ЗАКОНОМІРНОСТІ прижиттєві ТОПОГРАФІЇ І АНАТОМІЇ тимус ЛЮДИНИ В пренатальної ОНТОГЕНЕЗІ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Саренко А.А. 1 Железнов Л.М. 1

1 ГБОУ ВПО «Оренбурзький державний медичний університет МОЗ Росії»

У статті проведено аналіз топографо-анатомічних закономірностей, отриманих при дослідженні тимуса 200 плодів здорових вагітних на етапах другого і третього скрінігових обстежень (20-24 тижні і 30-34 тижні відповідно). Уточнена і обгрунтована методика ультразвукового дослідження тимуса в пренатальному онтогенезі на стандартному ехоуровне «трьох судин» з топографо-анатомічних позицій. Комплексно досліджено кількісні критерії висоти, ширини і товщини тимуса, площа, периметр, маса, обсяг, співвідношення площі тимуса до площі зрізу грудної клітини і відношення маси тимуса до маси плода і їх динамічні зміни. Вперше для опису кількісної топографії тимуса у плодів були вивчені найкоротші відстані від центру тіла хребця дослідженого рівня до передньої і задньої поверхонь тимуса, а також до центру висхідної аорти, легеневого стовбура і верхньої порожнистої вени, тимико-торакальний індекс, а також динаміка їх зростання. Досліджено найкоротші відстані від тимуса до легеневого стовбура, аорти та верхньої порожнистої вени, діаметри цих судин і динаміка їх зростання в вивчений період.

тимус

плід

анатомія

топографія

1. Агєєва В. А. Морфологія тимуса зростаючого організму при впливі дозованої гіподинамії і гіпокінезії: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. А. Агеева.- СПб., 2007. - 23 с.

2. Воєводін С.М. Можливості ехографічного дослідження тимуса у новонародженого / С.М. Воєводін // Питання охорони материнства і дитинства. - 1989. - № 4. - С. 38.

3. Железнов Л.М. Топографія серця і великих судин середостіння в ранньому плодовому періоді онтогенезу людини / Л.М. Железнов, Д.Н. Лященко, Л.О. Шаликова, Е.Н. Галеева // Морфологія. - 2013. - Т. 144. - № 5. - С. 21-24.

4. Кузьменко Л.Г. Тімомегалія у дітей перших трьох років життя: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л.Г. Кузьменко. - М., 1988. - 29 с.

6. Медведєв М.В. Пренатальна ехографія: збірник / М.В. Медведєв. - 10-е изд., Перераб. і доп. - М .: Реальний час, 2005. - 560 с.

7. Наказ Міністерства охорони здоров'я РФ від 28 грудня 2000 № 457 «Про вдосконалення пренатальної діагностики в профілактиці спадкових і вроджених захворювань у дітей» [Електронний ресурс]. - Режим доступу: // http://rasudm.org/information/docs.htm.

На сьогоднішній день, згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 28 грудня 2000 № 457 «Про вдосконалення пренатальної діагностики в профілактиці спадкових і вроджених захворювань у дітей» [7], обстеження вагітних жінок включає обов'язкове триразове скринінгове ультразвукове дослідження: в термін 10-14 тижнів вагітності, коли головним чином оцінюється товщина комірцевого простору плода; в 20-24 тижні ультразвукове дослідження здійснюється для виявлення вад розвитку і ехографічних маркерів хромосомних хвороб; ультразвукове дослідження в 32-34 тижні проводиться з метою виявлення вад розвитку з пізнім їх проявом, а також з метою функціональної оцінки стану плода. Проте, тимус, будучи центральним органом лімфоїдної системи, не входить в стандартні протоколи ультразвукового скринінгового обстеження вагітних, незважаючи на те, що з'являється все більше робіт, що вказують на необхідність включення цього органу до переліку анатомічних структур необхідних для обов'язкового огляду [6, 9 ]. В даних публікаціях вказується, що можливості сучасних ультразвукових сканерів дозволяють впевнено визначити розміри, зовнішню форму, характер структури тимуса. Проте нинішнє становище тимуса щодо частин скелета плода, взаємини з оточуючими органами грудної порожнини, великими судинами, зміни цих показників в процесі пренатального онтогенезу, як правило, вислизають від уваги дослідників, але, безсумнівно, можуть відігравати вагому роль в уточненні параметрів розвитку цього органу і плода в цілому.

