Артеріальна гіпертензія: вибір оптимального рішення проблеми

1. Чому слід приділяти більш пильну увагу проблемі артеріальної гіпертензії?
2. Погляд провідних фахівців на проблему артеріальної гіпертензії та шляхи її вирішення
3. Клінічні аспекти лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією
4. Вибір оптимальної комбінованої антигіпертензивної терапії в Україні
5. Список использованой літератури

Резюме. Артеріальна гіпертензія - один з головних і найбільш поширених факторів ризику розвитку різних серцево-судинних захворювань у всьому світі. Цій проблемі приділяється велика увага з боку провідних міжнародних і національних науково-медичних організацій, таких як Американський коледж кардіологів (American College of Cardiology), Міжнародне товариство по артеріальній гіпертензії (International Society of Hypertension), Європейське товариство кардіологів / Європейське суспільство по артеріальній гіпертензії ( European Society of Cardiology / European Society of Hypertension), і багатьох інших.

УДК 616.12-008.46

Чому слід приділяти більш пильну увагу проблемі артеріальної гіпертензії?

У зв'язку з глобальним старінням людської популяції, а також підвищенням поширеності таких патологій, як цукровий діабет 2-го типу, метаболічний синдром, ожиріння, хронічна хвороба нирок, тісно пов'язаних між собою з формуванням і прогресуванням артеріальної гіпертензії, відбувається значне погіршення епідеміологічної ситуації щодо цього захворювання як в Україні, так і в інших країнах.

Дані епідеміологічних, обсервацій та клінічних досліджень, проведених в різний час і на різних континентах, продемонстрували виражене несприятливий вплив підвищеного артеріального тиску щодо ризику розвитку серцево-судинних патологій, а також смертей. При цьому варто враховувати провідну роль артеріальної гіпертензії у виникненні різних ускладнень і ураженні органів-мішеней. У 65-70% випадків саме підвищений артеріальний тиск є основною причиною розвитку гострого порушення мозкового кровообігу і приблизно в половині випадків - розвитку ішемічної хвороби серця (Mancia G. et al., 2013). Більш того, згідно з даними Американської національної асоціації по вивченню інсульту (US National Stroke Association - NSA), у осіб з артеріальною гіпертензією (рівень артеріального тиску ≥140 / 90 мм рт. Ст.) В 1,5 рази вище ризик розвитку ішемічного інсульту і внутрішньомозкового крововиливу в порівнянні з особами з оптимальним рівнем артеріального тиску (120/80 мм рт. ст.).

Переваги зниження рівня артеріального тиску в рамках профілактики розвитку кардіоваскулярних патологій добре відомі. Одне з досліджень показало, що зниження рівня систолічного і / або діастолічного артеріального тиску навіть на 5 мм рт. ст. вже є клінічно значущим показником, оскільки знижує ризик розвитку серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань на 20%, а ризик смертності - на 7% (Stockton A. et al. 2017). Таким чином, будучи прогностично вагомим фактором ризику розвитку інфаркту міокарда, хронічній серцевій недостатності, цереброваскулярної патології, хронічної хвороби нирок, миготливої ​​аритмії, захворювань периферичних судин, деменції та інших захворювань, артеріальна гіпертензія є ключовою ланкою в безперервного ланцюга патологічних змін в організмі людини в цілому і серцево-судинній системі зокрема.

Проведене рандомізоване контрольоване багатоцентрове дослідження з вивчення систолічного артеріального тиску (Systolic Blood Pressure Intervention Trial - SPRINT) показало, що інтенсивна терапія, спрямована на досягнення цільового рівня систолічного артеріального тиску нижче 120 мм рт. ст. у людей похилого віку з артеріальною гіпертензією і високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, але без цукрового діабету або інсульту в анамнезі, призводить до зниження частоти розвитку кардіоваскулярної патології та летальних випадків в порівнянні зі стандартним лікуванням, фокусується на цільовий рівень систолічного артеріального тиску нижче 140 мм рт. ст. І хоча більш низькі показники частоти випадків розвитку серцево-судинних подій, пов'язані з інтенсивним лікуванням, можуть привести до поліпшення стану здоров'я, серйозні побічні ефекти, включаючи симптоматичну гіпотензію, порушення свідомості внаслідок зниження церебрального кровотоку і гостру ниркову недостатність, були більш поширені серед учасників групи інтенсивної терапії (Berlowitz DR et al. 2017).

