артеріальна гіпотензія

ВИЗНАЧЕННЯ.

Артеріальна гіпотензія - клінічний синдром, який характеризується рівнем артеріального тиску нижче 100/60 мм рт. ст. у чоловіків і 95/60 мм рт. ст. у жінок. При цьому до гіпотензії відносять як одночасне зниження рівня САТ і ДАТ, так і самостійне зниження одного з них.

Етіологія і патогенез.

Артеріальна гіпотензія, як правило, не має нозологічної самостійності. Причини її різноманітні.

Причини артеріальної гіпотензії.

1) Захворювання серцево-судинної системи ( інфаркт міокарда , аритмії , ТЕЛА, серцева недостатність, синдром дуги аорти і каротидного синуса).

2) Гиповолемия, обумовлена:

- втратами рідини при кровотечах, опіках, зневодненні (нестримне блювання, діарея , Поліурія, надмірне потовиділення),

- перерозподілом рідини усередині тіла і виході її з циркуляторного русла (кишкова непрохідність, сепсис, внутрішня кровотеча аневризма аорти, варикозне розширення вен нижніх кінцівок)

3) ятрогенні впливу:

- медичні маніпуляції (різні види анестезії, пункції порожнин),

- прийом деяких препаратів, в тому числі:

а) засобів, що використовуються для лікування артеріальної гіпертензії:

- центральної дії ( клонидин , Метилдофа, гуанфацин, моксонідин),

- ганглиоблокаторов (пентамін, бензогексоній та ін.),

- симпатолітиків ( резерпін ),

- α- адреноблокаторів (празозин, доксазозин),

- інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл ),

- блокаторів рецепторів до ангіотензину II 1-го типу,

- бета-блокаторів,

- антагоністів кальцію.

б) периферичних вазодилататорів (натрію нітропрусссід, дигідралазин).

в) нітратів.

г) антиаритмічнихзасобів (новокаїнамід, мексилетин, етмозін, етацизин, аймалин).

д) петльових діуретиків ( фуросемід , Буметамід, етакринова кислота).

е) нейролептиків ( аміназин , Пропазин, левомепромазин, хлорпротиксен, хлорпромазин, азалептин, дроперидол, галоперидол та ін.).

ж) трициклічнихантидепресантів ( амітриптилін , Имизин, азафен, фторацізін, кломипрамин, іміпрамін, мапротилін, нортриптилін).

з) антидепресантів інгібіторів МАО (ніаламід).

і) протипаркінсонічних препаратів (леводопа, бромокриптин).

к) місцевих анестетиків (новокаїн, лідокаїн , Тримекаин).

л) коштів для інгаляційного наркозу (фторотан).

м) протипухлинних препаратів (вінкристин).

4) ендокринні хвороби (недостатність кори надниркових залоз, гіпотиреоз, синдрому Барттера);

5) стану після інфекційних хвороб та інтоксикацій;

6) нейрогенні хвороби (дегенерація симпатичних нервових закінчень, Та bes dorsalis, сірінгомієлія, пухлини мозку, стану після струсу мозку);

7) вагітність і пологи;

8) ваговазальние глибокі непритомність після переляку, травми, болі та ін.

До основних механізмів зниження АТ відносяться:

1) розширення резистивних судин (артеріол), при цьому насосна функція серця реалізується проти меншого опору (зниження післянавантаження);

2) розширення венозних (ємнісних) судин, в зв'язку з чим зменшується венозний повернення крові до серця (зниження переднавантаження), що супроводжується зменшенням серцевого викиду, особливо в положенні стоячи;

3) зниження симпатичного впливу на серце, що супроводжується зменшенням серцевого викиду.

Зниження АТ при гіпотензії обумовлено, головним чином, змінами адекватного співвідношення між периферичним опором і хвилинним об'ємом кровообігу Це відбувається при порушенні функції вищих вегетативних центрів вазомоторний регуляції, що ведуть до стійкого зниження ОПСС при недостатньому збільшенні серцевого викиду.

Клінічна картина і класифікація.

До типовими клінічними проявами артеріальної гіпотензії є виражена слабкість, запаморочення, потемніння в очах, шум у вухах, головний біль різної локалізації, інтенсивності та тривалості, тахікардія, похолодання і оніміння кінцівок, непритомність.

До теперішнього часу загальноприйнятої вважається класифікація Н. С. Молчанова (1962), що передбачає розподіл гіпотензії на фізіологічну і патологічну.

Фізіологічна артеріальна гіпотензія (зниження артеріального тиску у практично здорових осіб, не пред'являють жодних скарг і відчувають себе здоровими) включає в себе гіпотензію як індивідуальний варіант норми, спортивну гіпотензію, адаптивну (компенсаторну), розвивається у жителів високогір'я, тропіків і т. Д.

Патологічна артеріальна гіпотензія підрозділяється на есенційну (нейроциркуляторну, первинну), коли явної причини зниження АТ виявити не вдається) і симптоматичну (вторинну).

