Гіпертензія у вагітних, прееклампсія

1. прееклампсія
2. Клінічна маніфестація і діагностика
3. Легка прееклампсія (легка і середньої тяжкості по вітчизняній класифікації)
4. важка прееклампсія
5. Гостра жирова дистрофія печінки
6. лікування
7. еклампсія
8. хронічна гіпертензія
9. Прееклампсія, поєднана з хронічною гіпертензією

Артеріальний тиск (АТ) при фізіологічній вагітності зазвичай знижується. Внаслідок зменшення периферичної судинної резистентності АТ знижується в другій половині I триместру вагітності і досягає найменшого рівня в середині другого триместру. Протягом III триместру АТ зазвичай підвищується, але він не повинен бути вище, ніж до вагітності.

Класифікація. Гіпертензія може існувати до вагітності (хронічна гіпертензія) або бути викликана вагітністю: гестационная гіпертензія (ГГ), прееклампсія та еклампсія.

Гіпертензивні стани при вагітності

• гестационная гіпертензія (гіпертензія, викликана вагітністю)
• прееклампсія
• важка прееклампсія
• еклампсія
• хронічна гіпертензія
• хронічна гіпертензія, ускладнена прееклампсією
• гостра жирова дистрофія печінки

Ураження печінки є рідкісним при прееклампсії і асоціюється з двома ускладненнями з високим ризиком захворюваності та смертності - гострої жировою дистрофією печінки при вагітності. Ускладнення гіпертензивних розладів при вагітності залишаються однією з провідних причин материнської смертності в країнах, що розвиваються. З огляду на, що патогенетичним лікуванням цих ускладнень є розродження, вони також є провідною причиною передчасних пологів.

Для визначення гіпертензивних розладів при вагітності вітчизняні акушери-гінекологи використовують термін НПГ-гестоз (набряки, протеїнурія і гіпертензія) і виділяють:

1) моносімптомних гестоз: гіпертензію, протеинурию , Водянку;

2) прееклампсию (при поєднанні будь-яких двох з цих трьох симптомів) - легку, середньої тяжкості і тяжку;

3) поєднані гестози (на тлі екстрагенітальної патології - гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань нирок, цукрового діабету і т.д.);

4) еклампсію.

прееклампсія

Прееклампсія - синдром, який характеризується присутністю гіпертензії та протеїнурії після 20 тижнів гестації, що може супроводжуватися численними симптомами поліорганної і полісистемної недостатності: набряками, розладами зору, головним болем, болем в епігастрії тощо.

Патогенез. Хоча провідна причина прееклампсії залишається нез'ясованою, патофізіологічною основою її є генералізований спазм артеріол (вазоспазм) і внутрішньосудинне виснаження, яке розвивається вдруге, внаслідок генералізованої транссудации і набряку, що призводить до гіповолемії, гемоконцентрації і розвитку ішемічних некрозів і крововиливів в життєво важливих органах.

Отже, фундаментальним аспектом розвитку прееклампсії є ураження судин. Вважають, що це відбувається внаслідок пошкодження мембран ендотелію судин імунними комплексами (антиген-антитіло), які осідають на колагенових структурах судинної стінки. Гіпердинамічний стан кровообігу при прееклампсії також в більшій мірі пов'язане з пошкодженням ендотелію судин, ніж з імуногенетичними феноменом.

Існує кілька теорій патогенезу прееклампсії:

1. Імунологічна відповідь. Неадекватний материнський імунну відповідь на алогенних антигени плода призводить до ураження судин циркулюючими імунними комплексами, що утворюються. Ця теорія підтверджується зростанням частоти прееклампсії при обмеженні попередньої експозиції до антигенів (короткий період спільного життя перед заплідненням), а також при збільшенні плодової антигенної експресії (багатоплідна вагітність, міхурове занесення , Велика плацента при діабеті та хромосомних трисоміях).

2. Чутки, токсини. Існують повідомлення про екстракції з крові, амніотичної рідини і плаценти жінок з прееклампсією вазоконстрікторних речовин. При експериментальних дослідженнях ці речовини викликали симптоми прееклампсії у деяких тварин.

3. Ендогенні вазоконстріктори. У пацієнток з прееклампсією були визначені підвищена чутливість до ендогенних вазоконстрикторів: вазопрессину, адреналіну та норадреналіну, а також втрату нормальної резистентності до ангіотензину в II і в III триместрі вагітності.