Варто зазначити, що результати метааналізу індивідуальних даних приблизно 1 млн дорослих людей з 61 проспективного обсерваційного дослідження свідчать, що у віці від 40 до 69 років підвищення рівня систолічного артеріального тиску на 20 мм рт. ст. (І діастолічного - приблизно на 10 мм рт. Ст.) Асоційоване з більш ніж дворазовим підвищенням смертності через інсульту, ішемічної хвороби серця і деяких інших серцево-судинних захворювань (Musini VM et al. 2017).

До теперішнього часу провідними медичними організаціями в усьому світі розроблені і широко впроваджені клінічні рекомендації з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії, які підтверджують важливість корекції підвищеного артеріального тиску. Проте думки вчених розходяться в деяких питаннях, таких як оптимальні цільові рівні артеріального тиску, а також вибір найкращого методу лікування при артеріальній гіпертензії з урахуванням максимальної ефективності і безпеки проведеної терапії.

Погляд провідних фахівців на проблему артеріальної гіпертензії та шляхи її вирішення

Персоналізований вектор розвитку сучасної медицини передбачає переваги перш за все для пацієнта, оскільки лікар розглядає кожну ситуацію индивидуализировано щодо діагностики та вибору оптимального методу лікування, і проблема артеріальної гіпертензії не є винятком.

В цьому напрямку окремо обговорюються питання моно- і комбінованої антигіпертензивної терапії; лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, ускладненою серцевою недостатністю; взаємозв'язок артеріальної гіпертензії з порушеннями ритму серця; деякі гендерні аспекти антигіпертензивної терапії; досвід застосування різних комбінацій антигіпертензивних засобів; сучасні можливості контролю артеріального тиску в аспекті вибору комбінації лікарських засобів і прихильності до лікування, а також багато інших.

Увага кардіологів акцентується на важливості коректного призначення препаратів певних груп, оскільки деякі їх представники не мають доказової бази або вже давно викреслені з провідних міжнародних протоколів і рекомендацій. Однак і сам пацієнт грає не меншу роль в процесі лікування і досягненні кінцевого результату, так як всі зусилля лікаря можуть нівелюватися низькою прихильністю пацієнта призначеної антигіпертензивної терапії. Так, за даними досліджень, для досягнення необхідного терапевтичного ефекту щодо зниження ризику розвитку інфаркту міокарда та його ускладнень пацієнт повинен не менше ніж на 80% дотримуватися встановленого режиму лікування.

Таким чином, прихильність пацієнтів антигіпертензивної терапії є одним з ключових ланок у боротьбі з підвищеним артеріальним тиском. На думку фахівців, двома найбільш вагомими причинами розвитку неконтрольованої артеріальної гіпертензії є низький комплаєнс, який деякі автори навіть називають «прихованим фактором ризику», а також субоптимальність або зовсім неадекватна терапія.

Сучасний етап розвитку медицини і фармації надає лікареві величезний арсенал фармакологічних агентів для ефективного зниження рівня артеріального тиску. Але, як відомо, монотерапія із застосуванням діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину II, блокаторів бета-блокаторів та препаратів не завжди дозволяє досягти оптимального результату.

Клінічні аспекти лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією

З практичної точки зору слід розуміти, що кожен лікар в кожній конкретній ситуації стоїть перед вибором індивідуальної антигіпертензивної терапії для пацієнта, при цьому метою правильно обраної стратегії лікування є зниження не тільки рівня артеріального тиску, а й асоційованих ризиків розвитку різних захворювань і ускладнень, таких як серцева недостатність, інсульт, інфаркт міокарда та ін. Але і сам рівень артеріального тиску має важливе значення, так як зниження його систолічного компонента навіть на 10 мм рт. ст., а діастолічного - на 5 мм рт. ст. зумовлює істотне зниження ризику розвитку перерахованих вище ускладнень. Більш того, до певних меж таке зниження демонструє тісний взаємозв'язок із зазначеним ризиком, тобто чим нижче рівень артеріального тиску, тим нижче ризик.

Накопичено практичний досвід щодо призначення антигіпертензивних препаратів з урахуванням індивідуальних характеристик пацієнта. Так, антагоністи кальцію та сечогінні препарати більш дієві у пацієнтів старшого, а інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину II і блокатори бета-блокатори - більш молодого віку; у осіб з надлишковою масою тіла діуретики можуть бути більш ефективні в порівнянні з худими людьми.