Сімптоматіческаяартеріальная гіпотензія є симптомом будь-яких захворювань, на тлі яких розвинулося стійке зниження артеріального тиску з відповідною клінічною картиною.

У клінічній практиці доцільно розрізняти гіпотензію зі стійким рівнем АТ в горизонтальному і вертикальному положенні, і ортостатичну гіпотензію, що виділяється в окрему класифікаційну групу, що характеризується зниженням САД вортостатичної положенні на 20 мм рт. ст. и більше.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.

На догоспітальному етапі артеріальна гіпотензія діагностується при зниженні АТ нижче 100/60 мм рт. ст. у чоловіків і 95/60 мм рт. ст. у жінок, при наявності відповідної клінічної картини.

Ортостатичну гіпотензію виявляють при проведенні ортостатичної проби по Т hulesius, коли при вимірюванні АТ і ЧСС в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, САД знижується в вертикальному положенні на 20 мм.рт.ст. и більше. При цьому відзначаються виражене запаморочення, шум у вухах, поява туману перед очима, тахікардія або непритомний стан.

Перелік питань при діагностиці артеріальної гіпотензії.

1) Які звичні показники артеріального тиску.

Бажано визначити якомога точніше.

2) Чи були епізоди значного зниження артеріального тиску раніше.

Якщо так, то які причини виникнення.

3) Чи залежить рівень самопочуття і рівень артеріального тиску від положення тіла?

4) Які лікарські препарати приймалися протягом останньої доби. Слід звернути особливу увагу на медикаменти, що сприяють виникненню гіпотензії (див. Вище)

5) Чи були серед прийнятих медикаментів незнайомі препарати, призначені вперше.

При виключенні есенціальною гіпотензії і гіпотензії, викликаної прийомом медикаментів, артеріальна гіпотензія є симптоматичною і діагностичний пошук проводиться відповідно до схем, представленими в розділах ( " Інфаркт міокарда "," ТЕЛА "," шок " та ін.).

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ТЕРАПІЇ.

У разі виявлення фізіологічної гіпотензії і гіпотензії, не супроводжується погіршенням самопочуття медикаментозного лікування не потрібно. В іншому випадку проводяться заходи, спрямовані на підтримку перфузії життєво важливих органів; одночасно діагностують і лікують основне захворювання - причину зниження артеріального тиску. Тактика надання ургентної допомоги залежить від виду гіпотензії.

Гіпотензія на фоні гіповолемії вимагає екстреного заповнення об'єму циркулюючої крові. Тип розчину, що вводиться визначається причиною даного стану - зокрема при гострій крововтраті показано в / в введення колоїдних розчинів (поліглюкін). Кристалоїдні розчини (ізотонічний розчин хлориду натрію, глюкоза) вимагають застосування значно більших обсягів у зв'язку з короткочасністю затримки їх в судинному руслі.

При гіповолемії, пов'язаної з дегідратаційних синдромом, віддається перевага в / в введенню кристаллоидов (ацесоль, трисоль, квартасоль). Хворим з I ступенем зневоднення можна рекомендувати рясне пиття, а також додавання кристалоїдних розчинів для прийому всередину (оралит, регідрон).

Критеріями для припинення швидкої інфузії рідини служить стабілізація ЧСС на рівні не вище ніж 90-100 в хвилину, підвищення САД до 100 мм рт ст.

Протипоказано при гіпотензії введення пресорних амінів (норадреналін, мезатон і ін.), Так як вони посилюють вже наявний судинний спазм, сприяють централізації кровообігу і наростання ступеня порушення периферичної гемодинаміки.

Пі развитиии медикаментозної гіпотензії виправдано в / в струминне введення мідодріна (Гутрона) - активатора периферичних альфа-адреноблокатори, який надає судинозвужувальну і пресорну дію. Препарат вводиться в / в струменево з розрахунку 5 мг (2 мл) на кожні 10 мм рт. ст. падіння САД. Максимальна добова доза - 30 мг. Протипоказаннями до застосування мідодріна є артеріальна гіпертензія, феохромоцитома, облітеруючі і спастичні захворювання судин, закритоугльная форма глаукоми, аденома передміхурової залози із затримкою сечовипускання, тиреотоксикоз, важка ниркова недостатність, підвищена чутливість до Мідодрін. Препарат є допінгом (входить в допінг-лист МОК). Побічні ефекти мінімальні і залежать від дози - брадикардія, порушення сечовипускання, пілороерекція ( «гусяча шкіра»), підвищене потовиділення, легкий озноб, головний біль.

При важких медикаментозних коллапсах допустимо застосування фенілефрину (мезатону), препарату, який надає пряму стимулюючу дію на альфа-адренорецептори, а також сприяє виділенню норадреналіну з пресинаптичних закінчень. Гіпертензивний ефект при в / в введенні фенілефрину триває 20 хв, а при підшкірному до 1 години. В / в вводиться 1-5 мг (0,1 - 0,5 мл 1% розчину) фенілефрину в 20 мл 5 або 40% глюкози або фізіологічного розчину. Доза для п / к або в / м введення становить 0,3 - 1,0 мл. Потівовпоказанія і взаємодії у фенілефрину аналогічні Мідодрін.

