артеріальна гіпертонія

1. Епідеміологія
2. Етіологія
3. патогенез
4. Класифікація
5. Стратифікація пацієнтів з АГ за ризиком виникнення серцево-судинних ускладнень
6. Органи-мішені
7. Симптоми і діагностика
8. Правила вимірювання артеріального тиску
9. прихована АГ
10. діагностика причин
11. лікування
12. немедикаментозне лікування
13. Лікування ендокринних артеріальної гіпертонії

Артеріальна гіпертонія (АГ) - хвороба, що характеризується стабільним підвищенням систолічного артеріального тиску (більше 140 мм рт.ст.) і / або діастолічного АТ (понад 90 мм рт.ст.), яке вимірюється при відвідуванні лікаря частіше двох разів за 1-2 тижні при відсутності антігіпертонівной терапії. Під час кожного візиту потрібно сидячи виміряти тиск мінімум два рази.

Епідеміологія

АГ схильні до 30-40% дорослих. Після 65 років кількість хворих збільшується до 60-70%. До 50 років віку на артеріальну гіпертонію частіше страждають чоловіки, після 50 років - жінки.

Етіологія

Лікарі визначають первинну і вторинну артеріальну гіпертонію. Діагноз «первинна гіпертонічна хвороба» встановлюється, якщо виявлені потенційно можна усунути причини високого тиску. Це приблизно 90% випадків захворювання.

Переборні чинники ризику:

1. Тютюнопаління.
2. Недолік руху.
3. Солона їжа.
4. Зайва вага.
5. Вживання алкоголю.
6. Схильність стресу.

Непереборні фактори:

1. Спадковість.
2. Вік.

Вторинна артеріальна гіпертонія характеризується станом, коли підвищення тиску має певну причину. Нею страждають 5-10% хворих.

Виділяється особлива група моногенних артеріальної гіпертонії , Обумовлених генетикою (синдром Ліддл, глюкокортикоид-чутливий альдостеронизм і ін.).

патогенез

На сучасному етапі причинами АГ вважають складні взаємодії багатьох факторів (навколишнє середовище, генетика, нейрогуморальні).

Рівень АТ визначає серцевий викид і загальний периферичний судинний опір.

Вплив факторів ризику АГ є причиною запуску механізмів, які підвищують серцевий викид. Ось ці механізми:

1. Затримка нирками води і натрію.
2. Активація симпатичної нервової системи і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
3. Інсулінорезистентність.
4. Пошкодження мембран клітини.

Класифікація

Принципи класифікації АГ:

• ступінь підвищення артеріального тиску;
• стадія гіпертонії;
• категорія ризику серцево-судинних ускладнень.

Ступінь АГ визначається лише рівнем АТ. Вона встановлюється лише тоді, коли хворому ставлять діагноз АГ вперше. А також у разі відсутності антігіпертонівнго лікування. Для постановки діагнозу і ступеня захворювання рівнозначні систолічний та діастолічний тиск крові і не має значення вік.

Стадія гіпертонії визначається в залежності від субклінічного ураження органів-мішеней і встановлених хвороб нирок і серцево-судинної системи (асоційованих клінічних станів). При цьому не враховується рівень артеріального тиску і фактори ризику. Органами-мішенями АГ є:

• головний мозок;

• серце;

• судини;

• нирки.

Фактори ризику:

• куріння;
• рівень пульсового АТ (з віком);
• рівень систолічного і діастолічного АТ;
• вік (чоловіки після 55 років, жінки - за 65 років);

дислипидемия:

• тригліцериди -> 1,7 ммоль / л
• ЗХС -> 5,0 ммоль / л;
• Хс ЛПНЩ -> 3,0 ммоль / л;
• Хс ЛПВЩ - <1,0 ммоль / л для чоловіків і <1,2 ммоль / л для жінок.

Глюкоза в плазмі крові натще - 5,6-6,9 ммоль / л

Абдомінальне ожиріння: окружність талії - більш 102 см у чоловіків і більше 88 см у жінок

Сімейний анамнез ранніх серцево-судинних захворювань (чоловіків старше 55 років, жінки - 65 років)

Субклінічне ураження органів-мішеней

Гіпертрофія лівого шлуночка (ЕКГ-ознаки):

• - Корнельського твір [чоловіки - (КаУ1 + 5уз) х тривалість ОК5; жінки - (КаУ1 + ЗУЗ) х тривалість 0Д5 + 6]> 2440 мм х мс
• індекс Соколова-Лайона (5у1 + Ку5 / Куб)> 38 мм;

ЕхоКГ-ознаки:

• ІММЛШ - більше 125 г / м2 у чоловіків і більше 110 г / м2 у жінок;
• атеросклеротична бляшка, потовщення стінки сонної артерії;
• швидкість поширення пульсової хвилі між стегнової і сонної артеріями - більше 12 м / с;
• лодижечно-плечовий індекс - більше 0,9;
• підвищення креатиніну в сироватці крові (115-133 мкмоль / л - чоловіки і 107-124 мкмоль / л - жінки);
• низька розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (менше 60 мл в хвилину / 1,73 м2);
• микроальбуминурия : 30-300 мг / сут або альбумін / креатинін в сечі більше 22 мг / г у чоловіків і більше> 31 мг / г у жінок.