Головним завданням лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що обмовляється в усіх міжнародних рекомендаціях, є досягнення і підтримка цільового рівня артеріального тиску. Вважається, що в разі недосягнення такого протягом 1 міс терапії лікарю слід прийняти рішення про підвищення дози стартового препарату або додати другий фармакологічний агент (тіазидні діуретики, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину II). Далі клініцисту слід продовжити оцінку рівня артеріального тиску і при необхідності коригувати режим антигіпертензивної терапії аж до досягнення цільового рівня артеріального тиску. У разі подальшого недосягнення цільового рівня за допомогою комбінації двох препаратів рекомендується підбір дози і додавання третього лікарського засобу. Однак необхідно пам'ятати, що недоцільно у поєднанні застосовувати препарати групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину II в рамках терапії одного пацієнта, а також деякі інші комбінації антигіпертензивних лікарських засобів.

У таких випадках раціональним підходом є застосування комбінованих препаратів, які забезпечують більш комплексну дію і мають ряд очевидних переваг, а саме:

• зниження вартості лікування (що в деяких випадках є ключовим фактором вибору лікарського засобу);
• зниження ризику передозування і розвитку побічних реакцій за рахунок потенціювання ефектів, що гарантує безпеку лікування;
• оптимізація режиму дозування з мінімізацією кратності і кількості прийомів, що зручно для пацієнта;
• рання профілактика розвитку ускладнень;
• дію на патогенетичні ланки захворювання;
• поліпшення якості життя.

При цьому необхідно пам'ятати, що, згідно з міжнародними вимогами до комбінованих препаратів, вони можуть містити не більше трьох активних компонентів, кожен з яких повинен бути не тільки в ефективній, але і в безпечної концентрації.

Проблема підбору антигіпертензивної терапії випливає з многофакторности даного захворювання. Існує багато механізмів підвищення і підтримки підвищеного рівня артеріального тиску: активація нейрогуморальних систем (ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової), ендотеліальна дисфункція, підвищене споживання і / або підвищена чутливість до кухонної солі, нефросклероз, зниження розтяжності судинної стінки, хронічний стрес, генетичні фактори та ін. При цьому реалії показують, що у більшості пацієнтів присутній одночасно кілька механізмів підвищення артеріального тиску з в озможності домінуванням будь-якого з них. Цей факт також обумовлює переваги комбінованої терапії, оскільки вона дозволяє блокувати кілька механізмів підвищення артеріального тиску і забезпечувати більш виражений антигіпертензивний ефект.

Здатність лікарських засобів надавати сприятливий вплив на рівень системного артеріального тиску і підсилювати реверсію ураження органів-мішеней є базисним чинником поліпшення прогнозу, клінічних результатів, а також якості життя пацієнтів з артеріальною гіпертензією різного віку і статі (Lewington S. et al., 2002; Black HR, 2003). У той же час терапевтичні підходи до лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та супутнім цукровим діабетом, метаболічним синдромом, ожирінням, патологією щитовидної залози, хронічною хворобою нирок, первинний альдостеронізм, хронічними ревматичними захворюваннями, а також осіб похилого та старечого віку або дітей суттєво різняться (Chaturvedi S. et al., 2014; Abraham HM et al., 2015; Farooq U., Ray SG, 2015; Galati SJ, 2015; Palmer SC et al., 2015).

Вибір оптимальної комбінованої антигіпертензивної терапії в Україні

У разі неефективності одно- або двукомпонентной антигіпертензивної терапії доцільно розглянути призначення пацієнту потрійний комбінації, яка забезпечила б можливість повноцінного захисту органів-мішеней на тлі відносно низької частоти розвитку побічних ефектів, що вимагають відміни лікування. В цьому відношенні представляє цінність препарат Тонорма® ( «Фармацевтична фірма« Дарниця ») - антигіпертензивна тріада ніфедипін (10 мг), атенолол (100 мг) і хлорталидон (25 мг) у фіксованій комбінації. У дослідженнях показана висока ефективність перерахованих компонентів у хворих похилого віку з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією, пацієнтів з артеріальною гіпертензією та субклінічним атеросклеротичним ураженням судин, у жінок з артеріальною гіпертензією в перименопаузі, у осіб з діабетичною нефропатією або іншими формами хронічних захворювань нирок, а також у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією (Salvetti A. et al., 1990; Avanzini F. et al., 1994; Casiglia E. et al., 1994; Hernández RH et al., 2003).

Компонентами препарату Тонорма ® є:

• Ніфедипін: антагоніст іонів кальцію, гальмує трансмембранний потік іонів кальцію через повільні кальцієві канали в клітку. Розширює коронарні артерії, особливо великі кровоснабжающие судини. Крім того, ніфедипін знижує тонус гладких м'язів коронарних артерій, що призводить до збільшення коронарного кровотоку і запобігає ангіоспазм.
• Атенолол: кардіоселективний блокатор β1-адренорецепторів, який надає антигіпертензивний, антиангінальний та антиаритмічний ефект.
• Хлорталідон: споріднені діуретики тривалої дії, блокує реабсорбцію іонів Na + і Cl- і, відповідно, рідини в дистальних канальцях нефрона, збільшує виведення іонів K +, Mg2 +, затримує виведення Ca2 + і сечової кислоти. Знижує рівень артеріального тиску за рахунок зменшення об'єму циркулюючої крові, зниження серцевого викиду, а також зменшення загального периферичного опору судин при тривалому застосуванні (Компендіум - лікарські препарати 2017).