4. Деструкція ендотелію. Вважають, що первинне ураження ендотелію виникає внаслідок зменшення продукції простацикліну і оксиду азоту (потенційний вазодилататор) і збільшення утворення ендотеліну і тромбоксану А2 (потенційні вазоконстріктори). Тому низькі дози аспірину і гепарину можуть грати роль профілактичних агентів.

5. Первинна диссеминированная внутрішньосудинне зсідання, ДВС-синдром. Мікросудинні освіти і депозіція тромботичних субстанцій призводить до пошкодження судин, особливо ниркових і плацентарних.

6. Згідно з даними останніх досліджень, в основі прееклампсії лежить неповна інвазія трофобласта в материнські спіральні артерії так, що вони втрачають нормальна властивість не реагувати на вазоактивні стимули.

При хронічній недостатності матково-плацентарного кровотоку розвивається ЗВУР плода.

Ускладнення прееклампсії для плода

• Ускладнення, пов'язані з недоношеністю
• Гостра недостатність матково-плацентарного кровотоку:
  - Інфаркт або передчасне відшарування плаценти;
  - інтранатальна гіпоксія ;
  - мертвонародження;
• Хронічна недостатність матково-плацентарного кровотоку:
  - Низька маса тіла для гестаційного віку (асиметрична і симетрична форма);
  - ЗВУР плода, маловоддя.

Материнські ускладнення прееклампсії пов'язані з генералізованим спазмом судин і включають ураження мозку (судоми, крововилив), нирок (олігурія і ниркова недостатність), легень (набряк легенів), печінки (набряк, субкапсулярна гематома), мікроциркуляторного судинного русла (тромбоцитопенія, ДВС, ДВС синдром). Наявність одного з цих симптомів або підвищення артеріального тиску (АТ> 160/110 мм рт. Ст.) Свідчить про тяжкої прееклампсії.

Епідеміологія. Прееклампсія ускладнює 5-8% вагітностей, які закінчуються народженням живих дітей. Прееклампсія може розвинутися в будь-який час після 20 тижнів вагітності, але найбільш часто спостерігається в III триместрі і напередодні пологів. Якщо гіпертензія розвивається у вагітної на початку II в триместру (в 14-20 тижнів), слід виключити наявність хронічної гіпертензії, міхура занесення і Триплоїд плода.

Фактори ризику. Фактори ризику прееклампсії зазвичай поділяють на 2 групи:

1) фактори, пов'язані з маніфестацією прееклампсії;

2) фактори, які мають зв'язок з імуногенетичної природою прееклампсії.

Зростання ризику прееклампсії при новому батьківство, наявності прееклампсії в анамнезі у матері батька дитини (свекрухи) служать на користь алоімуногенетіческой основи патофізіології прееклампсії.

Клінічна маніфестація і діагностика

Гестаційна гіпертензія. Діагностичним критерієм гестаційної гіпертензії або гіпертезія, викликаної вагітністю, є підвищення артеріального тиску (АТ) вище 140/90 мм рт. в. після 20 тижнів гестації у жінки з нормальним артеріальним тиском до вагітності. Критерій 30/15, або зростання систолічного артеріального тиску (САТ) на> 30 мм рт. в. або діастолічного артеріального тиску (ДАТ) на> 15 мм рт. в. по відношенню до рівня АТ до вагітності, не вважається критерієм гестаційної гіпертензії та прееклампсії.

Вимірювання артеріального тиску повинно бути проведено не менше двох разів з інтервалом 4-6 ч в положенні пацієнтки сидячи. Якщо добова протеїнурія (кількість білка в сечі за 24 год) менше 0,3 г, діагноз прееклампсії тимчасово виключають, але пацієнтку дообстежать на причини гіпертензії . Проводять моніторинг можливої ​​пріпрееклампсіі (часте вимірювання артеріального тиску, контроль аналізів крові і сечі, добової протеїнурії, розвитку набряків), а також динамічну оцінку стану плода (НСТ, ультразвукова фетометрія, біофізичний профіль, допплерометрия кровотоку).