Практично не розроблені питання прижиттєвої індивідуальної анатомічної мінливості тимуса, статеві та вікові особливості в пренатальному періоді розвитку людини. Аналіз літератури показує, що дослідники звертали увагу лише на деякі характеристики тимуса: периметр тимуса, поперечний діаметр. Питання кількісної оцінки топографії тимуса при ультразвуковому скануванні вимагають подальшої детальної розробки. Також потребують уточнення питання регіональних нормативів оцінки розмірів тимуса. Перспективи використання даних ультразвукового дослідження щодо становлення топографії та анатомії тимуса важливі і можуть використовуватися в медичній практиці для антенатальної профілактики захворювань плода, розробки способів пренатальної та постнатальної корекції дефектів розвитку лімфоїдної системи, сприяти розвитку фетальної медицини.

Мета дослідження

Мета дослідження - визначити особливості кількісної топографії та анатомії тимуса при ультразвуковому дослідженні та простежити динаміку зміни цих показників на етапах II і III скринінгових обстежень.

Матеріали і методи.

Це дослідження виконано на основі вивчення та аналізу ультразвукового дослідження тимуса та прилеглих структур у 200 плодів вагітних жінок у віці від 18 до 39 років в терміни 20, 21, 22, 23 і 30, 31, 32 і 33 тижні вагітності. Дослідження проводилося на базі відділення променевих методів діагностики державної бюджетної установи охорони здоров'я «Оренбургский клінічний перинатальний центр» (завідуюча відділенням - Денисенко Н.В., головний лікар - к.м.н. Грудкина А. А.), аналіз і обробка матеріалу проведена на кафедрі анатомії людини Оренбурзького державного медичного університету (завідувач кафедри - з.р.в.ш. РФ, д.м.н., професор Л.М. Железнов). При включенні в дослідження дотримувалися наступні критерії відбору: одноплідна фізіологічно протікає вагітність; відсутність у вагітної соматичної патології; відсутність в анамнезі ускладнень вагітності; відповідність антропометричних показників плода акушерсько-гінекологічного анамнезу; відсутність вад розвитку у плода при скринінгових ультразвукових дослідженнях.

Всі вагітні жінки перебували на обліку в жіночій консультації ГБУЗ «ОКПЦ» і проходили планові ультразвукові дослідження. Всі пацієнтки були оглянуті двічі: в терміні 20-24 тижні вагітності (II ультразвукове скринінгове обстеження вагітних) і 30-34 тижні вагітності (III ультразвукове скринінгове обстеження вагітних). Вимірювання були проведені на збережених в архіві ультразвукового сканера фотографіях і відеофрагментів. На тему дослідження отримано позитивне рішення ЛЕК ГБОУ ВПО ОрГМУ Міністерства охорони здоров'я РФ № 140 від 30 квітня 2016 р Знаючи точний гестаційний термін, всі вагітні жінок були записані на третє скринінгове дослідження через 10 тижнів під колишніми номерами протоколів.

Обсяг дослідження включав в себе: мультіпараметріческое ультразвукове сканування тимуса і близько розташованих структур на апараті AccuvixXQ (Medison, Південна Корея) конвексним 3,5 МГц датчиком C 2-6IC / 50/72 (в режимах сірої шкали, колірного і енергетичного допплерівського картування з використанням програми ультразвукових гістограм). Для стандартизації отриманих результатів все дослідження виконані в режимі «ОB» (акушерське дослідження), передбаченому заводськими настройками ультразвукового сканера.

Переважно для морфометрії тимуса був обраний зріз через три посудини. На даному зрізі були виміряні ширина і товщина тимуса. Найкоротші відстані від передньої і задньої поверхні тимуса до центру хребця, від тимуса до легеневої артерії, висхідної аорти і верхньої порожнистої вени. Проведено вимірювання діаметрів верхньої порожнистої вени, аорти, легеневого стовбура. Відстань від цих судин до тимуса. На цьому ж зрізі виміряно периметр (як сума сторін) і площа зрізу тимуса, а також периметр і площа грудної клітини плоду.