Цукровий діабет

• рівень глюкози в плазмі натще - вище 7,0 ммоль / л при повторних вимірах;
• глюкоза в плазмі після навантаження глюкозою -> 11,0 ммоль / л повторно.

Діагностовані хвороби нирок і серцево-судинної системи.

Цереброваскулярна хвороба (транзиторна ішемічна атака, геморагічний або ішемічний інсульт).

Хвороби нирок (ниркова недостатність: креатинін в сироватці у чоловіків> 133 мкмоль / л; у жінок -> 124 мкмоль / л; протеїнурія -> 300 мг / добу, діабетична нефропатія)

Хвороби серця (стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність, коронарна реваскуляризація).

Поразка периферичних артерій.

Важкі випадки ретинопатії: геморрагия, набряк сосочка зорового нерва, ексудат.

Стратифікація пацієнтів з АГ за ризиком виникнення серцево-судинних ускладнень

Прогноз захворювання АГ залежить від рівня артеріального тиску, факторів ризику, тяжкості ПОМ. Методичний підхід, що враховує рівень артеріального тиску, наявність факторів ризику, ПОМ і АКС - це стратифікація за ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Категорії ризику вказані в табл. 4-4. Перелік чинників, що враховуються ризику, ПОМ і АКС і їх діагностичні пороги переглядаються, коли з'являються дані досліджень і оновлюються рекомендації по АГ.

Органи-мішені

Підвищення артеріального тиску неминуче рано чи пізно відбивається на роботі внутрішніх органів. Ті органи, на які підвищення артеріального тиску діє в найбільшій мірі, називаються органами-мішенями. це:

• нирки;
• серце;
• судини;
• головний мозок.

Субклінічне ПОМ - це зміни в вище названих органах, які клінікою не виявляються, можуть бути виявлені тільки при діагностиці. Субклінічне ПОМ має оборотний характер. У серці виникає гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Для діагностики в таких випадках використовують електрокардіографію. У нирках розвивається докальний гломерулосклероз, який призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації, а в сироватці наростає креатинін. На виділенню альбуміну з сечею впливають такі чинники:

• прийом великої кількості рідини;
• фізичне навантаження;
• вагітність ;
• вживання в їжу білка;
• сечова інфекція;
• висока температура.

При АГ страждає судинне русло, починаючи від аорти, закінчуючи судинами мікроціркуляіі. Щоб оцінити стан середніх судин застосовують УЗД сонних артерій. Порушення мікроциркуляції при АГ бувають такими:

• збіднення капілярного русла;
• гіпертрофія судинної стінки;
• застій в венулах;
• локальний спазм артеріол;
• зниження інтенсивності кровотоку в обмінних судинах.

При підвищеному артеріальному тиску може статися, як вже було зазначено, ураження головного мозку. Фіксують інсульти, деменції, транзиторні ішемічні атаки та ін. Підвищений артеріальний тиск призводить до розвитку ліпогіаліноз дрібних внутрішньомозкових артерій з подальшою їх оклюзією. Люди з АГ знаходяться в групі ризику ішемічного і геморагічного інсульту.

Симптоми і діагностика

Симптоматика артеріальної гіпертензії неспецифічна. Скарги пацієнта можуть бути зовсім відсутніми. Для діагностики підвищення артеріального тиску використовують вимірювання тиску, іноді в домашніх умовах, іноді добове моніторування. Медики проводять діагностику за допомогою лабораторних та інструментальних методів, фізичного обстеження. При зборі анамнезу уточнюють тривалість і ступінь підвищення артеріального тиску.

Причинами підвищення артеріального тиску можуть стати хвороби нирок, гематурія, нічне апное, альдостеронизм . В анамнезі грає роль вживання нижче наведених речовин і медикаментів:

• оральні протизаплідні засоби
• алкоголь
• краплі, що звужують судини
• стероїдні і нестероїдні протизапальні засоби
• циклоспорин
• еритропоетин
• кокаїн

Лікар повинен оцінити особливості раціону хворого, наскільки довго і часто він займається фізкультурою, наскільки активна у нього робота. Має значення сімейний анамнез АГ і хвороб нирок. На діагностику впливає те, чи палить людина, чи були у нього ранні серцево-судинні захворювання, раптова смерть у родичів першої лінії чоловічої статі менше 55 років, жіночої - менше 65 років.

Потенційно усуненими причинами АГ є:

• гломерулонефрит
• полікістоз
• пієлонефрит
• Стеноз ниркових артерій
• Реноваскулярна артеріальна гіпертонія
• гіпертиреоз
• Первинний гіперальдостеронізм
• коарктация аорти
• феохромоцитома
• гіпотиреоз
• полицитемия
• Периопераційне артеріальна гіпертонія та ін.