Тип гіпертензії

критерії діагностики

гестаційна гіпертензія

Легка прееклампсія

Важка прееклампсія Еклампсія

АТ> 140/90 мм рт. ст. при нормальному АТ до вагітності

АТ> 140/90 мм рт. ст. після 20 тижнів гестації при нормальному АТ до вагітності + протеїнурія> 0,3 г / сут

Нервова система і орган зору: сильний головний біль, скотома

Серцево-судинна система: АТ> 160/110 мм рт. в. при двох вимірах через 6 ч

Дихальна система: набряк легенів або ціаноз

Нирки: гостра ниркова недостатність, підвищення рівня креатиніну, олігурія <500 мл / сут або <30 мл / год, протеїнурія> 5 г / добу

Печінка: біль в епігастрії, в правому верхньому квадранті живота, підвищення активності трансаміназ, АСТ і АЛТ (> ніж в 2 рази)

Система крові: гемолітична анемія, тромбоцитопенія, ДВС-синдром
Плід: ЗВУР
судоми

Легка прееклампсія (легка і середньої тяжкості по вітчизняній класифікації)

Легка прееклампсія - підвищення артеріального тиску після 20 тижнів гестації вище 140/90 мм рт. в. у жінки з нормальним артеріальним тиском до вагітності, що поєднується з протеїнурією> 0,3 г / сут. Артеріальний тиск вимірюється двічі протягом 6-годинного інтервалу. Важливо відзначити, що набряки не є обов'язковими (патогномонічними) критеріям прееклампсії, але при поєднанні з гіпертензією і протеїнурією вони мають діагностичне значення.

протеїнурія в разовій порції сечі від 1 + до 4 + (при двох вимірах) також має прогностичне значення. Але найбільш точним предиктором протеїнурії є співвідношення рівня білка в сечі до рівня креатиніну. Екскреція креатиніну є відносно стабільною, тому збільшення цього співвідношення> 0,3 є патогномонічним.

важка прееклампсія

Критерії тяжкої прееклампсії (див. Табл. 16.3) включають підвищення артеріального тиску вище 160/110 мм рт. в. (При двох вимірах з інтервалом не менше 6 год) в поєднанні з протеїнурією> 5 г / сут або 3 + 4 + в разової порції сечі при двох вимірах. Діагноз важкої прееклампсії також визначають у пацієнток з наявністю симптомів легкої прееклампсії (за параметрами АТ і протеїнурії) при приєднанні симптомів полісистемних і поліорганних розладів: втрата свідомості, порушення зору, обмеження полів зору, біль в епігастрії або правому верхньому квадранті живота, дворазове і більш підвищення активності печінкових ензимів; олігурія (зменшення кількості сечі <500 мл / добу), тромбоцитопенія (<100 000 / мм 3). Ці симптоми пов'язані з генералізованим вазоспазмом, зменшенням перфузії органів і розвитком крововиливів.

Гостра жирова дистрофія печінки

Сьогодні немає відповіді на питання, є гостра жирова дистрофія печінки проявом прееклампсії, або вона є окремим захворюванням, яке має подібні ознаки і симптоми. Більше 50% пацієнток з гострою жирової дистрофії печінки мають супутню гіпертензію і протеїнурію. Частота цього ускладнення становить 1:10 000 вагітностей, але летальність виключно висока. Материнська і перинатальна смертність перевищує 25%. Цікавим є той факт, що у плодів жінок, гостро жирову дистрофію печінки, в більшості випадків виявлено дефіцит гідроксіаціл-КоА-дегідрогенази.

лікування

Легка прееклампсія. Вирішальне значення в лікуванні прееклампсії належить розродження. Тому методом вибору при доношеною вагітності, а також нестабільному стані пацієнтки при недоношеній вагітності або наявності доказів зрілості легенів плода є індукція пологів. У цих випадках можливе вагінальне розродження з амніотомія , Обережною пологостімуляціей простагландинами або окситоцином. Перебіг пологів контролюють гіпертензію і виконують профілактику розвитку судом. Застосовують регіональну анестезію (при відсутності коагулопатії). Кесарів розтин виконують за акушерськими показаннями (відповідно до рекомендацій Асоса).