Для опису топографії досліджені: найкоротші відстані від передньої і задньої поверхні тимуса до центру хребця, від тимуса до легеневої артерії, висхідної аорти і верхньої порожнистої вени, діаметри верхньої порожнистої вени, легеневої артерії, їх видалення від центру хребця.

Обсяг тимуса визначено поформуле (1) [2]:

Обсяг тимуса = А х В х С х 0,5 (1),

де А - довжина тимуса, В - ширина, С - передньозадній розмір, 0,5 - коефіцієнт перерахунку.

Маса органу визначена за формулою (2):

М = А х В х С х 0,7 (2),

де М - маса органу; А, В, С - лінійні параметри вилочкової залози; 0,7 - коефіцієнт для визначення маси органу [4].

Маса плоду визначалася за формулою, закладеною в налаштуваннях ультразвукового сканера - EFWHadlock 2.

Так само аналізу піддані співвідношення маси тимуса до маси плода, площа і довжина кола вилочкової залози до відповідного параметру грудної клітини плоду. При поздовжньому скануванні грудної клітини в перерізі на рівні висхідної частини дуги аорти проводилися вимірювання висоти тимуса. Визначалися можливість оцінки форми тимуса, підрахунок кількості часткою. У досліджувані терміни вагітності отримані цифрові показники ехогенності тимуса, печінки і легенів за допомогою функція «гістограма».

Всі отримані морфометричні дані були піддані варіаційно-статистичній обробці в середовищі Windows-XP з використанням пакета прикладних програм «MicrosoftWordExcel 2010» та «Статистика 6.0». Кількісні дані, отримані в результаті дослідження, аналізувалися із застосуванням параметричних методів статистики відповідно до рекомендацій. Початковий аналіз вибірок дозволив встановити, що вони належать до сукупності з нормальним розподілом, в зв'язку з цим надалі в них вираховували їх середню величину (X), стандартну помилку середньої (Sx), середньоквадратичне відхилення (σ), мінімальне (min) і максимальне (max). При вивченні діапазону анатомічної норми за середню величину ознаки брали діапазон значень в межах Х ± σ; значення в межах ± 2 σ вважали, що відхиляються від середньої величини; показники за межами 2 σ - різко відхиляються від середньої величини. Достовірність отриманих відмінностей між величинами груп в зв'язку з нормальним розподілом вибірки визначали за допомогою обчислення ймовірності помилки щодо розподілу Стьюдента (р). Як мінімально допустимого використовували рівень значущості р <0,05. У тих випадках, коли при порівнянні груп виявлена ​​недостовірна різниця, у відповідних таблицях немає посилання на вірність, в таблицях, де різниця між порівнюваними групами вірна, є посилання на примітка з показником достовірності.

Для оцінки динаміки розвитку розраховували показники вікової морфології: абсолютний приріст (АП) [1], а також інтенсивність приросту показників (ІР) [8].

Абсолютний приріст (АП) визначали, як різниця між абсолютними значеннями показника в даний і попередній періоди за формулою 3:

АП = Д2 - Д1 (3),

де Д2 - абсолютне значення показника в даний період; Д1 - абсолютне значення показника попереднього періоду.

Інтенсивність росту (ІР) показників фетометрії визначали за формулою 4:

ІР = (Д2- Д1) / 0,5 (Д1 + Д2) × 100% (4),

визначаючи, на яку величину (у відсотках) від середньої величини змінювалася вивчається величина (Д) за цікавий відрізок часу (в даному випадку - два тижні). ІР - інтенсивність приросту; Д2 - значення показника в даний проміжок часу; Д1 - показник попереднього періоду.