При розвитку гіпотензії, пов'язаної з передозуванням опадів слід внутрішньовенно ввести їх специфічний антагоніст налорфин (налоксон) в дозі 0,4 мг.

При ортостатичноїгіпотензії також показано внутрішньовенне струминне введення мідодріна за описаною вище схемою. Для профілактики ортостатичних реакцій при призначенні препаратів, здатних їх викликати необхідно дотримуватися певної обережності. Зокрема у осіб похилого та старечого віку слід знижувати дози психотропних і АПФ, а при виборі гіпотензивних препаратів слід поступово виробляти збільшення дози з обов'язковим вимірюванням артеріального тиску у вертикальному і горизонтальному положенні.

Лікування гіпотензії при інфаркті міокарда проводиться за принципами, викладеними в розділі «Кардіогенний шок».

Гіпотензія як ускладнення пароксизмальних порушень ритму в більшості випадків служить підставою для проведення електричної кардіоверсії з подальшою госпіталізацією.

Лікування гіпотензії при ТЕЛА лікується за принципами, викладеними в розділі « Тромбоемболія легеневої артерії ».

Для корекції гіпотензії при гіпотиреозі і недостатності кори надниркових залоз патогенетично обгрунтовано внутрішньовенне введення розчину гідрокортизону.

Якщо причина гіпотензії не з'ясована, потрібне негайне проведення внутрішньовенної інфузійної терапії колоїдними розчинами не менше 400 мл з наступним в / в введенням допаміну в зростаючій дозі (від 2 мкг / кг хв до 15 мкг / кг хв). При збереженні критично низького рівня артеріального тиску (САТ <60 мм рт. Ст.) Доцільно додати інфузію норадреналіну гідротартрат, почавши з 10 мкг / хв з поступовим підвищенням до настання ефекту.

Помилки, що спостерігаються ТЕРАПІЇ.

Багато помилок, обумовлені застарілими рекомендаціями, що частково збереглися і в деяких сучасних стандартах надання медичної допомоги на догоспітальному етапі.

Найбільш поширеною помилкою є застосування з метою корекції гіпотензії дихальних аналептиків - кордиамина, камфори і кофеїну. Їх антігіпотензівний ефект виражений незначно, а дія - короткочасно. При цьому допустимо використання кофеїну лише в складі комбінованих медикаментів (цитрамон, кофетамін, аскофен, пірамеін) в якості симптоматичної терапії артеріальної гіпотензії з метою зменшення суб'єктивних симптомів: головного болю, неприємних відчуттів в області серця, артралгії та міалгії.

Помилковим є практично повсюдне використання для корекції гіпотензії кортикостероїдів, зокрема, преднізолону. Це пов'язано з відсутністю вибірковості дії і серйозними побічними ефектами

Стимулятор допаминергических, b і a-адренергічних рецепторів допамін є препаратом вибору для лікування гіпотензії при різних шокових станах (див. Розділ "Шок") і застосування його при інших формах гіпотензії недоцільно. Пропоноване в літературі використання допаміну при лікуванні ортостатичноїгіпотензії має обмеження в зв'язку з короткочасністю дії, яке починається в перші хвилини введення і припиняється через 10-15 хв після його закінчення, розвитком серцебиття, порушень ритму, утруднення дихання, м'язового тремору, головного болю, нудоти і блювоти.

У зв'язку з неселективних і короткочасністю дії, здатність підвищувати потребу міокарда в кисні, викликати тахікардію і гіпертензію в горизонтальному положенні, також з огляду на велику кількість побічних ефектів, симпатоміметики адреналін, ефедрин і дефедрін практично не застосовуються для системної регуляції судинного тонусу. Адреналін (внутрисердечно) є препаратом вибору лише при необхідності посилення збудливості і автоматизму міокарда (наприклад, при зупинці серця) і при анафілактичний шок.

Раніше застосовувані препарати - норадреналін, фетанол, сімпатол - відрізняються короткочасністю дії, здатністю збільшувати потребу міокарда в кисні, викликати тахікардію і гіпертензію в горизонтальному положенні, в зв'язку з чим їх застосування в лікуванні пацієнтів з гіпотензією в даний час також обмежено.

Використання алкалоїдів ріжків (похідних ерготаміну), в лікуванні ортостатичноїгіпотензії є патогенетично обгрунтованим завдяки їх констрікторние дії на судини, перш за все вени. З гемодинамической точки зору це запобігає явища ортостатізм. Однак коефіцієнт абсорбції дигідроерготаміну низький і становить 25-30%, максимальний ефект настає на 3-ю добу прийому препарату, підвищення артеріального тиску незначно, що унеможливлює використання препаратів цієї групи в ургентної терапії.

Показання до госпіталізації.

Госпіталізація обов'язкова при відсутності швидкої відповіді на проведену терапію, в тих випадках, коли причина гіпотензії не з'ясована, а також в тих випадках, коли є загроза життю хворого.