Дослідження системи дихання включає ознаки недостатності кровообігу по малому колу:

• вологі, незвучние хрипи
• задишка

Правила вимірювання артеріального тиску

Міряти тиск потрібно сидячи, перед цим відпочивати (навіть не ходити) мінімум 5 хвилин. За пів години до вимірювання не можна їсти, тим більше - вживати алкоголь, курити. Ноги повинні знаходитися в нескрещенном положенні, ступні стоять на підлозі, спина спирається на спинку сидіння. Руку, на якій будуть міряти тиск, спирають на стіл, щоб передпліччя повністю перебувало на ньому. Якщо рука буде стояти вище, то показники тиску будуть нижче, а якщо рука буде розташовуватися нижче, то ви отримаєте завищену оцінку АТ.

Коли міряють тиск, пацієнт не повинен розмовляти і, тим більше, сміятися. Від кола плеча залежить підбір розміру манжети. Велика манжета використовується, якщо окружність плеча на рівні середньої третини більше 32 см, а якщо менше 16 см, то дитяча. У частині випадків тиск вимірюють в положенні сидячи і стоячи:

• при цукровому діабеті
• у літніх людей
• у пацієнтів, що приймають периферичні вазодилататори

прихована АГ

Використання амбулаторних методів зміни артеріального тиску сприяло виділенню прихованої артеріальної гіпертонії, яку також називають маскованих АГ. Критерії діагностики - підвищений артеріальний тиск при домашньому вимірюванні або добовому моніторуванні АТ і нормальні значення клінічного АТ. Етіологія цієї форми гіпертонії полягає в таких факторах як шкідливі звички або стресові стани. При прихованій формі прогноз гірше, ніж при явній.

діагностика причин

Артеріальна гіпертонія може бути викликана синдромом обструктивного нічного апное. Останнє захворювання характеризується гучним хропінням або судорожними вдихами уві сні, епізодами зупинки дихання, фрагментацією сну, низьким рівнем в крові кисню, хропінням, сонливістю в денний час. Епізодом апное вважають зупинку дихання тривалістю понад 10 с, гіпопное - менше 10 секунд або часткову обструкцію дихальних шляхів.

Діагностика включає вивчення такої причини як репопаренхіматозная АГ. Найчастіша причина цього захворювання - гломерулонефрит. Основними ознаками цієї форми АГ вважають захворювання нирок в анамнезі, зміни в аналізах сечі.

Комплекс симптомів при первинному гіперальдостеронізм може проявлятися, в тому числі, на артеріальну гіпертензію. У більшості випадків хвороба викликана аденомою наднирників, а також двосторонньої гіперплазією наднирників. Надійним скринінговим тестом для виявлення первинного гіперальдостеронізму вважають визначення ставлення концентрації альдостерону до активності реніну в плазмі.

АГ типова і для гіпотиреозу , Поряд з такими симптомами як зменшення ЧСС, високе діастолічний АТ, щільні набряки. АГ буває і при гіпертиреозі. Лікарі часто в таких випадках вивчають стан щитовидної залози.

лікування

Категорія ризику розвитку серцево-судинних ускладнень - визначальний фактор вибору тактики лікування. Якщо ризик високий, то лікування повинно складатися з прийому медикаментів і немедикаментозних прийомів. При середньому ризик хворому призначається регулярний контроль тиску, немедикаментозних терапія на протязі від 3 до 6 місяців. Після цього лікар контролює результати і призначає або неназначает медикаменти для зниження артеріального тиску.

немедикаментозне лікування

Немедикаментозне лікування повинні пройти всі хворі з АГ, незалежно від ступеня захворювання і категорії ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Слід змінювати характер харчування. Зменшують кількість кухонної солі в раціоні до 6 г (2,4 г натрію). Потрібно збільшити кількість споживання овочів і фруктів, продуктів з вмістом великої кількості магнію, кальцію, морепродуктів, риби. Також корекція способу життя при АГ включає:

• зниження надлишкової маси тіла
• обмеження тваринних жирів
• збільшення фізичної активності
• зменшення вживання алкоголю
• відмова від куріння

Медикаментозне лікування може базуватися на таких препаратів:

• р-адреноблокатори;
• тіазидні і споріднені діуретики;
• антагоністи рецепторів ангіотензину II;
• інгібітори АПФ;
• блокатори повільних кальцієвих каналів (дігідропірідіно- ші і недігідропірідіновие).

Для лікування злоякісної артеріальної гіпертонії застосовують комбінацію більш 3 антігіпертонівних препаратів в досить високих дозах. Артеріальна гіпертонія у літніх вимагає застосування тіазиднихдіуретиків і дигідропіридинових блокаторів повільних кальцієвих каналів. При виборі антігіпертонівного препарату у літніх людей слід пам'ятати про високу частоту супутніх захворювань. При лікуванні діуретиками і / або інгібіторами АПФ необхідно ретельно контролювати функції нирок і рівень калію в крові.

Лікування ендокринних артеріальної гіпертонії

якщо феохромоцитому з якихось причин не можна вилікувати хірургічно, призначають такі а-адреноблокатори як доксазозин або празозин. Вони можуть привести до ортостатичної гіпотензії. При первинному гіперальдостеронізм при незастосування хірургії використовують спиронолактон в дозі 100-400 мг / сут.