Отримані результати та їх обговорення

У перинатальної ультразвукової діагностики загальноприйнятим [11] є дослідження тимуса на ехографічної зрізі на рівні «трьох судин» (висхідної аорти, верхньої порожнистої вени і легеневого стовбура). Однак ми звернули увагу, що при візуалізації тимуса на даному рівні при зміні нахилу датчика топографоанатомічному картина зрізу змінюється. У зв'язку з цим нами було виділено шість варіантів топографії зрізу на рівні «трьох судин» в залежності від кута нахилу датчика ультразвукового сканера: 1) зріз на «рівні трьох судин»; 2) зріз біфуркації легеневого стовбура; 3) зріз «ліва легенева артерія» 4) зріз «артеріальна протока і права легенева артерія; 5) зріз «артеріальна протока»; 6) зріз «права легенева артерія», що дозволяє детально оцінити синтопія тимуса і магістральних судин. Отримані відомості дозволяють оптимізувати вивчення прижиттєвої топографії тимуса, розширюють її можливості і доповнюють існуючу методичну базу ультразвукового дослідження плоду і його внутрішніх органів. Нами встановлено, що найбільш інтенсивно в висоту тимус зростає в 20-21 тижні (інтенсивність росту - 21,75%) і 31-32 тижні (13,25%), в товщину - в 20-21 тижні (14,8%) і в 32-33 тижні (9,16%), і ширину - в 20-21 тижні (11,59%) і 30-31 тижні вагітності (13,47%). За проміжок між другим і третім скринінговими обстеженнями розміри тимуса збільшувалися більш, ніж в 1,5 рази (висота тимуса на 0,85 см, товщина - на 0,76 см, а ширина - на 1,72 см).

Зіставлення отриманих результатів по збільшенню розмірних характеристик тимуса дозволяє виділити в окремий термін період в 20-21 тижні, коли розміри тимуса різко збільшуються. Це збігається з виділеним нами раніше «критичним періодом розвитку плода [3].

Периметр ехографічного зрізу тимуса найбільш інтенсивно зростав в 20-21 тижні (14,08%) і в 32-33 тижні (13,27%), а площа ехографічного зрізу тимуса, як і інші показники, найбільш інтенсивно росла з 20 по 21 тиждень (30,67%). За межскрінінговий період значення площі зростала практично в 2 рази (на 1,99 см2). Періодами інтенсивного збільшення обсягу тимуса в пренатальному онтогенезі є терміни 20-21 тижні (інтенсивність росту 44,25%) і 32-33 тижні (20,21%), що корелює з отриманими відомостями по розмірним характеристикам тимуса.

На етапі другого скринінгу індекс співвідношення площі тимуса до площі зрізу грудної клітини найбільш інтенсивно росте в термін 20-21 тижні, але в абсолютних значеннях це досить незначно і індекс практично не змінюється в межах 0,045-0,05. На етапі третього скрініга інтенсивність росту показника приймає негативне значення (особливо в термін 31-32 тижні «-23,47»%) і в абсолютних значеннях він зменшується від 0,076 до 0,062. Це узгоджується з особливостями росту грудної клітини плодів в проміжному плодном періоді онтогенезу [10].

Найкоротша відстань від передньої поверхні тимуса до центру тіла хребця дослідженого рівня найбільш активно збільшується в 21-22 (інтенсивність росту 9,40%), 22-23 (8,59%) і особливо в 30-31 тижні (26,6%) . В термін 32-33 тижні інтенсивність росту носила негативний характер (-13,28%). Найкоротша відстань від задньої поверхні тимуса до центру тіла хребця дослідженого рівня найбільш активно збільшується в 21-22 (інтенсивність росту 12,5%), 22-23 (8,84%) і особливо в 30-31 тижні (31,83%) . В термін 32-33 тижні інтенсивність росту носила негативний характер (-18,79%). У проміжок між скринінгу показник мав негативний приріст (на відміну від відстані до передньої поверхні тимуса). Найкоротша відстань від центру легеневого стовбура до центру тіла хребця активно зростає в 22-23 тижні (9,09%) і особливо в 30-31 тижні (26,33%), а в 32-33 тижні показник має від'ємне зростання (-36 , 69%). Найкоротша відстань від центру аорти до центру тіла хребця активно зростає в 22-23 тижні (9,2%) і особливо в 30-31 тижні (34,46%), а в 32-33 тижні показник має від'ємне зростання (-34, 41%). Інтенсивність приросту цієї відстані в термін 24-30 тижнів була негативною і склала «-2,4»%. Найкоротша відстань від центру верхньої порожнистої венидо центру тіла хребця вивченого рівня активно росла в 22-

23 тижні (10,74%), в 30-31 тижні (21,07%) і мала негативний приріст в 32-33 тижні (-30,37%).