При недоношеній вагітності і стабільному стані пацієнтку госпіталізують, призначають постільний режим, контроль артеріального тиску, добової протеїнурії. Метою ведення пацієнток з легкої прееклампсією є профілактика розвитку тяжкої прееклампсії і еклампсії. Вітчизняні акушери-гінекологи рекомендують призначати препарати для нормалізації артеріального тиску і матково-плацентарного кровотоку (метилдопа, еуфілін, папаверин, ніфедипін, пропранолол), антиагреганти (дипіридамол, трентал, низькі дози аспірину), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, клексан) під контролем АТ , коагулограми і протеїнурії.

Для прискорення дозрівання легенів плода можливе застосування дексаметазону (12 г протягом 48 годин). Згідно з рекомендаціями Асоса, для контрольованої гіпотензії призначають інфузію магнію сульфату (4 г - початкова доза і потім 2 г / год - підтримуюча доза). Інфузію магнію сульфату рекомендують проводити під час пологів і продовжувати протягом 12-24 год після пологів.

Важка прееклампсія. Метою лікування тяжкої прееклампсії є профілактика еклампсії, контроль материнського АТ, народження живого плоду, але ведення вагітних залежить від гестаційного віку. Лікування тяжкої прееклампсії проводять в палаті інтенсивної терапії з анестезіологом-реаніматологом.

Першим етапом ведення вагітних з важкою прееклампсією є стабілізація життєвих функцій пацієнтки. Виконують введення сульфату магнію для профілактики судом, а також гідралазин (прямий артеріальний вазодилататор) і лабеталола. Згідно з рекомендаціями Асоса, антигіпертензивна терапія показана при збільшенні ДАТ більше 105-100 мм рт. в.

Рекомендації Асоса по лікуванню прееклампсії (при ДАТ> 105-110 мм рт. Ст.)

• гидралазин 5-10 мг в / в кожні 15-20 хв до досягнення ефекту
• Лабеталол 20 мг в / в разова доза, при неефективності 40 мг через 10 хв; потім 80 мг кожні 10 хв до максимальної дози 220 мг

Якщо стан пацієнтки стабілізувався, а гестаційний вік плоду знаходиться в межах 24-32 тижнів, продовжують контроль за станом вагітної, проводять медикаментозну корекцію симптомів прееклампсії, призначають дексаметазон для прискорення дозрівання легенів плода. При відсутності ефекту або при нестійкому ефекті лікування виконують термінове розродження шляхом кесаревого розтину за життєвими показаннями з боку матері.

При терміні вагітності понад 32 тижнів і наявності симптомів тяжкої прееклампсії (порушення функції нирок, набряк легенів, ураження печінки, ДВС-синдром) виконують негайне розродження шляхом кесаревого розтину.

Хоча розродження є патогенетичним лікуванням прееклампсії, пацієнтки з цим ускладненням можуть проявляти симптоми захворювання протягом кількох тижнів після пологів. У деяких випадках погіршення стану пацієнток має місце в ранньому післяпологовому періоді, можливо, у зв'язку зі збільшенням експресії плацентарних антигенів перебіг пологів і розродження. Тому профілактика судом повинна проводитися не менше 24 год після пологів, або до істотного поліпшення стану пацієнтки.

При хронічній гіпертензії призначають антигіпертензивні препарати (лабетолол, ніфедипін ) Протягом декількох тижнів після пологів під контролем АТ.

Профілактика. Жінки з прееклампсією під час вагітності мають 25-33% -й ризик повторення прееклампсії при наступних вагітностях. У пацієнток з прееклампсією, з'єднаної з хронічною гіпертензією, частота рецидивної прееклампсії збільшується до 70%. Для зменшення ризику прееклампсії, ЗВУР і передчасного розродження при наступних вагітностях таким пацієнткам рекомендують прийом низьких доз аспірину (60-75 мг / день) профілактично і протягом подальшої вагітності, починаючи з II триместру.

еклампсія

Еклампсії притаманне приєднання судом до симптомів прееклампсії (якщо судоми не випливають іншою причиною). Еклампсія розвивається у 1% пацієнток з прееклампсією. Хоча пацієнтки з тяжкою прееклампсією мають більший ризик розвитку судом, у 25% хворих з еклампсією судоми виникають на тлі симптомів легкої прееклампсії. Крім того, еклампсія може розвинутися і при відсутності протеїнурії. Ускладненнями еклампсії можуть бути крововилив в мозок, аспіраційна пневмонія, гипоксическая енцефалопатія і тромбоемболія.