Таким чином, наявність трьох антигіпертензивних компонентів в складі препарату Тонорма® відповідає всім міжнародним вимогам за кількістю, ефективності та безпеки компонентів, а зручність прийому і відповідність сучасним поглядам на поліпшення прихильності пацієнтів терапії робить його, можливо, оптимальним вибором при пошуку комбінованого антигіпертензивного засобу.

Список использованой літератури

• Компендіум - лікарські препарати (2017) Тонорма® (https://compendium.com.ua/info/168068/tonorma-sup-sup-/).
• Abraham HM, Wolfson L., Moscufo N. et al. (2015) Серцево-судинні фактори ризику і хвороба малих судин головного мозку: кров'яний тиск, ураження білою речовиною і зниження функціональності у літніх людей. J. Cereb. Metab кровотоку, 3 червня [Epub. перед друком].
• Avanzini F., Alli C., Bettelli G. et al. (1994) Антигіпертензивна ефективність і переносимість різних лікарських схем при ізольованій систолічної гіпертензії у людей похилого віку. Євро. Heart J., 15 (2): 206-212.
• Berlowitz DR, Foy CG, Kazis LE et al. (2017) Вплив інтенсивного лікування кров'яного тиску на результати пацієнтів. Н. Engl. J. Med., 377 (8): 733-744.
• Чорний HR (2003) Тягар серцево-судинних захворювань: після гіпертонії до інфаркту міокарда і серцевої недостатності. Am. J. Hypertens., 16 (9 Pt. 2): 4S-6S.
• Casiglia E., Spolaore P., Mazza A. (1994) Вплив двох різних терапевтичних підходів на загальну і кардіоваскулярну смертність при серцево-судинному дослідженні у літніх людей (CASTEL). Jpn. Heart J., 35 (5): 589-600.
• Chaturvedi S., Lipszyc DH, Licht C. et al. (2014 року) Кокрейн в контексті: фармакологічні втручання при гіпертонії у дітей. Evid. Охорона здоров'я дитини, 9 (3): 581-583.
• Фарук У., Рей С.Г. (2015) 2014 Керівництво з управління високим кров'яним тиском (Восьмий Спільний Національний Комітет): Послання додому. Med. Clin. Північ. Am., 99 (4): 733-738.
• Галаць С.Д. (2015) Первинний альдостеронізм: виклики діагностики та управління. Ендокринол. Metab. Clin. Північ. Am., 2: 355-369.
• Hernández RH, Armas-Hernández MJ, Velasco M. et al. (2003) Антагоністи кальцію і захист від атеросклерозу при гіпертонії. Am. J. Ther., 10 (6): 409–414.
• Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al .; Співпраця проспективних досліджень (2002). Вікова специфічність звичайного кров'яного тиску до судинної смертності: мета-аналіз індивідуальних даних для одного мільйона дорослих у 61 перспективному дослідженні. Lancet, 360 (9349): 1903–1913.
• Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) 2013 ESH / ESC керівні принципи для лікування артеріальної гіпертензії: робоча група з управління артеріальною гіпертензією Європейського товариства гіпертонії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC). Євро. Heart J., 34 (28): 2159–2219.
• Musini VM, Gueyffier F., Puil L. et al. (2017) Фармакотерапія при гіпертонії у дорослих у віці від 18 до 59 років. Кокранівська база даних Syst. [Epub. перед друком].
• Palmer SC, Mavridis D., Navarese E. et al. (2015) Порівняльна ефективність і безпека засобів зниження артеріального тиску у дорослих з діабетом і захворюваннями нирок: мета-аналіз мережі. Lancet, 385 (9982): 2047–2056.
• Salvetti A., Magagna A., Abdel-Haq B. et al. (1990) Взаємодії ніфедипіну у пацієнтів з гіпертензією. Кардіоваск. Drugs Ther., 4 (Suppl. 5): 963–968.
• Stockton A., Farhat G., McDougall GJ, Al-Dujaili EAS (2017) Вплив екстракту граната на кров'яний тиск і антропометрію у дорослих: подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване клінічне дослідження. J. Nutr. Sci., 6: 10.1017 / jns.2017.36.