Для магістральних судин, що оточують тимус (легеневий стовбур, висхідна аорта, верхня порожниста вена) в термін 20-33 тижні спостерігаються загальні закономірності зміни відстаней від центру судини до центру хребця. У 22-23 тижні відбувається помірне зростання значення, в 30-31 тижні значне прискорення зростання і в 32-33 тижні істотний негативний приріст. Дані зміни можна пов'язувати з процесами перебудови топографії серця в цілому в пренатальному онтогенезі.

Найкоротша відстань між тимусом і легеневим стовбуром на етапі другого скринінгу (20-23 тижні) практично не змінюється, на протязі межскрінінгового періоду (24-30 тижнів) зменшується, в 30-31 тижні інтенсивно зростає (35,9%). Найкоротша відстань між тимусом і центром аорти незначно зростає в термін 20-23 тижні має негативне зростання в межскрінінговий проміжок (24-30 тижнів - «-5,7%») і активно збільшується в 30-31 тижні (20%) і 32 33 тижні (16,67%). Відстань між тимусом і центром верхньої порожнистої вени в вивчений період змінюється вкрай незначно (9,5% при абсолютному прирості всього 0,02 см в термін 24-30 тижнів).

Для магістральних судин, що оточують тимус, закономірний (для висхідної аорти і легеневого стовбура) незначно зростання відстані між ними в термін 20-23 тижні, негативне зростання дистанції в межскрінінговий проміжок (24-30 тижні) і активне збільшення в 30-31 тижні. Відстань між тимусом і верхньої порожнистої веною залишається досить стабільним в вивчені терміни.

Діаметр легеневого стовбура активно збільшується в терміни 20-21 тижні (11,76%), 24-30 тижні (39,2%) і 32-33 тижні (19,18%), діаметр аорти активно збільшується в терміни 20-21 тижні (11,32%), 21-22 тижні (13,33%), 24-30 тижні (44,7%) і практично не змінюється на етапі третього скринінгового обстеження, діаметр верхньої порожнистої вени рівномірно збільшується в терміни 20-23 тижні (інтенсивність росту в 20-21 тижні 10%, в 22 тиждень - 9,09% і в 23 тиждень - 8,33%), в 24-30 тижні (30,5%) і практично не змінюється на етапі третього скринінгового обстеження . Таким чином, на етапі другого скринінгового обстеження спостерігається інтенсивне зростання діаметра легеневого стовбура (20-21 тижні на 11,76%), аорти (20-21 тижні - 11,32%, 21-22 тижні - 13,33%), верхній порожнистої вени (інтенсивність росту в 20-21 тижні 10%, в 22 тиждень - 9,09% і в 23 тиждень - 8,33%), інтенсивної зростання діаметрів зберігається протягом межскрінінгового періоду (24-30 тижнів) для всіх судин ( легеневий стовбур 39,2%; висхідна аорта - 44,7%, верхня порожниста вена - 30,5%). На етапі третього скринінгового обстеження активно зростає діаметр легеневого стовбура в 32-33 тижні (19,18%), а діаметри висхідної аорти і верхньої порожнистої вени практично не змінюються.

При внутрітіміческом розташуванні лівої плечеголовной вени вона має трохи більшу довжину і діаметр в вивчені терміни спостереження. Однак ці зміни не виражені і дозволяють розглядати даний варіант топографії як варіант норми, а не анатомічної аномалії.

Висновок

Таким чином, отримані нами комплексні результати за кількісними параметрами ультразвукової анатомії і топографії тимуса мають науковою новизною, мають прикладне і теоретичне значення і можуть бути рекомендовані до практичного використання для моніторингу розвитку плода.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Саренко А.А., Железнов Л.М. ЗАКОНОМІРНОСТІ прижиттєві ТОПОГРАФІЇ І АНАТОМІЇ тимус ЛЮДИНИ В пренатальної ОНТОГЕНЕЗІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25068 (дата звернення: 13.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)