,05;

# - відмінності показників в порівнянні з основною групою достовірні, p <0,05.

При дослідженні сироватковоїконцентрації ТБГ - специфічного маркера плодової частини плаценти, виявлено деяке зниження його активності у вагітних з ХАГ, при цьому значущі відмінності були виявлені лише в групі пацієнток, нерегулярно приймають антигіпертензивні препарати (табл. 3). У групі порівняння ми спостерігали зниження середніх значень ТБГ в 1,3 рази в порівнянні з показником контрольної групи. У той же час зміст ПАМГ-1 - маркера материнської частини плаценти - у вагітних групи порівняння достовірно збільшувалася в порівнянні з аналогічним параметром здорових вагітних (в 1,6 рази) і пацієнток основної групи (в 1,4 рази). Різноспрямовані зміни в синтезі специфічних протеїнів ТБГ і ПАМГ-1, на думку ряду авторів, є проявом неблагополучного перебігу вагітності, плацентарної дисфункції, що безпосередньо відбивається на стані та розвитку плода [1; 3].

Спостереження за жінками здійснювалося протягом усього терміну вагітності до її завершення. Аналіз перебігу та результатів вагітностей в поєднанні з ХАГ показав високу частоту ускладнень гестації (рис. 2).

Рис.2. Перебіг та наслідки вагітності при хронічної артеріальної гіпертензії

При проведенні третього ультразвукового скринінгу Порушення матково-плацентарного кровотоку Виявлено у 26 (25%) вагітних ОСНОВНОЇ групи и 79 (98,7%) - групи порівняння, затримка росту плода констатована відповідно у 15 (14,4%) и 61 (76, 2%). Розвиток помірної прееклампсії простежено в основній групі у 41 вагітної з ХАГ (41,3%), а при нерегулярному прийомі антигіпертензивних препаратів питома вага прееклампсії середнього ступеня тяжкості зростав в 1,8 рази. Крім того, тільки в групі порівняння серед ускладнень гестації були встановлені: важка ступінь прееклампсії (n = 21), передчасне відшарування плаценти (n = 9), що додатково збільшило частоту дострокового завершення вагітності шляхом операції кесаревого розтину в цій групі (48,7% ; n = 39). За нашими даними, вагітність в поєднанні з ХАГ може завершитися терміновими пологами в 88,5% спостережень при регулярному прийомі антигіпертензивних препаратів і своєчасній профілактиці ускладнень гестації.

Висновок. Таким чином, аналіз особливостей перебігу та результатів вагітності у поєднанні з ХАГ показав, що нерегулярний прийом антигіпертензивних препаратів сприяє розвитку плацентарної дисфункції вже при термінах гестації 20-22 тижні, яка проявляється порушеннями коагуляційних властивостей крові і різноспрямованими змінами в синтезі специфічних протеїнів ТБГ і ПАМГ- 1, без виражених порушень матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку. Відсутність змін параметрів фето-і плацентометрії, а також порушень гемодинаміки при проведенні другого ультразвукового скринінгу (20-22 тижні) у вагітних з ХАГ призводить до недооцінки з боку акушерів-гінекологів ступеня ризику гестаційних ускладнень при пролонгації вагітності. У той же час результати проведеного дослідження довели, що застосування базової гіпотензивної терапії у жінок з ХАГ з періоду прегравідарної підготовки і ранніх строків гестації дозволяє знизити питому вагу ускладнень гестації, запобігти випадкам тяжкої прееклампсії і передчасного відшарування плаценти, зменшити частоту передчасних пологів в 4 рази, а оперативного розродження в 10 разів.

Рецензенти:

Чехонацкая М.Л., д.м.н., професор, завідувач кафедри променевої діагностики і променевої терапії ГБОУ ВПО «Саратовський ДМУ ім. В.І. Розумовського »МОЗ України, м Саратов;

Рогожина І.Є., д.м.н., професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології ФПК і ППС ГБОУ ВПО «Саратовський державний медичний університет ім. В.І. Розумовського »МОЗ України, м Саратов.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Хворостухина Н.Ф., Шляхова І.Ю., Степанова М.М., Новачків Д.А., Бебешко О.І., Плеханов А.А. ВПЛИВ БАЗОВОЇ гіпотензивної терапії НА СТАН фетоплацентарного комплексу І РЕЗУЛЬТАТИ ВАГІТНОСТІ ПРИ ХРОНІЧНОЇ артеріальній гіпертензії // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23097 (дата звернення: 13.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)