Клініка. Судоми при еклампсії є тоніко-клонічними і можуть супроводжуватися або не супроводжуватися аурою. Судоми можуть виникати під час вагітності (в 25% випадків), в перебіг пологів (50% випадків) і в післяпологовому періоді (25% випадків). Більшість випадків післяпологовий еклампсії розвиваються протягом перших 48 годин після пологів, хоча описані випадки еклампсії через кілька тижнів після пологів.

Лікування. Лікувальна стратегія при еклампсії включає лікування і профілактику судом, контроль артеріального тиску і розродження. З метою нормалізації артеріального тиску рекомендують використання гидралазин; для лікування і профілактики судом і гіперрефлексії - сульфат магнію, фенітоїн , Карбамазепін, фенобарбітал.

При еклампсії Введення магнію сульфату почінають при візначенні діагнозу и продолжают течение 12-24 годин после пологів. Метою лікування магнію сульфатом є Досягнення терапевтічної концентрації препарату и профілактика цієї токсичної реакцій Шляхом ретельного моніторингу. При передозуванні магнію для профілактики зупинки серця вводять антидот - 10 мл 10% розчину кальцію хлориду або кальцію глюконат.

Розродження проводиться тільки після стабілізації життєвих функцій пацієнтки і припинення судом. У разі еклампсії кращим методом допомоги плода є стабілізація основних систем організму матері. Кесарів розтин виконують за акушерськими показаннями.

хронічна гіпертензія

Хронічна гіпертензія - це гіпертензія, яка існує до запліднення, в перші 20 тижнів вагітності і зберігається більше 12 тижнів після пологів. Приблизно в 1/3 пацієнток з хронічною гіпертензією під час вагітності розвивається сполучена прееклампсія. У зв'язку з недостатнім судинним розвитком вагітність може також ускладнюватися плацентарної недостатністю, ЗВУР плода, передчасними пологами і передчасним відшаруванням плаценти.

Лікування. Лікування легкої хронічної гіпертензії (САТ = 140-179 мм рт. Ст. І ДАТ = 90-109 мм рт. Ст.) Є спірним питанням, але доведено, що контроль за рівнем артеріального тиску зменшує кількість ускладнень вагітності. Пацієнтки з легкої гіпертензією при величині АТ до вагітності до 140/90 підлягають спостереженню. Пацієнтки зі стійкою гіпертензією, які отримували антигіпертензивні препарати до вагітності, продовжують їх прийом.

Найчастіше застосовують антигіпертензивні препарати лабетолол (бета-адреноблокатор і альфа-адреноблокатор) і ніфедипін (блокатор кальцієвих каналів). Але тривалий прийом бета-блокаторів може призвести до зменшення маси тіла плода. Метилдопа (центральний альфа-адренергічні агоніст) застосовувався у таких пацієнток протягом декількох десятиліть, але його ефективність невисока.

У зв'язку з тим, що пацієнтки з хронічною гіпертензією мають високий ризик кардіологічних ускладнень та прееклампсії, при моніторингу таких вагітних, а також для диференціальної діагностики гіпертензії ниркової етіології обов'язково контролюють ЕКГ, кліренс креатиніну та добову протеїнурію.

Прееклампсія, поєднана з хронічною гіпертензією

У 1/3 пацієнток з хронічною гіпертензією розвивається сполучена прееклампсія. У зв'язку з хронічним ураженням судин в цьому випадку більш часті такі ускладнення, як ЗВУР плода і передчасне відшарування плаценти. Діагностика в деяких випадках може бути утруднена в зв'язку з можливими супутніми хронічними захворюваннями нирок у таких пацієнток.

При підвищенні САД вище 30 мм рт. в. і ДАТ вище 15 мм рт. ст. по відношенню до їхнього рівня до вагітності і підвищення рівня добової протеїнурії діагноз поєднаної прееклампсії вважається безперечним. При відсутності протеїнурії, але збільшенні АТ, підсилюють медикаментозне лікування.

Профілактика. Наводяться дані, що застосування антиоксидантної терапії (1 г / сут вітаміну С і 400 мг / сут вітаміну Е сприяють зменшенню частоти прееклампсії в групах ризику.